張景林，高洪輝，劉曉龍，李　亮，燕樹義

經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折

張景林，高洪輝，劉曉龍，李亮，燕樹義

【摘要】目的探討經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘結(jié)合后路椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的可行性及臨床效果。方法回顧性分析東營市河口區(qū)人民醫(yī)院2008年12月~2011年11月采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘椎結(jié)合后路椎弓根短節(jié)段固定治療單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折患者36例，男性24例，女性12例； 年齡26~62歲，平均39.2歲。損傷節(jié)段： T119例，T1213例，L110例，L23例，L31例； 致傷原因： 道路交通傷15例，高處墜落傷15例，重物砸傷6例。神經(jīng)功能情況按Frankel分級： B級2例，C級13例，D級6例，E級15例。通過對術(shù)前、術(shù)后即刻以及終末隨訪時影像學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能的比較分析臨床療效。結(jié)果36例均獲得隨訪，隨訪時間14~60個月，平均21.6個月。術(shù)后1.5年隨訪時按Frankel評價標(biāo)準(zhǔn)均有1~3級不同程度恢復(fù)，腰背痛視覺模擬評分(VAS)較術(shù)前明顯改善。患者均獲得骨性融合，隨訪影像學(xué)檢查示椎管狹窄率、Cobb角、傷椎楔變角、下間隙角、上間隙角、傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率較術(shù)前明顯恢復(fù)，無內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘結(jié)合后路椎弓根短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折能夠較好地重建傷椎高度，有效維持傷椎的三柱穩(wěn)定性，降低了內(nèi)固定失敗發(fā)生率，是一種安全、有效的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折； 植骨； 內(nèi)固定

作者單位： 257200 山東,東營市河口區(qū)人民醫(yī)院(張景林，劉曉龍)； 257300 山東，東營市廣饒縣人民醫(yī)院(高洪輝)； 257091 山東，東營市人民醫(yī)院(李亮，燕樹義)

后路椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)成為一種治療胸腰椎骨折的可靠方法，但單純的跨傷椎短節(jié)段固定往往出現(xiàn)后凸畸形復(fù)發(fā)及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘結(jié)合后路椎弓根短節(jié)段固定術(shù)通過對傷椎椎體植骨填補傷椎椎體內(nèi)的“蛋殼樣”腔隙，一期重建脊柱的三柱穩(wěn)定性，近年來得到越來越多學(xué)者的關(guān)注和研究。東營市河口區(qū)人民醫(yī)院2008年12月~2011年11月采用該術(shù)式治療36例胸腰椎爆裂骨折，現(xiàn)回顧分析治療效果，報道如下。

臨床資料

1　一般資料

本組男性24例，女性12例； 年齡26~62歲，平均39.2歲。損傷節(jié)段： T119例，T1213例，L110例，L23例，L31例。致傷原因： 道路交通傷15例，墜落傷15例，砸傷6例。神經(jīng)功能情況按Frankel分級： B級2例，C級13例，D級6例，E級15例。36例均符合Denis分類中垂直爆裂型(Ⅱ型)，傷椎椎弓根至少一側(cè)相對完整，后凸角度≥15°，骨折椎體前柱高度丟失≥50%，下肢伴或不伴有不完全性癱瘓； 排除病理性骨折、Frankel A級及不能耐受手術(shù)的患者。不包括： Denis分類為壓縮型(Ⅰ型) 、屈曲牽張型(Ⅲ型)和骨折脫位型(Ⅳ型)的骨折。

2　手術(shù)方法

全身麻醉，俯臥位，后正中切口，暴露全椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突起始部，以Weinstein法選擇進(jìn)釘點,在傷椎及其相鄰的上、下椎體椎弓根置入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎后的連接棒及螺釘對傷椎進(jìn)行前方撐開及后凸頂點推頂初步撐開復(fù)位，根據(jù)透視情況了解傷椎高度的恢復(fù)及后凸畸形的矯正，并及時進(jìn)行調(diào)整。如后凸矯形不滿意，可用套筒把持椎弓根螺釘，向上下撬撥及向腹側(cè)推擠，協(xié)助對傷椎完成復(fù)位。完成后透視證實傷椎高度和矢狀曲度基本糾正，證實傷椎椎弓根螺釘?shù)竭_(dá)椎體前1/2。根據(jù)脊髓受壓程度或椎板損傷情況，選擇半椎板或全椎板切除減壓，切除骨質(zhì)，并修剪成顆粒骨以備植骨用。拔出一側(cè)傷椎椎弓根螺釘，經(jīng)該椎弓根釘?shù)缹底刁w內(nèi)骨缺損的部位進(jìn)行多方位植骨填滿并使用3.0mm的克氏針壓實，注意操作過程輕柔，再次固定內(nèi)固定器。常規(guī)進(jìn)行后外側(cè)植骨融合。留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

3　術(shù)后處理

術(shù)后平臥，24~72h拔除引流，術(shù)后第2d開始行關(guān)節(jié)主動、被動屈伸鍛煉，1周后逐步開始腰背肌功能鍛煉，腰圍保護(hù)時間為3個月。

4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件(SPSS公司，美國)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5　評價方法

對術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪時的神經(jīng)功能、疼痛評分及影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較。神經(jīng)功能評價采用Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)評定。腰背部疼痛評分采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)標(biāo)準(zhǔn)評定。影像學(xué)評價包括X線片或CT測量計算椎管狹窄率、Cobb角、傷椎楔變角、下間隙角、上間隙角、傷椎前緣壓縮率及傷椎后緣壓縮率，綜合X線片及CT矢狀位重建片判斷傷椎椎體內(nèi)“蛋殼”樣改變的填充、椎體內(nèi)植骨融合情況，同時觀察椎弓根螺釘系統(tǒng)是否存在彎曲、松動或斷裂現(xiàn)象，并根據(jù)Alanay的內(nèi)固定失敗評估標(biāo)準(zhǔn)(即術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂以及后凸畸形角度增加10°以上之一者即為內(nèi)固定失敗)進(jìn)行評估。在胸腰椎側(cè)位片上采用Cobb法測量傷椎體Cobb角，即傷椎體上、下終板的兩條平行直線的夾角。

結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間14~60個月，平均21.6個月?；颊咝g(shù)后即刻、術(shù)后2年與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)； 術(shù)后即刻與術(shù)后兩年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。影像學(xué)觀測指標(biāo)結(jié)果見表1。

表1　36例手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

腰背部VAS疼痛評分方面術(shù)前為8.23±2.42，術(shù)后即刻為3.16±2.04，術(shù)后2年隨訪為2.34±1.78，術(shù)后即刻、術(shù)后2年與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)； 術(shù)后即刻與術(shù)后2年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。Frankel評價方面末次隨訪時均有1~3級不同程度的恢復(fù)，見表2。末次隨訪時植骨完全融合，未發(fā)生斷釘、斷棒、內(nèi)固定松動。典型病例見圖1。

表2　36例術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況統(tǒng)計

abcd

圖1患者男性，52 歲，高處墜落傷，L2椎體爆裂性骨折。a.術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L2椎體前緣壓縮高度丟失約50%; b.CT示L2椎體水平椎管內(nèi)骨性占位; c.將切除的椎板修剪成骨粒以備椎體植骨用; d.術(shù)后腰椎側(cè)位X線示L2椎體高度恢復(fù)，L2椎體內(nèi)可見椎弓根釘以及植入的骨粒

討論

1　胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)入路的選擇

胸腰椎爆裂性骨折常常累及脊柱三柱，而且破碎椎體的骨折塊突入椎管會壓迫相應(yīng)節(jié)段的脊髓或神經(jīng)。胸腰椎骨折爆裂性骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)傷椎的高度和椎管的容積，解除脊髓及神經(jīng)的壓迫，并促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)； 通過有效的內(nèi)固定重建脊柱的正常序列及生物力學(xué)穩(wěn)定性，使患者早起下地康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括后路椎管減壓椎弓釘復(fù)位固定術(shù)，前路椎管減壓椎體間融合內(nèi)固定術(shù)，前后路聯(lián)合椎管減壓重建術(shù)，前路手術(shù)雖能即刻重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性，達(dá)到良好的減壓效果，但此術(shù)式對技術(shù)操作要求較高，相關(guān)的血管神經(jīng)副損傷以及交感神經(jīng)損傷的風(fēng)險也相對較高，出血往往較多，創(chuàng)傷較大，因此推廣受到限制。后路手術(shù)因其解剖清晰、操作簡單、術(shù)中出血較少等優(yōu)點，目前已成為國內(nèi)外采用較多的手術(shù)方法。后路椎弓根螺釘可提供三維矯正并恢復(fù)脊柱的正常排列，起到堅強的內(nèi)固定穩(wěn)定的作用，可最大限度保留脊柱的運動功能，目前已成為脊柱后路手術(shù)最常用的內(nèi)固定方法之一。本研究中使用后路椎弓根螺釘系統(tǒng)，一方面是通過椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開傷椎的上下椎體，使得傷椎與鄰椎間的前縱韌帶和纖維環(huán)拉緊，進(jìn)而恢復(fù)整個椎體的高度[1]，通過內(nèi)固定技術(shù)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性； 另一方面結(jié)合椎管減壓技術(shù)解除椎管內(nèi)占位，從而解除后凸的骨折塊或破裂的椎間盤對脊髓或馬尾的壓迫。術(shù)后傷椎塌陷及腰后凸畸形基本糾正，椎管減壓徹底，患者的脊髓神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)。結(jié)合傷椎椎弓根植骨可有效維持椎體高度的穩(wěn)定，減少內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究中經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘手術(shù)23例，經(jīng)椎弓根植骨置釘既可以填補傷椎椎體內(nèi)的“蛋殼”樣改變，促進(jìn)椎體的骨性愈合，又可以充分糾正椎體高度并防止其丟失，有利于保持固定部位的生理曲度并避免對正常椎間盤的過度牽張。經(jīng)隨訪脊柱矯正度及傷椎前柱高度無明顯丟失，無一例椎弓根螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

2　傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的可行性及合理性

隨著對脊柱生物力學(xué)及損傷機制特點的深入認(rèn)識，學(xué)者們對胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)恢復(fù)脊柱正常序列、有效的椎體前中柱及脊柱穩(wěn)定性的重建以及徹底的椎管神經(jīng)減壓的目標(biāo)獲得了高度的統(tǒng)一。后路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎骨折的治療中獲得了較好發(fā)展及改進(jìn)，并取得了不錯的早期效果。胡海剛等{3]和印飛等[4]建議大多數(shù)不穩(wěn)定型的爆裂骨折患者行短節(jié)段固定時都需要進(jìn)行前中柱的重建。再堅強的內(nèi)固定也只能起到臨時支撐固定的作用，要想維持脊柱的長久穩(wěn)定，必須建立椎體本身的生物穩(wěn)定[5]。經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨可將塌陷的椎體終板復(fù)位，解決了椎體“蛋殼樣”缺損問題，重建并恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，增加前、中柱的抗壓穩(wěn)定性，降低釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷，有效地減少了固定斷裂、脫出、后凸角增加、椎體高度丟失等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。趙瑞林等[7]認(rèn)為傷椎內(nèi)植骨，增加了骨量，產(chǎn)生容積效應(yīng)，能較好地改善骨折椎體的力學(xué)性能，恢復(fù)其剛度及強度。經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨可以填充骨缺損，使塌陷的終板通過擠壓抬升復(fù)位。隨著傷椎前、中柱生理結(jié)構(gòu)逐漸愈合，增加了承受能力，使傷椎椎體自身的生物力學(xué)穩(wěn)定性得以恢復(fù)，降低了傷椎椎體塌陷等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

3　傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎爆裂性骨折的可行性及合理性

傷椎置釘后通過對傷椎直接施加固定應(yīng)力，提供三點固定，使脊柱較好地獲得縱向復(fù)位，分擔(dān)傳導(dǎo)上下椎體的擠壓力，并增加了脊柱旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，降低了懸掛效應(yīng)。傷椎置釘后分散了應(yīng)力，改善了應(yīng)力分布，降低了單純跨傷椎固定所致的平行四邊形應(yīng)力效應(yīng)，降低了內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。Baaj等[8]研究也發(fā)現(xiàn)短節(jié)段聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘固定證實了傷椎椎弓根螺釘在垂直應(yīng)力傳導(dǎo)上的確切作用。曾至立等[9]也嘗試通過傷椎置釘固定獲得了較好的療效。生物力學(xué)試驗結(jié)果也表明，傷椎置釘螺釘固定較單純跨傷椎固定在軸向載荷、屈曲負(fù)荷、抗扭轉(zhuǎn)載荷能力方面明顯增加，同時傷椎置釘固定后有效地避免了撐開復(fù)位導(dǎo)致的腰椎前凸角度的減小，可有效維持固定部位的生理曲度，避免了遠(yuǎn)期傷椎醫(yī)源性不穩(wěn)導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)再次損傷的可能[10]。

4　傷椎椎弓根植骨置釘術(shù)中注意事項

(1)術(shù)前體位復(fù)位可使傷椎椎體的高度得到不同程度的恢復(fù)，為傷椎螺釘?shù)闹萌胩峁┝烁蟮目臻g，因此我們強調(diào)術(shù)前對傷椎的體位復(fù)位。(2) 術(shù)中椎管減壓后咬除的椎板及棘突骨塊要去凈附著的軟組織，制成碎骨粒，以備植骨時使用，如植骨需求量較多，可選取髂骨作為備用植骨材料。(3) 傷椎置釘時置釘點應(yīng)稍偏上，角度應(yīng)適當(dāng)向下終板傾斜，置入的深度較上、下椎螺釘淺約2個螺紋，使得安裝連接棒時可將傷椎向腹部推頂，協(xié)助復(fù)位，再經(jīng)另一側(cè)椎弓根通道植骨，這樣既避免了植骨過程中傷椎不必要的活動可能發(fā)生的對脊髓及神經(jīng)的壓迫，又有利于對傷椎終板的復(fù)位[11]。(4) 術(shù)中將植骨顆粒沿椎弓根通道推至椎體前中2/3處，使用克氏針邊填塞碎骨粒邊進(jìn)行植骨，傷椎內(nèi)植骨充分，盡量不留空隙，操作過程中動作輕柔，避免發(fā)生因脊髓震蕩造成的醫(yī)源性神經(jīng)損傷。(5) 先擰緊傷椎及尾側(cè)椎體螺釘，然后下壓傷椎螺釘并提拉頭側(cè)螺釘，以實現(xiàn)對傷椎更好的復(fù)位，避免傷椎過撐造成內(nèi)固定松動、斷裂和后突畸形的發(fā)生。

總之，經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，在矯正后凸畸形、增加固定節(jié)段負(fù)重載荷、恢復(fù)及維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定松動、斷裂的發(fā)生率等方面均令人滿意。本文系回顧性研究，手術(shù)開展的時間有限，病例數(shù)量相對較少，其遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察和研究。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

·論著·

Treatment of burst thoracolumbar fractures with pedicle screws fixation and transpedicular intervertebral bone graft in injured vertebrae

ZHANGJing-lin1,GAOHong-hui2,LIUXiao-long1,LILiang3,YANShu-yi3

(1.Hekou People’s Hospital of Dongying,Dongying257200,China; 2.Guangrao People’s Hospital,Guangrao257300; 3.Dongying People’s Hospital,Dongying257091,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the effectiveness of pedicle screws fixation and transpedicular intervertebral bone graft in injured vertebrae for the treatment of thoracolumbar fractures. MethodsThirty six cases of burst thoracolumbar fractures from Dec.2008 to Nov.2011 were analyzed retrospectively. All patients were cured by pedicle screws fixation and transpedicular intervertebral bone graft in injured vertebrae. Among them 24 were male and 12 female and the average age was 39.2 years(26-62 years)． The injured segments were T11in 9 cases,T12in 13 cases，L1in 10 cases,L2in 3cases and L3in 1 case. Fifteen cases were resulted from traffic accidents,15 from falls and 6 from crushing. Based on Frankel classification,2 cases were rated as grade B,13 cases as grade C,6 cases as grade D and 15 cases as grade E. The X-ray film and Frankel classification were conducted to evaluate the function recovery effectiveness. ResultsAll the patients were followed up for 14-60 months(mean,21.6 months). The neural function in 36 cases improved 1-3 grades 1.5 years after operation. There was clear relief of pain after surgery(VAS scores improved obviously). Films showed good bone graft healing and no loosening or breakage of screws and rods. Radiographic index showed significant differences before and after the operation(P<0.01). ConclusionTreatment of burst thoracolumbar fractures with pedicle screws fixation and transpedicular intervertebral bone graft in injured vertebrae has satisfactory effectiveness. It can reconstruct vertebral body height,increase the stability of three columns of the injured vertebrae and prevent loosening. Pedicle screws fixation and transpedicular intervertebral bone graft in injured vertebrae for the treatment of thoracolumbar fractures is worth widely promoting in clinical application．

【Key words】thoracolumbar fractures； bone graft; internal fixation

收稿日期：( 2014-04-20； 修回日期： 2014-07-07)

【中圖分類號】R 683.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

文章編號：1009-4237(2015)01-0039-04