徐勤勤，單偉超，閆宏偉，金大鵬，李舒承綜述，單偉穎審校

(1.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,河北承德 067000；3.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河北承德 067000)

·綜 述·

心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

徐勤勤1，單偉超2，閆宏偉2，金大鵬2，李舒承2綜述，單偉穎3△審校

(1.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,河北承德 067000；3.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河北承德 067000)

心肌梗死；延續(xù)性護(hù)理；干預(yù)性研究

2013年8月，國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》中指出：我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，估計(jì)每年約有350萬(wàn)人死于心血管病，居各種疾病之首，并且預(yù)測(cè)，中國(guó)心血管病死亡率將高于日本和歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。而急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[1]。關(guān)于心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理研究國(guó)外相對(duì)成熟，而國(guó)內(nèi)還處于起步階段，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究是心肌梗死患者的住院治療與護(hù)理，出院后仍會(huì)有不同程度的健康問(wèn)題，出院后護(hù)理已經(jīng)引起了相關(guān)專(zhuān)家和學(xué)者的關(guān)注，成為當(dāng)前臨床亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。為此，本文主要就對(duì)國(guó)內(nèi)、外心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念

20世紀(jì)80年代，美國(guó)老年慢性病患者不斷增多，相應(yīng)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)高速增長(zhǎng)，為此，政府決策者和相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)始對(duì)出院后健康服務(wù)進(jìn)行改革。1989年，美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院Naylor等[2]在老年患者出院計(jì)劃的基礎(chǔ)上首次提出延續(xù)性護(hù)理，將延續(xù)性護(hù)理總結(jié)為適應(yīng)的出院規(guī)劃和家庭后續(xù)方案，通過(guò)提高患者及其照顧者的照護(hù)能力，達(dá)到改善生存質(zhì)量、提高患者滿(mǎn)意度以及降低再住院率的目的。2004年，美國(guó)科羅拉多大學(xué)-丹佛分院醫(yī)學(xué)院對(duì)老年患者護(hù)理干預(yù)研究項(xiàng)目中提出延續(xù)性護(hù)理，代表人物Coleman等[3]認(rèn)為：延續(xù)性護(hù)理旨在設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊咴诓煌攸c(diǎn)，或在同一地點(diǎn)所接受不同層次的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和延續(xù)性。2002年，我國(guó)香港理工大學(xué)黃金月教授將延續(xù)性護(hù)理引入國(guó)內(nèi)，并提出了“4C”模型[4]，即是全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)。而目前我國(guó)相關(guān)疾病延續(xù)性護(hù)理的研究者普遍認(rèn)同美國(guó)老年病協(xié)會(huì)(American Geriatric Society)提出的概念：延續(xù)性護(hù)理是設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲?chǎng)所和機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[5]。目前,相關(guān)機(jī)構(gòu)和學(xué)者還未提出心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理的明確定義，但在不同學(xué)者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的概念基礎(chǔ)之上，并通過(guò)國(guó)內(nèi)外心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展，多數(shù)研究者隨訪時(shí)間在出院轉(zhuǎn)至家庭6個(gè)月以?xún)?nèi)進(jìn)行隨訪研究，并且通過(guò)臨床調(diào)查得知，出院后6個(gè)月以?xún)?nèi)這段時(shí)間是心肌梗死患者康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，并且這段時(shí)間心肌梗死患者急需醫(yī)護(hù)人員給予干預(yù)和指導(dǎo)[6，12-13，20]。因此，結(jié)合大量文獻(xiàn)和臨床調(diào)查，筆者認(rèn)為心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理選擇從出院轉(zhuǎn)至家庭6個(gè)月以?xún)?nèi)這段時(shí)間需要給予更多的關(guān)注。

2 心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施

2.1 需要足夠?qū)I(yè)的執(zhí)行者 延續(xù)性護(hù)理的執(zhí)行者工作貫穿于患者住院期間、醫(yī)院到家庭的過(guò)渡以及患者在家中的康復(fù)階段。1999年，Naylor等[6]提出執(zhí)行者要由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse,APN)擔(dān)任，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士是指研究生學(xué)歷的專(zhuān)科護(hù)士。同時(shí)，Brooten等[7]通過(guò)回顧7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士執(zhí)行的效果，并且提出高級(jí)實(shí)踐護(hù)士必須有深入的臨床知識(shí)和專(zhuān)科執(zhí)業(yè)的標(biāo)志，系統(tǒng)和深入的了解，運(yùn)用人際溝通技巧，并要有足夠的耐心。Parry等[8]又對(duì)執(zhí)行者進(jìn)行隊(duì)伍擴(kuò)充，即由經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)后的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的一個(gè)多學(xué)科健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)(包括經(jīng)過(guò)認(rèn)證的心臟病專(zhuān)家、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、社會(huì)工作者、物理治療師)共同制訂和執(zhí)行的。有報(bào)道認(rèn)為[9]護(hù)理人員在病區(qū)工作量比較大，很難抽出上班時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行隨訪，即使隨訪，往往由于時(shí)間緊迫，并不能達(dá)到詳細(xì)講解的效果，且易造成護(hù)士身心勞累。而在國(guó)外和中國(guó)香港地區(qū)的模式，已設(shè)立延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，謝鳳蘭等[10]嘗試設(shè)立延續(xù)護(hù)理服務(wù)部專(zhuān)職護(hù)理人員，利用專(zhuān)職護(hù)理人員實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)。因此，執(zhí)行者在整個(gè)延續(xù)性服務(wù)中起到重要作用，但目前心肌梗死患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理沒(méi)有明確的執(zhí)行者，所以選擇全面和規(guī)范的執(zhí)行者很值得探索。

2.2 需要嚴(yán)格的隨訪方式 心肌梗死患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理通過(guò)家庭、電話以及網(wǎng)絡(luò)等隨訪方式，在患者出院后有計(jì)劃的與患者進(jìn)行聯(lián)系，多數(shù)是運(yùn)用家庭訪視和電話隨訪方式。Brett等[11]家訪時(shí)間分別為出院后72 h內(nèi)和8 d內(nèi)；電話隨訪是每周7 d患者及家屬隨時(shí)與護(hù)士溝通。Redah等[12]分別對(duì)出院30、60、90 d及6個(gè)月進(jìn)行隨訪。劉平等[13]通過(guò)電話回訪、網(wǎng)絡(luò)交流、預(yù)訂服務(wù)等多種方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)為期6個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)?？傊瑢?shí)施的時(shí)間和次數(shù)需要根據(jù)患者的病情和需要來(lái)做針對(duì)性的制訂，并且隨訪的時(shí)間和次數(shù)要足夠，如果條件允許的話盡可能地延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，不同的實(shí)施方式盡量交叉進(jìn)行。

2.3 需要科學(xué)的隨訪內(nèi)容 隨訪內(nèi)容是延續(xù)性護(hù)理的關(guān)鍵，直接影響到心肌梗死患者的干預(yù)效果。Peter等[14]認(rèn)為隨訪內(nèi)容為首先向患者進(jìn)行病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素等健康教育，再者對(duì)飲食、用藥、睡眠、運(yùn)動(dòng)、排便以及心理方面進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，并且根據(jù)英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)的指導(dǎo)方針進(jìn)行血壓管理，血脂管理根據(jù)脂質(zhì)管理方案。還有研究者為了達(dá)到出院后的效果，突出對(duì)某一點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。如Zahra等[15]針對(duì)心肌梗死患者的生活方式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)者首先創(chuàng)造和吸引患者的合作的動(dòng)機(jī)；再進(jìn)行評(píng)估，鼓勵(lì)家庭成員參與生活方式的改變，提供康復(fù)練習(xí)。隨后調(diào)查患者從醫(yī)院到家庭是否達(dá)到連續(xù)性，最后再次進(jìn)行評(píng)估，確定和控制患者的行為。又如Mok等[16]針對(duì)心肌梗死患者出院后飲食方面進(jìn)行研究，通過(guò)了解患者的飲食習(xí)慣，設(shè)置一個(gè)雙方同意的個(gè)性化的健康飲食目標(biāo)和具體的行動(dòng)計(jì)劃，再由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供書(shū)面的資源，鼓勵(lì)患者自我管理飲食。最后，通過(guò)電話隨訪，加強(qiáng)在家庭提高解決問(wèn)題的技能。Janet等[17]通過(guò)對(duì)心肌梗死患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理17篇文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示減少心肌梗死的病死率和再住院時(shí)間，但是過(guò)渡性照顧服務(wù)干預(yù)內(nèi)容不夠。綜上所述，內(nèi)容沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，建議今后在研究中隨訪內(nèi)容要涉及出院前綜合性護(hù)理評(píng)估、疾病知識(shí)、健康方式指導(dǎo)、健康心理社會(huì)方面的指導(dǎo)的內(nèi)容，要以對(duì)患者健康問(wèn)題的有效評(píng)估和有效解決為中心，以健康服務(wù)的連續(xù)性為原則，從而建立起因人而異的全面系統(tǒng)而科學(xué)的干預(yù)方案。

3 心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施效果

多數(shù)研究者從依從性、生活質(zhì)量及衛(wèi)生服務(wù)利用3個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施效果，以此來(lái)推動(dòng)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的不斷完善。從依從性方面來(lái)說(shuō)，趙岳等[18]編制了健康行為依從性問(wèn)卷，問(wèn)卷包含對(duì)健康宣教內(nèi)容的理解及對(duì)行為中的危險(xiǎn)因素、飲食習(xí)慣、藥物等內(nèi)容，結(jié)果試驗(yàn)組相關(guān)健康行為差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；從生活質(zhì)量方面來(lái)說(shuō)，Cossette 等[19]研究結(jié)果得出能夠顯著提高康復(fù)率干預(yù)組(45%)顯著高于對(duì)照組(24%)的康復(fù)率(P<0.01)。Hanssen等[20]研究顯示干預(yù)組出院6個(gè)月后的36個(gè)項(xiàng)目健康調(diào)查量表均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張海波[21]采用WHO制訂的患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(QOL) 進(jìn)行患者生活質(zhì)量評(píng)分，觀察組(64.5±2.8)分與對(duì)照組(39.4±4.3)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；從經(jīng)濟(jì)指標(biāo)方面來(lái)說(shuō)，對(duì)心肌梗死患者從出院到家庭這一階段進(jìn)行干預(yù)可以減少再住院率[2,11,17,22]、再住院天數(shù)[7,23]。Mary 等[24]進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理時(shí)采用計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)共享儲(chǔ)蓄和支付捆綁等干預(yù)方法相應(yīng)的減少醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及節(jié)省了醫(yī)療成本。Golden等[25]提供財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)和醫(yī)療保健改革立法系統(tǒng)性變化可避免住院相關(guān)的高額成本和降低風(fēng)險(xiǎn)。

4 目前心肌梗死患者開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理所存在的問(wèn)題

4.1 時(shí)間界定問(wèn)題 研究顯示，不同研究者對(duì)延續(xù)期時(shí)間段的選取有所不同，主要涉及兩個(gè)時(shí)間段，即從出院到家庭(社區(qū))或從入院到家庭(社區(qū))。多數(shù)研究者是選取從出院到家庭這一階段來(lái)開(kāi)展研究的，且通常被選擇的患者是出院后仍有再住院風(fēng)險(xiǎn)的老年慢性病患者。同樣心肌梗死患者的延續(xù)期也通常指從出院到家庭這一階段，并由執(zhí)行者來(lái)設(shè)定不同的干預(yù)時(shí)間。Naylor等[22]對(duì)239例65歲以上的心力衰竭患者首先在入院24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估和住院指導(dǎo)，制訂綜合性出院規(guī)劃及出院后為期3個(gè)月的后續(xù)隨訪計(jì)劃。顯然，這樣可為患者從入院到康復(fù)提供一個(gè)促進(jìn)健康的安全網(wǎng)。雖然選取不同的延續(xù)期來(lái)進(jìn)行研究，但要保證對(duì)患者進(jìn)行全程化、無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)，最重要的還是要根據(jù)患者的病情等實(shí)際情況及開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)有的資源來(lái)進(jìn)行操作。筆者認(rèn)為，延續(xù)性護(hù)理的概念強(qiáng)調(diào)在不同場(chǎng)所接受的健康服務(wù)具有連續(xù)性，如心肌梗死患者在社區(qū)因病情突然發(fā)作而需要急送至醫(yī)院、突然發(fā)生骨折的患者被急送至醫(yī)院等過(guò)程均急需醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理服務(wù)，諸如此類(lèi)的時(shí)間段也可以稱(chēng)為延續(xù)期，但目前還未被涉及研究。因此，延續(xù)期的界定應(yīng)考慮疾病種類(lèi)、發(fā)病程度、發(fā)病時(shí)間及患者居住環(huán)境等因素。

4.2 研究方案存在的問(wèn)題 大多數(shù)試驗(yàn)證明延續(xù)性理產(chǎn)生有益的影響，但因各個(gè)研究的樣本量不同、電話隨訪和家庭訪視時(shí)間不同、隨訪內(nèi)容不同、觀察指標(biāo)不同等，因此發(fā)現(xiàn)有的是在多個(gè)領(lǐng)域有效果，但有的只在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)個(gè)別領(lǐng)域有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Allen等[26]指出實(shí)施方式、隨訪頻率、時(shí)間以及內(nèi)容仍是未知的最佳的組合。Rennke等[27]指出在選取病例、干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容、評(píng)價(jià)工具等這些因素都能影響延續(xù)性護(hù)理的成功或者失敗。還有研究顯示[17,25]心肌梗死患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理很少有高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)。因此，開(kāi)展長(zhǎng)期且設(shè)計(jì)規(guī)范的心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理方案還有待進(jìn)一步完善。

4.3 研究結(jié)果存在的問(wèn)題 不同的學(xué)者對(duì)心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理效果的研究結(jié)果也并非一致。Verena等[28]通過(guò)對(duì)7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示生活質(zhì)量和健康狀況在短期內(nèi)效果顯著，但長(zhǎng)期不太明顯，這可能是因?yàn)閯傞_(kāi)始對(duì)疾病的預(yù)后比較關(guān)注，隨訪時(shí)依從性比較高，而一旦隨訪過(guò)后，患者就不再堅(jiān)持。此現(xiàn)象提示，要提高患者的依從性，建立以職責(zé)護(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)將定期監(jiān)督和隨訪相結(jié)合很重要。研究顯示，對(duì)心肌梗死患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理后，57%的結(jié)果顯示，患者血壓、脂質(zhì)、體力活動(dòng)、膳食攝入、醫(yī)療保健利用率及社會(huì)心理狀況等指標(biāo)中，其中至少有一項(xiàng)是有效果的，但是血壓、脂質(zhì)等指標(biāo)可能與實(shí)施延續(xù)性護(hù)理沒(méi)有直接關(guān)系，而是由于疾病治療效果、藥物作用、環(huán)境的作用[26]。此外，多數(shù)研究表明實(shí)施延續(xù)性護(hù)理會(huì)需要相當(dāng)多的資源，如成立多學(xué)科健康團(tuán)隊(duì)，這樣可能會(huì)節(jié)省住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，但是出院后所需要的成本會(huì)相應(yīng)增加[15-16,22]。因此，延續(xù)性護(hù)理的結(jié)果有待從多方位、多角度來(lái)綜合評(píng)定。

5 展 望

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加快，人類(lèi)對(duì)健康需求的不斷提升，護(hù)理人員的服務(wù)領(lǐng)域逐步向家庭、社區(qū)延伸，護(hù)理服務(wù)需要不斷適應(yīng)患者多樣化、多層次的健康需求。因此:(1)有必要在國(guó)內(nèi)針對(duì)心肌梗死患者的實(shí)際情況開(kāi)展延續(xù)期護(hù)理研究；(2)需要加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，全面提升護(hù)理服務(wù)能力和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，護(hù)理人員工作范圍延伸至家庭、社區(qū)；(3)推動(dòng)護(hù)理管理機(jī)制和制度創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障制度及護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)；(4)我國(guó)還需借鑒國(guó)外成熟的研究，促進(jìn)多學(xué)科相關(guān)人員的參與，提高照顧者在延續(xù)性護(hù)理中的角色定位，選擇全面標(biāo)準(zhǔn)的研究干預(yù)方案，選擇有效的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)和測(cè)量工具，在保證有效的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)心肌梗死患者延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展。

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:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.038

河北省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室課題(ZD20140299)。

徐勤勤(1986-)，護(hù)師，在讀碩士，主要從事心臟疾病臨床研究。

△通訊作者，Tel:(0314)2291162;E-mail:chengdeuyn@163.com。

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1671-8348(2015)19-2691-03

2015-01-11

2015-03-26)