周潤梅綜述，趙仕琴審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

失禁性皮炎護(hù)理進(jìn)展

周潤梅綜述，趙仕琴審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

大便失禁/并發(fā)癥； 皮炎/護(hù)理； 綜述

大便失禁是一個常見問題，在醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理院和養(yǎng)老院中特別是急性、病情嚴(yán)重及癱瘓患者發(fā)生率非常高[1]。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，大便失禁多見于中毒、昏迷、顱腦損傷及多器官功能障礙綜合征等急危重癥患者，由于糞便對患者局部皮膚的長期、反復(fù)刺激，使之處于潮濕和分泌物浸漬狀態(tài)，容易引起失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD），再加上患者病情需要大量治療設(shè)備，患者身上常常有很多管路，所以護(hù)理非常棘手[2]。因此，IAD的治療、護(hù)理已成為醫(yī)療和護(hù)理工作中亟待解決的問題，引起了醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本文從IAD的定義、流行病學(xué)、分度、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防及護(hù)理方面將IAD的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 IAD概述

1.1 定義 IAD是因潮濕引起皮膚損傷中的一種[3]，是因?yàn)槠つw與大便接觸，大便中尿素被細(xì)菌分解而產(chǎn)生了氨，產(chǎn)生的氨刺激皮膚而引起相應(yīng)皮炎[4-6]。主要表現(xiàn)為紅斑、皮疹、浸潤、糜爛，甚至皮膚脫皮，伴或不伴感染。IAD主要發(fā)生于會陰、骶尾、臀部、腹股溝、男性陰囊、女性陰唇、大腿內(nèi)面及后面等[7]。

1.2 流行病學(xué) 據(jù)文獻(xiàn)報道，因診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群不同，大便失禁發(fā)生率差異較大，分別為0.4%、20.7%[8]。大便失禁發(fā)生率隨年齡增長有所增加，65歲以上人群IAD發(fā)生率是青年人群的5倍。在不同護(hù)理單位中IAD發(fā)生率不同，如在療養(yǎng)院中IAD發(fā)生率為5.7%～22.8%，而在住院患者中IAD發(fā)生率為20.0%～27.0%。

1.3 分度 根據(jù)國際傷口創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度[9]：0度為皮膚局部無變化；1度為皮膚局部輕度紅斑；2度為皮膚局部出現(xiàn)明顯紅斑或斑塊狀濕性皮炎；3度為皮膚發(fā)生融合性皮炎或凹陷性水腫；4度為皮膚局部出現(xiàn)潰瘍、出血。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]完全治愈：皮膚全部恢復(fù)正常，皮疹徹底消退；顯效：皮膚發(fā)紅明顯消退，皮疹基本消失；無效：皮膚局部癥狀未得到改善；惡化：皮膚局部癥狀由輕度至重度轉(zhuǎn)變。設(shè)定療效觀察時間為10 d。

2 IAD的預(yù)防和護(hù)理

現(xiàn)有證據(jù)表明，對IAD有效的清潔皮膚、應(yīng)用皮膚保護(hù)劑和輔助用品可有效降低其發(fā)生率。

2.1 清潔皮膚 清潔皮膚最傳統(tǒng)的方法是使用肥皂，但肥皂含有堿基和酸式鹽，當(dāng)其溶于水中會使水pH值增加至10～11，使用肥皂會破壞皮膚正常酸性屏障。已有的研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)表明，使用專門設(shè)計的產(chǎn)品清潔會陰處或IAD，比使用傳統(tǒng)肥皂和水的清潔效果更佳。

2.2 保護(hù)皮膚

2.2.1 藥物保護(hù)

2.2.1.1 鞣酸軟膏 邊雪梅等[11]對38例顱腦損傷伴大便失禁患者用溫水柔軟毛巾按壓式清洗肛周后涂抹5%鞣酸軟膏。鞣酸軟膏為油性物質(zhì)，其成分主要是鞣酸、甘油和軟膏基質(zhì)，涂抹在皮膚上能起到隔離作用，減少外界物質(zhì)對皮膚的摩擦，從而達(dá)到局部防護(hù)的目的。鞣酸可沉淀蛋白質(zhì)，具有抗感染、保護(hù)、收斂作用，能吸收皮膚表面的水分，還能保護(hù)黏膜，減少損傷處組織滲出，防止細(xì)菌感染。

2.2.1.2 氧化鋅軟膏 柯澤春等[12]將氧化鋅軟膏涂抹于皮損處，用于治療肛周紅腫、皮疹、潰爛等。氧化鋅軟膏由氧化鋅和凡士林配制而成，氧化鋅具有收斂和抗菌作用，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是大便失禁患者的理想藥物。張佐蓮[13]采用氧化鋅油和貝復(fù)劑（外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子）治療大便失禁導(dǎo)致的肛周嚴(yán)重潰瘍效果顯著。貝復(fù)劑成分是生長因子受體，可加速傷口愈合和再生。

2.2.1.3 諾氟沙星粉 楊淑艷等[10]將諾氟沙星粉用于大、小便失禁和腹瀉患者，其能促進(jìn)IAD愈合。因大、小便失禁部位金黃色葡萄球菌明顯增多，很易發(fā)生感染。諾氟沙星是第3代喹諾酮類藥物，對葡萄球菌具有非常好的殺菌作用，局部外涂還可保持創(chuàng)面干燥。

2.2.1.4 松花粉 楊娟玉[14]研究發(fā)現(xiàn)，松花粉用于大便失禁后的皮膚護(hù)理效果良好。松花粉含有蛋白質(zhì)、氨基酸、礦物質(zhì)、維生素等多種營養(yǎng)成分，外用具有燥濕、收斂、止血、消炎、止癢等功能。

2.2.2 護(hù)膚粉 陳燕河等[15]將施貴寶護(hù)膚粉用于大便失禁導(dǎo)致的肛周皮膚潰爛，效果顯著，注意涂抹面積要大于需要保護(hù)的皮膚面積。施貴寶護(hù)膚粉是由羧甲基纖維素鈉、瓜爾豆膠和黃原膠等3種水膠體配方組成，含有親水性粒子，能同時發(fā)揮自體清創(chuàng)功能，清除細(xì)菌毒素產(chǎn)物和細(xì)胞碎屑，減少大、小便對皮膚的不良刺激，防止皮膚損傷。護(hù)膚粉具有良好吸收能力，局部皮膚涂抹后形成一種柔軟透明保護(hù)膜，保持皮膚干爽，無刺激性，患者感覺舒適，但不能阻隔大、小便對皮膚的浸漬。

2.2.3 皮膚保護(hù)膜

2.2.3.1 3M無痛保護(hù)膜 3M保護(hù)膜在噴灑后能在皮膚表面快速形成一層透明膜，該膜可隔離大、小便，從而避免皮膚受到細(xì)菌感染，由于其不含乙醇，可用于已破損的傷口，對傷口不會產(chǎn)生疼痛刺激。徐明亞[16]根據(jù)3M無痛保護(hù)膜的特點(diǎn)，聯(lián)合貝復(fù)劑的使用保護(hù)大便失禁患者皮膚效果顯著，但對已有皮炎、潰爛的創(chuàng)面效果不佳。而錢靜娟等[17]則在已發(fā)生皮炎的皮膚局部噴灑3M無痛保護(hù)膜，再結(jié)合每天2次局部照射紅光治療儀，每次20 min，同樣取得不錯的效果。因紅光治療儀照射可增加局部組織血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚免疫力，加速新陳代謝，從而使傷口愈合加速。

2.2.3.2 康惠爾皮膚保護(hù)膜 張孝琴等[9]用康惠爾皮膚保護(hù)膜保護(hù)肛周皮膚，與3M保護(hù)膜不同之處在于該膜含乙醇，只適用于皮膚完好者的預(yù)防，對已有破損的皮膚使用該膜會引起疼痛，且效果不佳。

2.2.3.3 茶籽油 農(nóng)小群等[18]在大便失禁患者會陰、肛周皮膚處涂抹茶籽油，其含有脂肪酸、維生素E、鞣酸等，這些均是人體皮膚保養(yǎng)劑，可促進(jìn)毛發(fā)生長，從而提高皮膚抵抗力，在局部涂抹后也能迅速形成一層保護(hù)膜，避免大、小便侵蝕皮膚，減少摩擦，但其也只適用于預(yù)防。

2.2.3.4 賽膚潤 肖瑛等[19]在對大、小便失禁所致的Ⅰ、Ⅱ度肛周潮紅、濕疹的治療中選用了賽膚潤，其含有人體必需脂肪酸、亞油酸和維生素E等，可使皮膚表層形成一層脂質(zhì)保護(hù)層，保護(hù)皮膚，避免大、小便侵蝕。缺點(diǎn)為價格昂貴，同樣也不適用于已損壞的皮膚。

2.2.4 水膠體敷料 現(xiàn)代傷口愈合的濕性理論也應(yīng)用到IAD的治療中，水膠體敷料能防水、防菌，可提供濕性愈合環(huán)境，加速傷口愈合，故有研究將水膠體敷料[20]、多愛膚超薄敷料用于大便失禁肛周皮膚破損療效很好。缺點(diǎn)為不透明，不易觀察局部皮膚狀況，且在會陰部等特殊部位不易固定。

2.3 輔助產(chǎn)品 包括吸收型產(chǎn)品、收集型產(chǎn)品、引流裝置等。

2.3.1 吸收型產(chǎn)品 傳統(tǒng)吸收型產(chǎn)品是一次性棉墊，但其只能減少大、小便污染范圍，一定程度減少對皮膚損害，不能避免皮炎的發(fā)生。故朱美琴等[21]在大便失禁危重患者肛門內(nèi)放置衛(wèi)生棉條，并在肛周噴涂濟(jì)安舒能取得顯著效果。內(nèi)置式衛(wèi)生棉條易于更換，無異物感，吸收性能超強(qiáng)，能防止泄漏，簡單易操作，任何體位均不會滑出，安全，無異味，缺點(diǎn)為排氣不順暢，所以每6～8小時必須更換1次。而濟(jì)安舒能是外用噴霧型的高分子活性劑，采用納米技術(shù)處理，噴灑后能形成通氣保濕的隔離膜，該膜含有廣譜抗菌和抗真菌藥物成分，可均勻分布于皮膚表面，抗菌功能達(dá)8 h以上，可避免再感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3.2 收集型產(chǎn)品 許多研究表明，造口袋在腹瀉次數(shù)較多、大便較稀患者中使用效果明顯優(yōu)于其他方法[22-23]。且在使用造口袋時還可聯(lián)合使用護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、水膠體敷料等，也可使用尿路造口袋連接引流管[24]，應(yīng)用于水樣便患者能很好避免大便刺激肛周皮膚，大大減少了工作量。但由于造口袋底盤較厚，在肛周粘貼時容易留縫隙，留置時間受限，且患者舒適度欠佳。故在使用過程中為使造口袋底盤與肛周皮膚粘貼牢固，粘貼技巧很重要，裁剪方法也非常重要。需按 12：00、3：00、6：00、9：00點(diǎn)鐘的方向剪開底盤內(nèi)緣和外緣，粘貼前需焐熱造口袋底盤，粘貼后同樣需持續(xù)捂住肛周使底盤與肛周皮膚緊貼。

2.3.3 引流裝置 除上述輔助產(chǎn)品外一次性胃管、氣囊尿管、自制大便收集裝置、氣管導(dǎo)管等均被用于大、小便失禁患者預(yù)防IAD的發(fā)生。較新的大便引流裝置是美國Zassi公司生產(chǎn)的控污管袋，優(yōu)點(diǎn)：（1）管腔大且透明，可觀察大便顏色、性狀、量，同時易于引流。（2）硅膠軟管的材質(zhì)，柔軟，邊緣光滑，對皮膚刺激小，留置時間可達(dá)1個月。（3）雙層固定設(shè)計，往內(nèi)層固定囊內(nèi)充水可固定于肛門內(nèi)，壓力小，密閉性好，稀便不會從側(cè)面流出；外面用固定帶固定到大腿皮膚上，翻身、移動時管路不會脫出。（4）帶有灌洗腔，注入灌洗液可調(diào)節(jié)大便性質(zhì)，操作簡單、方便，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和細(xì)菌的排出。

2.4 飲食調(diào)節(jié) 由于長期腹瀉，營養(yǎng)不良往往是大便失禁患者常見癥狀，患者營養(yǎng)供給很重要，同時需幫助患者尋找與疾病有關(guān)的飲食因素[25]，可通過指導(dǎo)患者記錄飲食和排便情況，避免可誘發(fā)腹瀉的食物。同時需增加膳食纖維的攝入，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦腹瀉患者的膳食纖維攝入量為25～30 g/d，同時也需限制飲水[26]。對大便失禁患者在做好肛周護(hù)理的同時還須醫(yī)護(hù)合作才能真正解決患者的難題。臨床治療重點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)病因，給予病因?qū)W治療，癥狀較輕者采用支持療法和藥物治療可緩解癥狀，達(dá)到規(guī)律排便；對支持療法和藥物治療無效者首選生物反饋治療；病情較重、內(nèi)科治療無效者可考慮外科手術(shù)治療[8]。

3 展 望

大、小便失禁引起的皮炎往往與臨床中的壓力性潰瘍相關(guān)，目前有許多治療IAD的方法，但仍有較多的護(hù)士缺乏IAD相關(guān)知識、不能正確區(qū)分IAD和壓瘡、缺乏相應(yīng)的評估工具及缺乏IAD的臨床護(hù)理路徑等，影響了疾病的后續(xù)治療和護(hù)理管理[27]。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)這方面知識的學(xué)習(xí)，了解IAD發(fā)病機(jī)制，選擇評估工具，進(jìn)行合理而系統(tǒng)的護(hù)理，預(yù)防IAD的發(fā)生，減少患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。利用濕性愈合理論、新型敷料、控污管袋等在IAD護(hù)理方面有了很大進(jìn)展，但仍有值得研究的方面如皮膚清洗方式及頻率，感染發(fā)生率，產(chǎn)品危險性、材料、結(jié)構(gòu)、工藝是否能滿足患者生理及心理需要，會不會造成患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面均需業(yè)內(nèi)人士的不斷努力。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.026

A

1009-5519（2015）24-3757-03

2014-07-31）

周潤梅（1984-），女，四川宜賓人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：14366469@qq.com。