湯佩玲 何志暉

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510120

子 宮 內(nèi) 膜 息 肉（endometrial polyps，EP）是婦科常見的宮腔內(nèi)良性占位病變，主要臨床癥狀是不規(guī)則子宮出血，也可出現(xiàn)不孕或自然流產(chǎn)等[1]，早期診斷對指導(dǎo)臨床治療很重要。隨著陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）和宮腔鏡（hysteroscopy，HS）在臨床上的廣泛應(yīng)用，EP 的診斷率大大提高。本研究總結(jié)我院自2010 年1 月~2014 年9 月行TVS 及HS 檢查，同時取出宮內(nèi)組織送病理檢查的患者524 例，分析比較TVS 和HS 對EP 的診斷價值，旨在為臨床提供準確的信息，提高EP 的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2014 年9 月在我院因異常子宮出血就診，隨后行TVS 及HS 檢查，同時取出宮內(nèi)組織送病理檢查的患者524 例，發(fā)病年齡21 ～65 歲，平均（41.2±13.7）歲。根據(jù)檢查方法分為陰道B 超診斷組及宮腔鏡診斷組，以病理結(jié)果作為最后診斷的依據(jù)。分別計算兩種檢查方法的敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率和與病理結(jié)果的符合率。

1.2 儀器和方法

采用美國Philips 公司的IU22 超聲儀，陰道探頭頻率5.0 ～7.0MHz；采用日本OLYMPUS UES-40 宮腔鏡電切機。全部病例首先行TVS 檢查，全部病例在B 超檢查后一個月內(nèi)進行HS 檢查。HS 檢查時間多為內(nèi)膜增生期或分泌早期，月經(jīng)周期紊亂者盡量選擇在陰道出血已經(jīng)減少時，絕經(jīng)后患者的檢查時間無特殊規(guī)定。設(shè)定膨?qū)m壓力為100mm Hg，流速為200 ～300mL/min。如果鏡下發(fā)現(xiàn)宮腔占位病變，明確病變的數(shù)量、大小和部位，并摘除。如果HS 下診斷宮腔正常，同時刮匙刮取子宮內(nèi)膜。術(shù)中摘取的宮腔占位病變和刮除的子宮內(nèi)膜全部行組織病理學(xué)檢查。

1.3 診斷標準

1.3.1 TVS （1）子宮增大或正常或稍萎縮，輪廓規(guī)整。（2）宮腔內(nèi)可見不均勻的低回聲或稍高回聲，周邊回聲高，與子宮肌壁分界清楚，多為橢圓形，部分內(nèi)部可見單個或多個大小不等透聲區(qū)。（3）可顯示息肉與子宮內(nèi)膜相連的纖維蒂。（4）子宮內(nèi)膜線弧形偏移。（5）子宮內(nèi)可見少量積液。（6）彩色多普勒超聲顯示部分息肉內(nèi)可見星點狀或條狀彩色血流信號[2]。

1.3.2 HS 鏡下為突出子宮內(nèi)膜表面的有蒂、柔軟的贅生物，單發(fā)或多發(fā)，小者直徑1 ～2mm，大者可充滿宮腔。表面光滑粉紅，與周圍內(nèi)膜顏色一致，可見纖細的微血管網(wǎng)，如有炎癥或壞死，顏色可為暗紅或黃白色[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TVS診斷結(jié)果

TVS 誤診的62 例病理診斷分別為子宮黏膜下肌瘤20 例，子宮內(nèi)膜增生癥29 例（其中非典型增生4 例），子宮內(nèi)膜炎10 例，子宮內(nèi)膜癌3 例。78例漏診，TVS 診斷為單純子宮黏膜下肌瘤9 例，子宮內(nèi)膜增厚17 例，內(nèi)膜回聲不均勻13 例，合并較大子宮肌瘤或腺肌癥20 例，合并宮內(nèi)節(jié)育器10 例，9 例TVS 未檢出病變。以病理診斷為金標準，TVS診斷EP 的敏感性為72.5%（206/284），特異性為74.2%（178/240），假陰性率為27.5%（78/284），假陽性率為25.8%（62/240）。見表1。

2.2 HS診斷結(jié)果

HS 誤診25 例病理診斷分別為子宮黏膜下肌瘤10 例，子宮內(nèi)膜增生癥8 例（其中非典型增生2例），正常分泌期子宮內(nèi)膜5 例，子宮內(nèi)膜癌2 例。36 例漏診，HS 診斷為單純黏膜下肌瘤5 例，子宮內(nèi)膜增厚16 例，子宮內(nèi)膜炎7 例，正常宮腔8 例。以病理診斷為金標準，HS 診斷EP 的敏感性為87.3%（248/284），特異性為89.6%（215/240），假陰性率為12.7%（36/284），假陽性率為10.4%（25/240）。見表2。

表1 TVS診斷EP與病理診斷對照

表2 HS診斷EP與病理診斷對照

2.3 TVS與HS對EP的診斷符合率比較

TVS 與病理診斷的符合率為73.3%（384/524）。HS 與病理診斷的符合率為88.4%（463/524）。見表3。兩種檢查方法診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué) 意 義（x2=38.418，P=0.000 ＜0.01），表 明HS 對EP 診斷符合率高于TVS。

表3 TVS與HS診斷EP的符合率比較（n）

3 討論

3.1 TVS與HS對EP的診斷價值比較

EP 是指局部子宮內(nèi)膜增生形成贅生物突入宮腔，其發(fā)病原因與雌激素過度刺激及炎癥有關(guān)[4]。EP的患病率約為25.0%，其惡變率為0.5%～3%[5]。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。近年來EP 的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，無臨床表現(xiàn)的EP 也越來越多[6]。因臨床癥狀不典型，給正確診斷帶來一定困難。目前對EP 的診斷方法最常用的是超聲檢查。TVS 檢查時探頭頂端置于窟窿部而貼近子宮和卵巢，無需膀胱充盈，干擾因素少，不受體型肥胖、子宮萎縮、腸氣、后位子宮等影響，而且對子宮內(nèi)膜的觀察清晰直觀，對宮腔贅生物的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、蒂部情況能清晰顯示，對EP 的診斷具有較高的準確性和特異性。Yildizhan 等[7]的研究表明，TVS 對EP診斷的敏感性為65.2%，特異性為87.9%。本研究TVS 診斷EP 的敏感性和特異性與Yildizhan 報導(dǎo)大致相符。超聲醫(yī)師只要認真觀察，仔細分析和鑒別，TVS 診斷EP 可具有較高的診斷符合率，在臨床檢查中具有較高的應(yīng)用價值。

TVS 容易發(fā)現(xiàn)典型的EP，但是當超聲圖像表現(xiàn)不典型時容易誤診。HS 為診斷EP 開辟了新的途徑。HS 是目前公認的唯一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理及病理改變的診斷方法[8]，是EP 的準確診斷方法。HS 最大的優(yōu)點是可直視子宮腔，對子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變及占位性病變能準確識別，尤其是微小病灶可觀察其大小、形態(tài)、發(fā)生部位、質(zhì)地、血管分布等情況，還可以多處選擇性定位活檢，為治療提供最準確的依據(jù)，因而對EP 的診斷更具有優(yōu)勢。Garuti 等[9]通過研究1500 例子宮內(nèi)膜病理來評價HS 診斷的準確性，結(jié)果是HS 診斷EP 的準確率最高達95.3%，敏感性95.4%，特異性98.9%，本研究HS 診斷EP 的敏感性和特異性較其低，可能與病變的不典型表現(xiàn)或HS 手術(shù)操作者觀察經(jīng)驗不足等有關(guān)。本研究HS 對EP 的診斷符合率遠高于TVS（P ＜0.01）。HS 診斷EP 明顯優(yōu)于TVS，它是一種集檢查與治療融為一體的綜合診治手段。

3.2 TVS誤診及漏診EP的原因分析

TVS 檢查存在一定的缺陷，檢測的靈敏度并不高，難以鑒別診斷子宮其他占位性病變。本組病例62 例誤診，其中29 例子宮內(nèi)膜增生癥、20 例黏膜下肌瘤、10 例子宮內(nèi)膜炎、3 例內(nèi)膜癌誤診為EP。其中內(nèi)膜增生癥比例最大，占誤診病例的46.8%。原因可能是，因部分內(nèi)膜增生過長者，有局部內(nèi)膜特別增厚時，增厚的內(nèi)膜可突向?qū)m腔酷似息肉，極容易誤診為EP。另部分內(nèi)膜增生患者聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)膜局部出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的高回聲區(qū)域，也容易誤診為EP。

分析誤診為息肉的本組20 例黏膜下肌瘤患者的聲像圖發(fā)現(xiàn)，肌瘤均較小（均＜10mm），且部分肌瘤呈中高回聲，內(nèi)部回聲均勻，故容易與EP 混淆；本組誤診為息肉的10 例子宮內(nèi)膜炎患者的聲像圖表現(xiàn)有的為子宮內(nèi)膜局限性增厚，似EP，有的內(nèi)膜表現(xiàn)為強弱不一回聲，也難與息肉鑒別。本組誤診為息肉的3 例內(nèi)膜癌患者均為內(nèi)膜癌早期，其聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，混雜有高回聲和（或）低回聲光斑，而患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，故容易與EP 混淆。故TVS 誤診原因多是由于病例的病灶回聲與EP 回聲相近和癥狀相似而導(dǎo)致的。

TVS 漏 診78 例，其 中TVS 將9 例EP 合 并 黏膜下肌瘤者誤診為單純性子宮肌瘤。原因主要是超聲醫(yī)生只滿足于一種疾病的診斷，而忽視另一種存在。

本組漏診的78 例EP 中，15 例是在分泌期、2 例是在絕經(jīng)期、12 例是在增生晚期檢查的。其檢查時有一個共同的特點就是子宮內(nèi)膜回聲增高并增厚，與EP 的高回聲差異不明顯而導(dǎo)致漏診。因為月經(jīng)周期的不同時期，子宮內(nèi)膜的聲像圖表現(xiàn)不一。當患者處于月經(jīng)的增生晚期或分泌期，子宮內(nèi)膜回聲增高并增厚時，與EP 的高回聲差異不明顯，不易發(fā)現(xiàn)EP。增生早期子宮內(nèi)膜薄且回聲較暗淡，此時EP 容易辨認，較小息肉的檢出率也高，有文獻報導(dǎo)增生早期TVS 對EP 的檢出率高達87.9%[10]。增生期增厚的無三線征的內(nèi)膜多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲不均勻，這多為多發(fā)性內(nèi)膜小息肉的超聲表現(xiàn)，應(yīng)進一步行HS 檢查以明確診斷[11]。

本組漏診的78 例EP 中，有12 例合并有較大的肌瘤和（或）子宮腺肌癥，考慮由于此時子宮體積增大，內(nèi)膜常受壓變形移位，因此不容易使息肉顯示出來。有8 例息肉較?。ň?mm），與子宮內(nèi)膜無明顯界限，其中5 例合并有宮內(nèi)節(jié)育器，易受宮內(nèi)節(jié)育器回聲影響而致漏診；有4 例位置較隱蔽（EP 處于宮角處），也不容易將息肉檢出；還有16例患者找不到漏診原因，考慮與超聲醫(yī)生的臨床經(jīng)驗不足或觀察不夠仔細有關(guān)。

綜上所述，聲像圖表現(xiàn)不典型是經(jīng)TVS 誤診EP 的重要原因，月經(jīng)周期和合并其他疾病是影響EP 檢出率重要的因素。因此，應(yīng)該盡可能在增生早期進行超聲檢查，有癥狀者或發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚時，應(yīng)建議患者在月經(jīng)干凈后3 ～5d 復(fù)查。

3.3 HS誤診及漏診EP的原因分析

由于HS 是操作者經(jīng)驗依賴性的診斷手段，加之病變的不典型表現(xiàn)，HS 診斷也可能出現(xiàn)誤差，與病理結(jié)果不相符[12]。本組HS 將25 例其他內(nèi)膜改變誤診為EP，分析原因如下：（1）8 例黏膜下肌瘤較小，均小于10mm，形態(tài)上像息肉導(dǎo)致誤診；（2）有4 例子宮內(nèi)膜增生癥患者，增厚的內(nèi)膜呈臺狀或息肉狀隆起，表面光滑，不透明，極容易誤診為EP；（3）3 例分泌期內(nèi)膜在鏡下呈息肉樣形態(tài)，操作者誤以為是EP；（4）2 例內(nèi)膜癌患者均是早期，病灶小，分化高，以息肉樣方式生長，難與EP 鑒別。HS對惡性病變確診有難度，需病理進一步證實。（5）操作者經(jīng)驗不足，技術(shù)欠佳，未能切取病變部位。（6）電切時將EP 切碎，送檢標本形態(tài)不完整，影響病理醫(yī)師的診斷。（7）功能性EP 結(jié)構(gòu)與子宮內(nèi)膜在病理特征上相似，難以鑒別[13]。

本研究中HS 漏診36 例，HS 診斷為子宮內(nèi)膜增厚16 例，手術(shù)時間均在分泌早期或增生晚期，較小的息肉混在增厚的內(nèi)膜皺褶中難以分辨而致漏診。HS 診斷為黏膜下肌瘤的5 例EP，均＞20mm，在鏡下呈球形突出宮腔，觸之質(zhì)地偏硬，鏡下表現(xiàn)與黏膜下肌瘤相似而導(dǎo)致漏診。另8 例HS 診斷為正常宮腔和7 例子宮內(nèi)膜炎患者，HS 未見明顯息肉，刮宮后病理報告為EP。分析原因可能為息肉較小（有7 例均＜5mm）或HS 操作者經(jīng)驗不足，宮腔內(nèi)膜形態(tài)復(fù)雜多變，一時未能作出正確的鑒別和判斷。故對于有臨床癥狀者，雖HS 未見明顯異常，仍需仔細刮宮取組織物送病理檢查，提高診斷的準確率。

3.4 如何提高對EP診斷的準確率

（1）TVS 及HS 均需選擇最佳的檢查時間，最好在子宮內(nèi)膜增生早期，可避免息肉與分泌期肥厚的內(nèi)膜混淆。（2）觀察要全面，超聲醫(yī)生及HS 操作者不要滿足于一種疾病的診斷，而忽視另一種存在，對于擬診肌瘤患者更應(yīng)仔細檢查內(nèi)膜情況。（3）超聲醫(yī)師需掌握EP 的聲像圖特點；當患者懷疑有息肉樣病變或子宮內(nèi)膜回聲不均勻時，應(yīng)在月經(jīng)干凈后3 ～5d 內(nèi)復(fù)查，對有宮內(nèi)節(jié)育器患者，應(yīng)多方位多角度側(cè)動探頭，減少節(jié)育器回聲的影響，盡量使子宮內(nèi)膜顯示清楚。（4）當超聲圖像異?；虿荒艽_定宮內(nèi)病變時，或超聲圖像正常而患者持續(xù)存在癥狀時，HS 檢查是必要的，并應(yīng)同時刮宮，進行組織病理學(xué)檢查，提高診斷的準確率。（5）HS 操作者需提高經(jīng)驗，掌握EP 的鏡下特點。（6）HS 檢查時動作要輕柔不損傷內(nèi)膜，避免出血造成觀察視野模糊。如子宮出血多，可在安全范圍內(nèi)提高灌流速度，沖洗宮腔，提高視野清晰度[14-15]。

綜上所述，TVS 具有無創(chuàng)、實時、便捷、經(jīng)濟、易被患者接受等優(yōu)點，是診斷EP 的首選方法，可作為HS 下息肉摘除術(shù)前篩查和術(shù)后隨防的常規(guī)檢查方法。HS 能夠在直視下評價子宮內(nèi)膜，準確、直觀，是對EP 最為有效的檢查手段。同時結(jié)合病理學(xué)檢查，是確診EP 的金標準。但HS 為有創(chuàng)性檢查，具有費用高、操作復(fù)雜及并發(fā)癥多等特點，在臨床的普及受到一定的限制。故兩者結(jié)合才能取長補短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

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