盧 宇，鄧世雄

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會

·衛(wèi)生管理·

新醫(yī)改下重慶市實施醫(yī)療責(zé)任保險研究

盧 宇，鄧世雄△

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會

風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心 400016)

歐美發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)70 年代就已初步形成比較健全的醫(yī)療責(zé)任保險市場，目前該險種已發(fā)展成為職業(yè)責(zé)任保險中最主要的險種。且國際上大多數(shù)國家實行的醫(yī)療責(zé)任保險都具有強制性[1]，盡管其具體的保險模式可能不同，但都證明了醫(yī)療責(zé)任保險是最有效的醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移制度。我國的醫(yī)療責(zé)任保險并沒有進(jìn)行過國家層面上的試點，各地的試行均屬于個體探索。部分省市如云南、深圳、北京、上海等地較早出臺了關(guān)于建立醫(yī)療責(zé)任保險制度的規(guī)范性文件[2]，探索在取得部分成效的同時也顯露出了進(jìn)展慢、覆蓋率低等問題。2014年7月9日，國家多部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》，提出到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%；二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)達(dá)到90%以上。

1 材料與方法

1.1 材料 收集重慶市醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)政策文件與總結(jié)報告，了解重慶市醫(yī)療責(zé)任保險投保情況，醫(yī)療糾紛發(fā)生概況以及醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會落實情況。

1.2 方法 查閱重慶市衛(wèi)生行政部門2012～2013年醫(yī)療糾紛和醫(yī)療責(zé)任保險參保統(tǒng)計資料。通過與訪談對象的深入交流，了解重慶市衛(wèi)生行政部門和保險監(jiān)督部門相關(guān)直接負(fù)責(zé)人對醫(yī)療責(zé)任保險實施過程中的想法、問題及建議。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)療責(zé)任保險政策情況 從2010年起，重慶市政府先后出臺《關(guān)于印發(fā)大力發(fā)展責(zé)任保險實施意見的通知》和《重慶市醫(yī)療糾紛處置辦法》，明確將醫(yī)療責(zé)任保險納入醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制。2011年，重慶市衛(wèi)生行政主管部門和重慶保監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于在全市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險的通知》，決定在全市公立醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險。

2.2 重慶市醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀 重慶市擁有豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，全市共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)18 923家，有公立醫(yī)院281所，民營醫(yī)院250家，2013年該市總診療人次為13 860萬人[3]。在擁有如此豐富的醫(yī)療資源的情況下，重慶市各醫(yī)療機構(gòu)所面臨的醫(yī)患糾紛數(shù)量也同樣巨大[4]。重慶市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計資料顯示，全市2012～2013年醫(yī)療糾紛發(fā)生起數(shù)為5 540起，賠償額度高達(dá)2 217.69萬元，2013年比2012年醫(yī)療糾紛發(fā)生起數(shù)增加48起，賠償額度降低了12.2%。

2.3 重慶市醫(yī)療責(zé)任保險現(xiàn)狀 重慶市于2003年開展推廣農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險，2011年成立了重慶市醫(yī)療責(zé)任保險領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立了重慶市醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險工作聯(lián)席會議制度，由轄區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)推選代表單位共同組成聯(lián)席會議成員共28家醫(yī)療機構(gòu)組成[5]。同時，引入了某保險公司成為全市醫(yī)療責(zé)任保險工作的保險經(jīng)紀(jì)人，免費為各醫(yī)療單位服務(wù)，具體負(fù)責(zé)保險合同的擬定、保險理賠工作等。截至2013年底，全市有13家產(chǎn)險公司開展醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)，包括人保財險、天安保險、中華聯(lián)合財險、陽光財險等。業(yè)務(wù)范圍覆蓋全市28個區(qū)縣，3 188個醫(yī)療機構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險，風(fēng)險保障金額達(dá)2.5億元[6]。醫(yī)療責(zé)任保險在化解醫(yī)患糾紛、維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)正常工作秩序方面，發(fā)揮了積極的作用。

2.4 初步建立起調(diào)賠結(jié)合的醫(yī)療糾紛處理機制 目前全市38個區(qū)縣均成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，使醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解和第三方賠付互相補充，初步建立起第三方調(diào)解和第三方賠付相結(jié)合的醫(yī)療糾紛處理機制。以江津區(qū)為例，其與某保險機構(gòu)探索性地創(chuàng)建了以農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險為重點的醫(yī)療責(zé)任保險，其特點為低保額、低保費和協(xié)商處理醫(yī)療糾紛[7]。該區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會有專用的接待場所和專職的調(diào)解員。經(jīng)過10年的探索，江津區(qū)農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險已實現(xiàn)了所有鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的全覆蓋，通過第三方調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險共同化解醫(yī)療糾紛，實現(xiàn)了患者、醫(yī)療機構(gòu)、政府“三滿意”。

3 討 論

3.1 整體投保數(shù)量低，保險政策不全面 在重慶市統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險以來，參保醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)逐年增加，賠償?shù)慕痤~也有所降低，但是全市投保醫(yī)療責(zé)任險的醫(yī)療機構(gòu)仍是少數(shù)。2013年投保醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)僅占全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的16.85%。主要原因在于重慶市推行的仍是以自愿為基礎(chǔ)的醫(yī)療責(zé)任保險，部分醫(yī)療機構(gòu)都處于觀望的狀態(tài)。并且是在二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)療責(zé)任保險，對于基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)并沒有積極的政策導(dǎo)向?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源遠(yuǎn)不及二、三級醫(yī)院，雖其負(fù)責(zé)提供的是常見病、多發(fā)病的診治，然而醫(yī)療糾紛的發(fā)生率并不低。另一方面，重慶市民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量逐漸增加但質(zhì)量良莠不齊，以致醫(yī)患雙方產(chǎn)生糾紛的概率相比其他醫(yī)療機構(gòu)較高。

3.2 市各級各類醫(yī)療機構(gòu)投保情況不平衡 重慶市目前共有二級醫(yī)院115家，三級醫(yī)院22家[3]。據(jù)重慶市衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計，2013年各保險公司共承包77家醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險，占全市該級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的56.20%。但這77家醫(yī)療機構(gòu)主要為二級醫(yī)院，三級醫(yī)院較少。三級醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的綜合型醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全控制得好，與二級醫(yī)院相比三級醫(yī)院有較強的抵抗醫(yī)療風(fēng)險的能力。但由于風(fēng)險仍集中于單位本身，不能夠通過再保險等方式得到進(jìn)一步分散，其承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險也相對較大。大醫(yī)院不愿投保的主要原因在于大醫(yī)院的意識問題，對執(zhí)業(yè)風(fēng)險存在客觀性評估不足。部分認(rèn)為若把保費用于“私了”，一般還有剩余；部分則認(rèn)為其醫(yī)療糾紛發(fā)生率低，只需加強規(guī)范管理即可。其次投保費用高，參保實效甚微等也是其不愿投保的原因之一。

3.3 保險產(chǎn)品設(shè)計不完善，服務(wù)不到位 保費和理賠是一個保險產(chǎn)品最為重要的兩個方面，也是醫(yī)療機構(gòu)投保時最關(guān)心的兩個方面。一旦這兩方面沒有取得醫(yī)療機構(gòu)的信任，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療機構(gòu)失去生存和發(fā)展的可持續(xù)性[8]。由于醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性和特殊性，保險機構(gòu)費率的測算缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在科學(xué)厘定、有效測算不足的情況下，因考慮到自身利益通常會制訂較高費率。要求醫(yī)療機構(gòu)投保費用額度較高，導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療保險的費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故實際賠付金額，形成了“花大價錢買不到小平安”的局面。理賠過程中，醫(yī)療機構(gòu)常遭遇“投保容易、賠付難、賠付少、程序復(fù)雜”的情形，且保險機構(gòu)不能有效地將醫(yī)療糾紛和醫(yī)療爭議事件轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)之外的場所進(jìn)行處置，在維護(hù)正常醫(yī)療秩序方面收效甚微，影響了部分醫(yī)療機構(gòu)的投保積極性。再加之保險機構(gòu)內(nèi)部缺乏通曉醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險學(xué)的復(fù)合型人才，在接手處理醫(yī)療責(zé)任保險的處理過程中，理賠效率得不到提升。

4 建 議

4.1 建立強制責(zé)任保險制度 可以借鑒國外或其他省市的醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)驗，探索建立全市強制醫(yī)療責(zé)任保險。如北京市于2004年規(guī)定全市公立醫(yī)院必須按要求參加醫(yī)療責(zé)任保險，正是因為這一舉措，北京市公立醫(yī)院投保率有明顯增加[9]。通過強制提高投保人數(shù)和擴大參保范圍，并進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)療責(zé)任保險的實現(xiàn)形式和工作流程等。從自愿投保到實施強制給予充足的過渡期，過渡期中，可以考慮完善考核機制，將醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全等相關(guān)考核中,從而提高醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性。

4.2 政府提供政策扶持和財政補貼 醫(yī)療責(zé)任保險不同于一般的商業(yè)保險，是帶有公益性的險種，政府應(yīng)給予政策扶持。政府也應(yīng)在推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險的基礎(chǔ)上對承保該險種的保險機構(gòu)提供一定的政策優(yōu)惠，如給予稅收優(yōu)惠或財政專項補償?shù)却胧_保保險機構(gòu)在此險種的非營利性[10]。對醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險予以保費補貼，提高醫(yī)療機構(gòu)投保積極性，保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。降低保險公司經(jīng)營成本，同時減輕醫(yī)療機構(gòu)保費負(fù)擔(dān)。

4.3 明確政策導(dǎo)向，健全配套政策

4.3.1 擴大投保范圍，探索建立醫(yī)療糾紛風(fēng)險基金 對于基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)，其抵抗醫(yī)療風(fēng)險的能力都較弱，都有投保醫(yī)療責(zé)任保險的必要性，需要投保醫(yī)療責(zé)任保險來轉(zhuǎn)移和分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。因此，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)將基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院明確到投保醫(yī)療責(zé)任保險的范圍中，并將江津區(qū)農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險模式推廣到其他區(qū)縣。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性應(yīng)該由全社會共同承擔(dān)，探索建立全市醫(yī)療；醫(yī)療糾紛風(fēng)險基金主要用于購買醫(yī)療責(zé)任保險，由政府、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)，打消醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對保費的顧慮。

4.3.2 完善第三方調(diào)解機制，促進(jìn)有效銜接 以人民調(diào)解為主體的“三調(diào)解一保險”制度體系并沒有完整建立，少數(shù)區(qū)縣仍沒落實調(diào)解場所和專職調(diào)解人員。需建立一支專業(yè)化的調(diào)解隊伍明確調(diào)解程序，保障醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的工作場所、工作經(jīng)費和人員經(jīng)費，增強調(diào)解機構(gòu)的獨立性、公正性、權(quán)威性。確定調(diào)解委員會和保險機構(gòu)的角色分工，推動醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險有效銜接。

4.4 保險公司完善其產(chǎn)品及服務(wù)

4.4.1 建立浮動保險費率機制 建議根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險狀況建立保費浮動的費率機制。衛(wèi)生行政主管部門提供保費測算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保險機構(gòu)需將醫(yī)療機構(gòu)類別、級別、科室、業(yè)務(wù)量等加以考慮[11]，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量和賠付率確定下年度的保費額度。充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險的積極作用，又兼顧保險機構(gòu)保本微利的目標(biāo)。

4.4.2 提高理賠效率，豐富產(chǎn)品種類 培養(yǎng)和引進(jìn)專業(yè)性人才，調(diào)解時保險公司應(yīng)全程參與到調(diào)解過程中，根據(jù)調(diào)解協(xié)議進(jìn)行理賠，提高醫(yī)療糾紛的解決效率。保險機構(gòu)需增加與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的保險產(chǎn)品供給，例如意外傷害保險、患者就醫(yī)責(zé)任險等；并開發(fā)綜合類保險產(chǎn)品[12]，針對如醫(yī)療機構(gòu)場所、醫(yī)護(hù)人員人身傷害的保險產(chǎn)品，以及醫(yī)護(hù)人員感染埃博拉病毒、SARS、AIDS、甲型H1N1流感等保險產(chǎn)品，用以改善目前醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品單一而無法滿足市場需要的現(xiàn)狀。

4.5 醫(yī)療機構(gòu)加強風(fēng)險意識 鑒于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的高技術(shù)、高風(fēng)險性和未知領(lǐng)域多等特點，醫(yī)療風(fēng)險是客觀存在的，雖然難以避免，但卻可以分擔(dān)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)正視醫(yī)療風(fēng)險的客觀性，提高醫(yī)療風(fēng)險防范意識，積極投保醫(yī)療責(zé)任保險。其次，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的工作規(guī)范，增進(jìn)與患者的溝通，把患者的利益放在第一位，提升服務(wù)質(zhì)量，從根本上預(yù)防和降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]翟宏麗.域外醫(yī)療責(zé)任強制保險的經(jīng)驗與我國的策略[J].法制與經(jīng)濟(jì),2011(9):222，224.

[2]楊勰,黎佳平，肖娟.淺析我國醫(yī)療責(zé)任保險之困境[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(1):41-45.

[3]重慶市衛(wèi)生與計劃生育委員會.2013年重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].重慶：重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013：68-70.

[4]譚亭.重慶市實施強制醫(yī)療責(zé)任保險的立法可行性研究[D].重慶:重慶醫(yī)科大學(xué),2009.

[5]李科,吳小翎.重慶市建立替代性糾紛解決方式的分析與研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(1):96-97.

[6]關(guān)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等“一法四規(guī)”落實情況監(jiān)督檢查工作總結(jié)的報告[R].重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會,2014.

[7]刁孝堂,白波.以農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險推進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展——重慶市江津區(qū)創(chuàng)新鎮(zhèn)村醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險的調(diào)查[J].紅旗文稿,2007(10):28-29.

[8]張澤洪.新醫(yī)療責(zé)任保險的公信力分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(8):42-44.

[9]杜海艷.北京市醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展研究[D].北京:首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué),2008.

[10]吳海波.構(gòu)建政策性醫(yī)療責(zé)任保險的可行性研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,13(2)：101-102.

[11]廖晨歌.論我國強制醫(yī)療責(zé)任保險立法的必要性[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,28(10):771-772.

[12]魏芳梅.我國醫(yī)療責(zé)任保險的激勵機制設(shè)計與分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010(8):28-29.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.041

重慶市科技攻關(guān)計劃項目(cstc2010ggcx001)。

盧宇(1989-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

△通訊作者，Tel:13808320812；E-mail:dengshixiong1963@163.com。

R197.1

B

1671-8348(2015)19-2698-02

2014-12-08

2015-02-15)