余建偉

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院急內(nèi)科，重慶 合川區(qū) 401520)

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者因合并脂代謝紊亂等并發(fā)癥可促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生，增加血液粘滯性，進(jìn)而增加缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)的發(fā)病率［1］。IS患者多伴有不同程度的神經(jīng)功能損害，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并給家庭及社會(huì)的帶來沉重負(fù)擔(dān)。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)貫穿糖尿病發(fā)展過程的始終，一系列研究也表明表明IR可能在腦卒中發(fā)生發(fā)展中具有重要作用［2］。因此，本研究就2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中患者胰島素抵抗水平與神經(jīng)功能損害及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年9月至2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的60例2糖尿病合并急性缺血性腦卒中患者納入觀察組，其中男35例，女25例，年齡為36～79 歲，平均(68.4±7.6)歲，隨機(jī)選取未合并腦卒中的2型糖尿病患者50例設(shè)為對(duì)照組，其中男30例，女20例，年齡為38～76 歲，平均(65.4±8.2)歲。所有入選患者均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為缺血性腦卒中，入院時(shí)發(fā)病≤24h，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 研究方法:入院后均給予控制血壓、抗血小板聚集、降顱壓、腦保護(hù)劑等常規(guī)治療，24h內(nèi)抽取空腹血采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖(FPG)，采用放射免疫分析法檢測(cè)胰島素(FINS)，計(jì)算胰島素敏感指數(shù)［ISI=ln(1/FPG×FINS)］，其中本研究60例 AIS患者 ISI中位數(shù)為－4.52，將 38 例 ISI＞－4.52 患者納入輕型 IR組，22例ISI≤－4.52者納入重型IR組。于治療1月時(shí)根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CNFDS)對(duì)療效作如下判定:CNFDS評(píng)分減少91%～99%為基本痊愈;CNFDS評(píng)分減少46%～90%為顯著進(jìn)步;CNFDS減少18%～45%為進(jìn)步;CNFDS評(píng)分減少＜17%為無(wú)效;CNFDS增加18%以上為惡化。臨床總有效率按照(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)計(jì)算。同時(shí)采用Bathel Index(BI)量表評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)，記錄患者發(fā)生梗死后出血、消化道出血、肺部感染、心律失常、腎功能損害等并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，兩樣本率的比較采用χ2分析，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者ISI的比較:觀察組患者ISI平均為－4.48±0.53，明顯低于對(duì)照的－3.71±0.54，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.522，P＜0.05)。

2.2 急性缺血性腦卒中患者臨床療效情況:本研究重型IR組基本痊愈3例，顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步5例，無(wú)效5例，惡化3例，治療總有效率63.64%;輕型IR組基本痊愈8例，顯著進(jìn)步14例，進(jìn)步11例，無(wú)效3例，惡化2例，治療總有效率為86.84%，重型IR組治療總有效率明顯低于輕型IR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.421，P＜0.05)。

2.3 兩組患者ISI及治療后CNFDS、ADL及并發(fā)癥發(fā)生率的比較:輕型IR組ISI水平明顯低于重型IR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1月后輕型IR組CNFDS 為 7.96±4.53，明顯低于重型 IR 組的 14.69±5.12，輕型 IR 組 ADL 評(píng)分為 82.48±14.71，明顯高于重型 IR 組的 69.36±12.23，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。輕型IR組患者發(fā)生肺部感染3例，腎功能損害1例，梗死后出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，重型IR組發(fā)生肺部感染3例，腎功能損害2例，梗死后出血1例，消化道出血1例、心律失常1例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者ISI及治療后CNFDS、ADL及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 T2DM并發(fā)IS患者IR水平與CNFDS的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析顯示T2DM并發(fā)IS患者IR水平與CNFDS 呈正相關(guān)性(r=0.174，P＜0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中是指局部腦組織區(qū)域由各種原因所致的血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而發(fā)生腦組織缺血、缺氧性壞死而導(dǎo)致的一種神經(jīng)功能缺損綜合癥。隨著我國(guó)老齡人口的增多，腦卒中發(fā)病率、致殘率及死亡率均呈逐年升高的趨勢(shì)，目前已成為我國(guó)僅次于惡性腫瘤的第二位死亡原因，而生存的腦卒中患者留有不同程度的殘疾的比例達(dá)50%以上［5］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。尋找并干預(yù)影響缺血性腦卒中預(yù)后的因素，可對(duì)改善預(yù)后產(chǎn)生積極意義。2型糖尿病是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.5～3 倍［6］，可能與以下因素有關(guān)［7］:①糖尿病患者存在脂肪代謝紊亂，可加速大動(dòng)脈粥樣硬化，并引起血流變學(xué)異常使血液呈高凝狀態(tài);②糖尿病患者腦組織內(nèi)的葡萄糖濃度常明顯增高，缺血缺氧狀態(tài)可減少ATP供血，腦組織能量代謝受損;③胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，指機(jī)體肝、脂肪組織等胰島素效應(yīng)器官對(duì)胰島素生理作用的敏感性下降，最近臨床證據(jù)表明胰島素抵抗也是影響缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Keman等［8］發(fā)現(xiàn)胰島素敏感性降低與腦卒中的發(fā)生有關(guān)，并且應(yīng)用使用胰島素增敏藥物可減少腦卒中的發(fā)生率。本研究也證實(shí)觀察組患者即2型糖尿病合并腦卒中患者 ISI平均為－4.48±0.53，明顯低于對(duì)照組即未合并腦卒中的2型糖尿病患者的－3.71±0.54，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明2型糖尿病合并腦卒中患者胰島素抵抗程度更重。研究也證實(shí)，胰島素抵抗可加重血脂代謝異常及動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并且引起血液流變及抗凝纖溶系統(tǒng)異常改變，因而與缺血性腦卒中發(fā)生有關(guān)。

本研究根據(jù)ISI情況將2型糖尿病合并腦卒中的患者分為輕型IR組和重型IR組，研究發(fā)現(xiàn)前者比后者神經(jīng)功能缺損評(píng)分低，ADL評(píng)分高，并發(fā)癥發(fā)生率低，而重型IR組治療總有效率明顯低于輕型IR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Pearson相關(guān)分析顯示T2DM并發(fā)IS患者IR水平與CNFDS呈正相關(guān)性(r=0.174，P＜0.05)。表明胰島素抵抗可能會(huì)加重神經(jīng)功能損害，影響患者預(yù)后。其原因可能在于:①IR程度越嚴(yán)重的患者者，脂代謝紊亂嚴(yán)重，其血管損害程度重，且PAI－1活性及血液粘滯度大，腦卒中發(fā)生后其血管代償能力低下，并且不利于缺血半暗帶腦組織的供血;②IR越嚴(yán)重的患者，一旦發(fā)生ASI，則越容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，進(jìn)而使腦組織內(nèi)乳酸堆積、自由基形成增加，加重缺血性腦損害，影響預(yù)后。

［1］ 張艷波，李爽，張弘，等.2型糖尿病合并腦卒中多因素分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(8):827～828.

［2］ 楊光，高政.胰島素抵抗與急性腦梗死發(fā)病的相關(guān)性研究［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2010，9(12):877～878.

［3］ 錢榮立.糖尿病臨床指南［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.7～12.

［4］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則科學(xué)會(huì).各類腦學(xué)管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379～380.

［5］ 劉輝，杜衛(wèi)，王利萍，等.急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化診治進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(3):319～321.

［6］ Kissela BM，Khoury J，Kleindorfer D，et al.Epidemiology of ischemic stroke in patients with diabetes:the greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study［J］.Diabetes Care，2005，28(2):355～359.

［7］ 張勇，吳懇，金水晶，等.海南省老年糖尿病合并腦卒中的臨床危險(xiǎn)因素［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(24):3629～3630.

［8］ Kernan WN，Inzucchi SE，Viscoli CM，et al.Pioglitazone improves insulin sensitivity among nondiabetic patients with a recent transient ischemic attack or ischemic stroke［J］.Stroke，2003，34(6):1431～1436.