周東花，周 明，吳 萍

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201499)

吳銀根教授辨治慢性咳嗽經(jīng)驗淺析

周東花，周 明，吳 萍

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201499)

吳銀根；慢性咳嗽

吳銀根教授系上海市名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)和科研工作近50年，學(xué)驗俱豐，在中醫(yī)辨治慢性呼吸道疾病方面積累了豐富臨床經(jīng)驗，臨床思路獨特，方藥配伍精當(dāng)，用之每獲良效。筆者有幸跟師侍診，得益匪淺，今不揣愚陋，茲將吳老師治療慢性咳嗽的經(jīng)驗介紹如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識

慢性咳嗽是指咳嗽時間連續(xù)超過8周，以咳嗽為主要或唯一癥狀，X線胸片無明顯異常的一類咳嗽[1]。引起咳嗽的病因有很多，常見的有咳嗽變異性哮喘(CAV)、鼻后滴流綜合征(PNDS)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、嗜酸性粒細胞支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)以及變應(yīng)性咳嗽(AC)等。除此以外，如ACEI藥物、心力衰竭、腎功能不全等疾病也是引起咳嗽的原因。咳嗽的病因繁多，涉及面廣，易被誤診誤治；大多數(shù)與感染無關(guān)，常規(guī)的抗菌抗病毒治療常無效。病程長，病情反復(fù)，遷延不愈，給患者的生活、工作和社會活動造成嚴重的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療關(guān)鍵在于查明病因，綜合治療。

2 病機探識

慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)“久嗽”“久咳”“頑固性咳嗽”等范疇，病程長，病情纏綿，病機復(fù)雜[2]?！蹲C治匯補·咳嗽》云：“肺居至高，主持諸氣，體之至清至輕也。外感六淫，內(nèi)因七情，肺金受傷，咳嗽之病從茲作矣。”咳嗽是外感六淫之邪侵襲肺系或內(nèi)邪干肺，肺臟祛邪外達所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。肺主氣、司呼吸，開竅于鼻，上連氣道咽喉，外合皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，主宣發(fā)與肅降，以清肅下降為順，壅塞不通為逆。慢性咳嗽常由感受外邪經(jīng)治療后，遷延不愈，邪氣傷肺，不能鼓邪外出，此時表證已不明顯，即使有表證也多為余邪未清，病程日久，耗氣傷陰，痰瘀膠著，咳嗽纏綿難愈；或臟腑功能失調(diào)，病邪內(nèi)生，侵襲肺臟，肺氣壅痞不能宣暢，氣逆為咳。

病位主要在肺，但與脾胃、肝、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。人是一個有機的整體，臟腑之間功能活動相互依存、相互影響，其他臟腑功能失?？刹胺闻K，肺臟功能失調(diào)，宣肅失司，導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。如脾胃運化異常，內(nèi)生痰飲，循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽；或情志失調(diào)，肝火犯肺，木火刑金，肺氣失宣，上逆為咳；或腎陽不足，津液的輸布失常，凝滯結(jié)聚，痰飲內(nèi)停，上凌于肺，氣逆為咳。誠如陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》中所說：“《內(nèi)經(jīng)》云‘五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！环螢闅庵?，諸氣上逆干肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！边@與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為的多系統(tǒng)疾病的觀點一致。故治病必須探源，考察患者的各個方面，四診合參，審證求因，因人制宜，隨證立法，辨證施治。

3 用藥特色

3.1治咳先治痰 吳師治療慢性咳嗽，首先抓住“痰”這個主證。金元時期醫(yī)家劉完素云：“咳嗽者，治痰為先?！碧导仁遣±懋a(chǎn)物，又是致病因素，痰液阻滯氣道，必須通過咳嗽排出體外；痰液清除，咳嗽自然痊愈，故治咳先治痰，是治療咳嗽的關(guān)鍵。臨床診治時，將痰分為風(fēng)痰、寒痰、熱痰、濕痰、燥痰五種。風(fēng)痰咳嗽：癥見咳嗽反復(fù)發(fā)作，時輕時重，喉中痰鳴，痰中多夾有泡沫，痰白清?。恢我遂铒L(fēng)化痰，常選擇半夏、膽南星、白附子、蟬蛻、木蝴蝶、天麻、鉤藤、防風(fēng)、僵蠶、全蝎等藥物配伍使用。寒痰咳嗽：癥見咳嗽喘急，痰液清稀而多，易咳，無腥臭味，咳甚嘔吐清水，胸背疼痛；治宜溫陽散寒化痰，常用麻黃、桂枝、細辛、附子、干姜、吳茱萸等溫肺散寒之品與半夏、南星、橘皮、白芥子等化痰藥配伍成方。熱痰咳嗽：癥見咳嗽喘促，胸痛，咳黃痰，痰黏難咳，甚者痰中見血，口渴，大便干結(jié)；治宜清熱化痰，常用桑白皮、黃芩、知母、石膏、梔子等清熱解毒藥與全瓜蔞、貝母、竹茹、桔梗、法半夏、膽南星、海浮石、青礞石等清熱化痰藥配伍成方。濕痰咳嗽：癥見咳嗽痰多，口中黏膩，胸脘痞滿，納呆食少，惡心欲吐，神疲倦臥；治宜燥濕化痰，常用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、山藥等健脾化濕藥與半夏、陳皮、膽南星、蘇子、厚樸等化痰藥配伍使用。燥痰咳嗽：癥見咳嗽，痰少如絲，或痰中夾血，痰黏滯不爽，口干，咽燥，皮膚眼鼻干燥；治宜潤燥止咳，常用沙參、麥冬、玉竹、知母、貝母、杏仁、前胡、枇杷葉、款冬花、紫菀等潤肺止咳；屬溫燥者配伍桑葉、菊花、薄荷、淡豆豉清涼解表，屬涼燥者常配伍荊芥、防風(fēng)、蘇葉、生姜等辛溫之品。

3.2治痰先順氣 咳嗽是肺系多種疾患的一個癥狀，為肺宣發(fā)肅降功能失職所致，總屬氣機不通利之故，或氣機阻滯，津停痰生；或氣虛不運，津液不布，痰自內(nèi)生。調(diào)暢氣機，可使壅滯不宣之肺氣宣發(fā)，令上逆之肺氣得以肅降，氣順則痰降。誠如《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而行?！眳菐熢谂R床診治時，注重順氣化痰，氣行則濕化，氣順則痰消，而治痰之方，以調(diào)氣為先。根據(jù)病位、癥狀不同，遣方用藥：凡咳嗽聲音清脆、咳痰爽利，胸悶氣促者，病位在上，常選用瓜蔞、杏仁、桔梗宣肺化痰，降氣止咳；凡咳嗽聲音深重，咳痰不爽，脘腹脹滿，病位在中，常選用枳實、厚樸、蘇葉寬中理氣；凡咳嗽兼見胸脅脹滿，情志不舒，喜嘆息，病位在兩脅，常選用柴胡、郁金、川楝子、延胡索疏肝理氣；凡咳嗽聲音不爽，胸悶脘痞，氣促，少腹脹滿，病位在下，肺與大腸相表里，常選用制大黃、火麻仁、桃仁、葶藶子瀉肺通腑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實，大黃對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、幽門螺桿菌等有抑菌抗炎作用，對流感病毒等有抗病毒的作用，對機體免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用[3]。至于成方，常選用二陳湯作為順氣化痰的基本方，該方具有化痰、理氣、和中的功效，臨床使用時根據(jù)病情化裁使用。

3.3肺絡(luò)宜通補 肺絡(luò)為存在于肺臟的絡(luò)脈，從廣義而言，包括廣泛分布于肺中的小血管、肺泡以及為其供血的小血管、微血管等；從狹義而言，肺絡(luò)是指分布于肺中的血管系統(tǒng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下呼吸道和肺內(nèi)毛細血管的功能相似，深入肺臟，聯(lián)絡(luò)臟腑，運行氣血[4]。慢性咳嗽纏綿不愈，氣血陰陽虧虛，肺臟功能受損，肺氣不足，血行澀滯，循環(huán)不利，氣壅血瘀；痰可致瘀，瘀又可致痰，痰瘀互結(jié)，膠阻肺絡(luò)，故有“久病多瘀”“久病入絡(luò)”之說?！杜R證指南醫(yī)案》云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?；蚓貌鈾C逆亂，氣有一息之不通，則血有一息之不行，氣滯則瘀血易生。”吳師在臨床診治時，注重肺絡(luò)以“通”為用，治痰不忘祛瘀，治瘀兼顧化痰，祛痰化瘀而不忘扶助正氣。在祛瘀通絡(luò)的藥物選擇方面，吳師善用蟲類藥物。蟲類藥物多偏咸偏辛，咸能軟堅，辛能通絡(luò)，具有搜經(jīng)剔絡(luò)，通陽散結(jié)，活血散瘀，息風(fēng)止痙等功效，治療久病頑疾有很好的療效[5]。在蟲類藥物中，吳師喜用蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、地龍、穿山甲、僵蠶等，其中蜈蚣、全蝎最為常用。蜈蚣《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其：“走竄力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)”；全蝎《本草便讀》謂之“走臟腑，行經(jīng)絡(luò)?！眱烧呦囗殲槲?，有祛風(fēng)化痰逐瘀之功，能搜風(fēng)剔絡(luò)，使肺中伏痰瘀滯消散，肺氣得以宣降，祛風(fēng)化痰之力最強。土鱉蟲具有活血散瘀的功效，活血通絡(luò)作用較強，而性近緩和，常與祛瘀通經(jīng)、引血下行的牛膝相須為用?，F(xiàn)代藥理提示土鱉蟲有抗凝血和增強纖溶系統(tǒng)的作用，可改善血液流變學(xué)，增強體內(nèi)主要器官、組織及全身的血液供應(yīng)[6]。地龍性寒善于清熱，又能平氣定喘，適用于肺熱咳喘的患者。久咳氣虛，陰精受損，吳師常配黨參、黃芪、太子參等益氣之品；腎氣不足者，則納入仙靈脾、巴戟天、菟絲子等補腎納氣；伴有肺陰虛損者，納入南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、女貞子等滋陰潤肺，標(biāo)本兼治，通補兼施，以扶正不留邪，祛邪不傷正為原則。

3.4胃氣宜顧護 肺胃之氣都以降為順，肺胃之生理特點均為喜潤惡燥?！秲?nèi)經(jīng)·咳論》云：“此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫，氣逆也”。表明咳嗽與肺、胃兩個臟器的關(guān)系密切。吳師在治療慢性咳嗽時重視顧護胃氣，胃的功能狀態(tài)正常，才能更好吸收藥液，使藥物發(fā)揮最大的療效。慢性咳嗽若伴有吞酸、噯腐、胃納減退等癥，可選用左金丸和煅瓦楞、烏賊骨，或溫膽湯；若伴有呃逆頻頻，可選用旋覆代赭湯；若伴有痞滿脹悶者，則以辛開苦降法，選用枳實導(dǎo)滯丸或半夏瀉心湯；若見飲食減退，納呆，選用雞內(nèi)金、山楂、神曲、谷牙、麥芽等健脾和胃；若見口中黏膩、口苦等脾胃濕熱之象者，選用蒲公英、芙蓉葉、黃連、藿香、砂仁、肉豆蔻等?？傊?，吳師認為慢性咳嗽多屬邪實與正虛并見之癥，邪實以痰、瘀多見，正虛以氣虛、陰虛為主。本病病程長，纏綿難愈，多因正虛邪戀，邪正交爭，治療時應(yīng)治虛不忘實，祛邪當(dāng)顧虛，祛邪扶正同時兼顧，補瀉比例按邪正走勢而定。

4 驗案舉隅

患者，女，37歲。初診日期：2012年8月21日?；颊?012年5月因感冒誘發(fā)咳嗽，至今已有三月余，曾在外院就診，予以口服抗生素、止咳糖漿及中藥治療，癥狀未有緩解?？滔聲r有咳嗽，痰清稀，夜間咳嗽尤甚，咳甚氣喘，自覺左胸部癢，胸骨柄下異物感。平時怕冷，受涼即而咳嗽，有慢性鼻炎史，左鼻部阻塞感，喜歡嘆氣或深吸氣，夜寐不安，胃納差，二便尚調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細澀。血常規(guī)：正常。嗜酸性細胞計數(shù)：正常。胸片：兩肺紋理增粗。肺功能測定：正常。辨證：陽虛感邪，瘀痰阻絡(luò)；治法：溫陽散寒，化瘀通絡(luò)。處方：炙麻黃6 g，細辛6 g，附片15 g，烏梅9 g，五味子9 g，山海螺30 g，蜈蚣3 g，全蝎3 g，紫草30 g，紫地丁30 g，紫菀15 g，胡頹葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子30 g(包)，甘草9 g，連用7劑。二診：2012年8月28日。舌脈：苔薄白,脈細緩。投上方后咳嗽緩解，痰易咳，量少，容易疲乏、氣短，平時血壓偏低，容易低血糖。處方：黨參15 g，黃芪24 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，菟絲子30 g，桂枝15 g，炙麻黃6 g，細辛6 g，附片15 g，麥冬15 g，茯苓30 g，苦參9 g，徐長卿15 g，地膚子30 g，甘草9 g，連用7劑。三診:2012年9月4日。舌脈：苔薄白,脈細緩?；颊邿o明顯咳嗽咳痰不適，左鼻部阻塞感減輕，怕冷以胸前區(qū)明顯，較前有所緩解，胃納一般，二便調(diào)。處方：黨參15 g，黃芪24 g，仙靈脾15 g，菟絲子30 g，炙麻黃6 g，細辛6 g，附片15 g，苦參9 g，徐長卿15 g，地膚子30 g，桂枝15 g，麥冬15 g，熟地24 g，白芥子15 g，甘草9 g，連用7劑。1個月后隨訪，患者咳嗽痊愈。

[按] 本案患者因感冒而誘發(fā)咳嗽，平素怕冷，受涼咳嗽加重，痰清稀，且有鼻炎病史，遷延不愈，演變?yōu)槁钥人?。至今仍寒邪未凈、寒體為本，咳痰已3個月，寒邪必化熱，此謂六淫皆可熱化。胸部癢，胸骨柄下異物感，此為風(fēng)為患，病久必虛，病久入絡(luò)，病機復(fù)雜，體寒證熱，本虛標(biāo)實，風(fēng)邪留絡(luò)，痰瘀相挾。首診時予炙麻黃、細辛、附片、五味子、烏梅溫陽祛寒，化痰平喘。金代劉完素云：“治咳嗽者治痰為先。”選用紫草、紫菀、紫地丁清肺化痰；胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子止咳化痰；山海螺化痰軟堅散結(jié)；全蝎、蜈蚣祛風(fēng)止咳、活血通絡(luò)，搜剔肺絡(luò)痰瘀之邪。吳老師久咳治療分三步，即“止咳、澄源、復(fù)舊?！倍?、三診時，患者咳嗽癥狀明顯緩解，治療以復(fù)舊為主，善后固本，補其所耗，復(fù)其所虧。黨參、黃芪健脾補肺固表，仙靈脾、巴戟天、菟絲子溫補腎陽；加入麥冬以養(yǎng)肺陰以復(fù)元。三診時，加入白芥子溫肺豁痰，散結(jié)通絡(luò)，兼清余邪。《本草分經(jīng)》云：“白芥子，辛溫入肺。通行經(jīng)絡(luò)，發(fā)汗散寒，溫中利氣，豁痰。痰在脅下及皮里膜外者，非此不行。”吳老師對于該患者的慢性咳嗽，重視從“痰、瘀、虛”三方面治療，標(biāo)本兼治，藥證相符，療效顯著。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413

[2] 劉學(xué)芬. 慢性咳嗽的研究進展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(8):1028-1031

[3] 金蘭. 大黃的藥理作用及臨床應(yīng)用進展[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013,11(11)：487-488

[4] 喻曉,方泓,唐斌擎. 吳銀根辨治間質(zhì)性肺疾病經(jīng)驗[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，2011,45(9)：11-12；21

[5] 程方平，梅國強. 《臨證指南醫(yī)案》蟲類用藥特點探析[J]. 光明中醫(yī)，2008,23(8)：1060-1061

[6] 楊紅蓮，劉梅. 土鱉蟲的化學(xué)成分及藥理研究[J]. 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，28(2)：48-50

第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承班培養(yǎng)項目

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.036

R249.8

B

1008-8849(2015)33-3739-03

2015-06-01