馮 濤

廣東省陽山縣人民醫(yī)院功能科，廣東陽山 513100

多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實(shí)質(zhì)性臟器、空腔性臟器或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡；空腔性臟器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。腹部臟器損傷早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。腹部臟器損傷是臨床上很常見的突發(fā)性疾病，絕大部內(nèi)臟損傷需早期手術(shù)治療，如不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷，可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。超聲檢查是一種性價(jià)比高、安全、方便的檢查方法，應(yīng)用于腹部臟器損傷的診斷，通過多角度、多體位的超聲掃查，有望對(duì)腹部臟器損傷的患者做出及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)讓臨床醫(yī)生明確診斷和制定治療方案[2]。本研究具體探討了超聲檢查對(duì)于腹部臟器損傷診斷的價(jià)值，并對(duì)漏誤診病例進(jìn)行了總結(jié)與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2009 年1 月～2014 年5 月間，因可疑腹部臟器損傷后到本院就診，經(jīng)過超聲首診后，再行增強(qiáng)CT、最終手術(shù)結(jié)果確診為腹部臟器損傷的46例患者資料，年齡10 ～49 歲，平均（32.3±2.0）歲，其中男37 例，女9 例，交通事故38 例，高處墜落5例，勞動(dòng)意外3 例。

1.2 儀器與方法

可疑腹部臟器損傷的患者到醫(yī)院就診，首診行超聲檢查。采用日立HI VISION Preirus（二郎神）彩色多譜勒超聲診斷儀，經(jīng)凸陣探頭，頻率3.5MHz。由具有15 年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，并充分保護(hù)患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。檢查方法：通過移動(dòng)探頭進(jìn)行多角度、多體位進(jìn)行掃查；超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查后，再行CT 檢查、最終經(jīng)手術(shù)治療。長期以來，在診斷方面對(duì)于創(chuàng)傷患者進(jìn)行增強(qiáng)CT 檢查是國際上比較認(rèn)可的影像學(xué)診斷模式[3]。增強(qiáng)CT在臨床上的應(yīng)用不僅可以清晰地顯示損傷的嚴(yán)重性，還能夠測量出具體損傷范圍[4]。同時(shí)，在臨床工作中，我們也要注意到增強(qiáng)CT 存在誤漏診的不足之處。本研究通過手術(shù)治療結(jié)果作為 “金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，分析首診超聲診斷準(zhǔn)確率及漏誤診率的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

超 聲 診 斷 準(zhǔn) 確38 例（38/46），漏 誤 診8 例（8/46）。CT 診 斷 準(zhǔn) 確39 例（39/44），漏 誤 診5 例（5/44）。兩種檢查所得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)x2檢驗(yàn)，認(rèn)為差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

腹部臟器損傷常見于交通、生產(chǎn)和生活事故，患者常合并多臟器受損，出現(xiàn)腹部臟器血腫 、破裂等危機(jī)癥狀， 甚至危害患者生命安全。國內(nèi)學(xué)者謝崗等[6]報(bào)道，從2003 ～2007 年，由于交通事故而引起上腹部外傷或死亡的人數(shù)達(dá)到63.7%，并且非交通事故創(chuàng)傷或或死亡的人數(shù)達(dá)到37.3%。腹部臟器損傷對(duì)人類的損害是顯而易見的，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度的重視，但由于腹部閉合性損傷患者多無明顯外傷，從而掩蓋了病史和體征，使其診斷不易明確。因此，采用合理準(zhǔn)確的方法對(duì)腹部臟器損傷進(jìn)行早期準(zhǔn)確的診斷，對(duì)降低患者的死亡率、減少并發(fā)癥的發(fā)病率以及患者的盡快康復(fù)是十分必要的。

3.1 對(duì)超聲檢查準(zhǔn)確診斷的分析

超聲檢查對(duì)于腹部臟器損傷的診斷有較高的準(zhǔn)確率[7]，腹部臟器損傷包括實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔性性臟器損傷。從本組結(jié)果可看出 ，超聲對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器，如脾臟、肝臟、腎臟的損傷診斷符合率較高。究其原因，主要是脾臟、肝臟、腎臟在腹腔內(nèi)位置較為固定，距離體表淺，移動(dòng)度較小的實(shí)質(zhì)性臟器，無疑為超聲檢查提供了良好的透聲基礎(chǔ)。脾臟是腹部閉合性外傷的超聲、CT 檢查重點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，脾破裂約占腹部閉合性外傷的26%[8]。同時(shí)，做好懷疑有脾臟損傷患者的超聲隨時(shí)的復(fù)診。

3.2 腹部閉合性損傷的聲像圖特征

肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的患者以破裂處疼痛最為明顯，超聲表現(xiàn)為受損臟器腫大，包膜不完整，實(shí)質(zhì)內(nèi)如有新鮮出血時(shí)回聲增強(qiáng)，出血較久后則表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)低及混合性回聲，邊界不清.形態(tài)不規(guī)則。另外，腹腔內(nèi)可見有液性回聲區(qū)。當(dāng)內(nèi)出血量較少的時(shí)，就會(huì)在盆腔內(nèi)見帶狀液性回聲區(qū)。當(dāng)內(nèi)出血量較多的時(shí)，就會(huì)在肝腎、脾腎間隙見帶狀液性回聲。見圖1。

空腔性臟器的損傷超聲檢查很難確切定位，但可以顯示較豐富的間接征象，如膈下游離氣體，受損臟器所在部位附近出現(xiàn)不規(guī)則的無回聲區(qū)，胃腸蠕動(dòng)減弱或消失等。超過24h 后破裂的腸管周圍有大網(wǎng)膜包裹的包塊存在。而膀胱破裂主要表現(xiàn)為膀胱壁連續(xù)中斷，各層組織回聲模糊，膀胱周圍可見不規(guī)則液性暗區(qū)。偶可見膀胱內(nèi)血凝塊回聲。對(duì)于膀胱充盈尚可的患者，用探頭輕壓膀胱區(qū)，有時(shí)可見膀胱內(nèi)的尿液向腹腔流動(dòng)形成的“涌泉狀”回聲[9]。本文的結(jié)果也證明了這點(diǎn)，出血量較少時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察肝腎間隙、脾腎間隙或患者的盆腔。出血量較多時(shí)，則可在腸間隙出現(xiàn)游離性液性暗區(qū)，甚至隱約可見腸道漂浮于游離性液性暗區(qū)當(dāng)中。

圖1 黃某，男，55 歲，脾臟增大，輪廓顯示不清，包膜不完整。脾臟內(nèi)見明顯不均勻回聲區(qū)。脾下緣見有一范圍：2.8cm×2.3cm 液性回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則。肝腎、脾腎間隙均見有液性回聲區(qū)，肝腎間隙見有深：2.0cm 液性回聲區(qū)。手術(shù)證實(shí)：脾破裂，腹腔大量出血

3.3 對(duì)超聲檢查漏誤診的分析

本組資料中超聲檢查誤診8 例，其中1 例肝破裂損傷小且位于右膈頂部，受肺部氣體干擾，未能顯示肝損傷聲像圖改變，在腹腔內(nèi)探及少量積液，脾臟增大，脾內(nèi)側(cè)面切跡處似包膜不連續(xù)而誤診為脾破裂；1 例腸破裂在上腹部探及大范圍的低回聲誤診為胰腺炎；1 例腸破裂在下腹部至盆腔探及低至等回聲11.0cm×10.7cm×9.3cm 誤診為腹膜后巨大血腫。多臟器損傷漏診7 例，單臟器損傷漏診3 例，其中肝損傷1 例；脾損傷1 例；腎損傷1 例。子宮損傷1 例；胃腸破裂4 例。超聲檢查漏診原因主要有：

（1）局部疼痛使患者體位限制，給超聲全面掃查帶來一定困難。

（2）破裂處位置隱蔽且損傷較輕，破裂口較小，與破裂口周圍正常組織回聲區(qū)別不大，超聲不易顯示。本文收集一名遭遇交通事故足月孕婦，超聲掃查：脾輪廓顯示尚清，脾臟大小正常，脾輪廓連續(xù)性隱約見有中斷。脾臟內(nèi)未見明顯液性或混合性回聲區(qū)。在左結(jié)腸旁溝，肝腎間隙見有大范圍液性暗區(qū)[10]。妊娠的子宮及受增大子宮影響而移位胃腸道顯示不清。肝，胰、雙腎回聲均未見明顯異常。見圖2、3、4。

圖2 脾臟破裂聲像圖。肝腎間隙見帶狀液性回聲區(qū)

圖3 脾臟破裂聲像圖。脾輪廓顯示尚清，輪廓線隱約見有中斷回聲，脾內(nèi)回聲尚均，內(nèi)未見有明顯液性或混合性回聲區(qū)

圖4 術(shù)后4d 后復(fù)查，脾周見有液性回聲區(qū)。圖2、3、4 均是同一患者，胡XX，女，22 歲。手術(shù)證實(shí)：脾破裂，子宮不全破裂，腹腔大量出血

（3）超聲顯像明顯不足之處是受損臟器及其周圍有氣體干擾，讓超聲顯像模糊，本組漏診患者大部分是胃腸道損傷。

（4）超聲醫(yī)生滿足于發(fā)現(xiàn)一個(gè)臟器損傷的診斷而忽略其他臟器檢查。

（5）部分脾臟、胰腺損傷的患者會(huì)出現(xiàn)延遲性脾破裂，常在外傷后數(shù)天或兩周間出現(xiàn)，而在外傷的當(dāng)時(shí)，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)[11]。換言之，患者腹部臟器損傷病程演變有快慢問題，也會(huì)影響超聲對(duì)病灶的發(fā)現(xiàn)。如本文中有一個(gè)脾破裂的患者，第一次超聲檢查時(shí)，脾臟大小正常，輪廓尚清，無明顯連續(xù)線中斷；脾內(nèi)回聲尚均勻，內(nèi)未見明顯液性或混合性回聲區(qū)。脾臟周圍未見明顯液性或混合性回聲區(qū)[12]?；颊?d 后復(fù)診，超聲掃查：脾臟增大，脾臟輪廓欠清，包膜膜有中斷回聲，脾內(nèi)見有混合性回聲區(qū)，其邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則。脾周見液性回聲區(qū)。見圖5。

圖5 王XX，男，51 歲，超聲復(fù)查：脾輪廓部分顯示不清，脾內(nèi)回聲不均，內(nèi)見有一范圍：3.5cm×3.0cm 混合性回聲區(qū)，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則的。脾包膜下見有一形態(tài)不規(guī)則的液性回聲區(qū)，肝腎間隙見有寬：1.2C 帶狀液性回聲區(qū)。手術(shù)證實(shí)：脾破裂，腹腔大量出血

因此，超聲檢查應(yīng)盡量多方位、多角度全面檢查，才能充分顯示微小損傷病變，同時(shí)結(jié)合臨床體征、CT 及實(shí)驗(yàn)室等檢查，進(jìn)行綜合分析判斷，必要時(shí)隨診動(dòng)態(tài)超聲檢查，以避免誤、漏診的發(fā)生。

3.4 超聲報(bào)告書寫中要注意的細(xì)節(jié)問題

超聲醫(yī)生在書寫有關(guān)腹部臟器損傷患者的超聲報(bào)告書時(shí)，一定要注意醫(yī)學(xué)述語的規(guī)范使用和文字修辭的表達(dá)，超聲醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)當(dāng)樹立多做少寫的理念，即是對(duì)有可能損傷的臟器遵循超聲檢查技術(shù)操作規(guī)范多切面，多體位掃查。書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)當(dāng)抓住特征性聲像圖描述，做到位詳略得當(dāng)。不要在超聲報(bào)告中使用醫(yī)學(xué)述語不規(guī)范，甚至醫(yī)生主觀臆斷文字修辭的表達(dá)。超聲報(bào)告書有可能因經(jīng)不起推敲而牽涉醫(yī)療糾紛，涉及到超聲醫(yī)學(xué)的醫(yī)療糾紛例子不少，教訓(xùn)是極為深刻的。同時(shí)，在日常超聲臨床中，超聲的聲像圖清晰度與受傷的程度、檢查的時(shí)間、患者進(jìn)食情況，患者的體型、檢查時(shí)呼吸狀態(tài)有密切相關(guān)。超聲報(bào)告一般要把患者受傷的病因，受傷到超聲室就診的時(shí)間，患者進(jìn)食情況，超聲檢查時(shí)患者呼吸狀態(tài)及體型均寫入報(bào)告里，以供必要時(shí)使用。超聲描述：一般要包括臟器的大小，形態(tài)，包膜是否連續(xù)，包膜下有無異常回聲，臟器內(nèi)是否回聲均勻，有無液性或混合性回聲光團(tuán)，肝腎間隙，脾腎間隙，腹腔內(nèi)有無液性回聲區(qū)。膈下有無游離氣體，胃腸蠕動(dòng)減弱或消失等。超聲提示，多用考慮、擬、建議進(jìn)一步檢查，建議采用追蹤復(fù)查等規(guī)范的醫(yī)學(xué)述語和準(zhǔn)確文字修辭表述。

3.5 加強(qiáng)超聲新技術(shù)的臨床上的應(yīng)用和推廣，不斷提高超聲醫(yī)學(xué)在臨床治療地位

通過對(duì)腹部臟器損傷的超聲和CT 診斷及比較其診斷各種情況的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論超聲檢查還是CT 檢查對(duì)腹部臟器損傷診斷都有不盡人意之處，而二者的有機(jī)結(jié)合診斷則可以使其揚(yáng)長避短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)[13]。超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性高低往往受操作醫(yī)生、儀器性能及受患者當(dāng)時(shí)狀況等多種因素影響，使其診斷腹部臟器的損傷確切部位，范圍等敏感性較低，遜色于腹部增強(qiáng)CT，并且超聲檢查常常低估了腹部臟器的損傷程度。為了讓超聲檢查走出這些困惑，目前超聲醫(yī)師使用了超聲造影技術(shù)，通過造影進(jìn)一步了解臟器的微循環(huán)的血流灌注情況增強(qiáng)損傷病灶與正常組織回聲的對(duì)比，使損傷臟器的確切部位、范圍、邊界顯示更清晰，從而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)損傷部位及損傷程度[14]。另外，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其超聲造影打破常規(guī)超聲局限，對(duì)于腹部實(shí)質(zhì)性臟器創(chuàng)傷的急救的診斷和治療有明顯的優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)介入治療有快速、簡便、實(shí)時(shí)、非侵襲性的優(yōu)點(diǎn)，是目前較前沿的非手術(shù)對(duì)滲血臟器損傷部位進(jìn)行注入止血藥物，從而達(dá)到不用外科手術(shù)實(shí)現(xiàn)止血功效[15-16]。

總之，超聲在對(duì)腹部臟器的損傷患者的臨床檢查、治療和療效觀察中具有很高的應(yīng)用價(jià)值， 是一種方便、快捷、準(zhǔn)確的腹部損傷診斷輔助檢查和治療方法。

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