劉 源 ，張立平 ，陳麗如 ，聶 瑋 ，姚玉璞 ，劉 晶

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際交流與合作處

張立平教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。20余年來(lái)一直從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、教學(xué)與科研工作，力學(xué)不倦，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。張教授認(rèn)為脾胃運(yùn)化功能與臨床重大疾病的預(yù)防及治療密切相關(guān)。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)就見(jiàn)其診治膽汁反流性胃炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 膽汁反流性胃炎是因胃大部切除胃空腸吻合術(shù)后或非手術(shù)因素（吸煙、膽道疾病、心理因素等）造成幽門解剖結(jié)構(gòu)異常和胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，使堿性十二指腸內(nèi)容物異常過(guò)多地反流入胃，從而造成胃黏膜的慢性炎癥、糜爛甚至潰瘍。發(fā)生于胃幽門切除術(shù)后的膽汁反流性胃炎稱為繼發(fā)性膽汁反流性胃炎，發(fā)生于非手術(shù)胃的膽汁反流性胃炎稱為原發(fā)性膽汁反流性胃炎[1]。目前認(rèn)為原發(fā)性膽汁反流性胃炎的主要發(fā)病機(jī)制為胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)[2]。

1.2 中醫(yī)學(xué) 膽汁反流性胃炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有與之對(duì)應(yīng)的明確病名，一般根據(jù)癥狀將其歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”“吐(吞)酸”“嘔膽（苦）”“膽癉”等范疇之中。本病多因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度、脾胃虛弱等因素引起。其病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》以膽邪逆胃，膽汁上溢所致肝胃不和，氣機(jī)不降立論?，F(xiàn)代醫(yī)家張繼澤[3]認(rèn)為樞機(jī)不利、升降失司、膽胃不和為其主要病機(jī)。劉啟泉[4]認(rèn)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)為其主要病機(jī)。姜樹(shù)民[5]認(rèn)為濕濁蘊(yùn)阻中焦，中焦氣機(jī)失常，濕熱毒邪逆于胃，胃絡(luò)灼傷是本病常見(jiàn)的主要病機(jī)。單兆偉[6]認(rèn)為“邪非在膽，逆亦在胃”，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

張教授指出：胃腸道蠕動(dòng)力減弱，腸道內(nèi)壓力增高，以及幽門口松弛，關(guān)閉無(wú)力是膽汁反流的最主要、最根本發(fā)病機(jī)制。同時(shí)膽汁排泌異常，過(guò)多潴留在十二指腸內(nèi)，也為膽汁反流提供了條件。因此，本病是由于脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱、幽門括約肌松弛、腸道積滯不通，壓力增高。土虛則木乘，且肝失疏泄，膽汁排泌失常，膽汁過(guò)多潴留于十二指腸，終致肝膽之氣橫逆犯胃，膽汁反流胃府，灼傷胃絡(luò)而發(fā)。本病主要責(zé)之于脾胃虛弱、中焦氣機(jī)升降失司。生理上，脾胃屬土而居中焦，主受納、腐熟、運(yùn)化之職，脾氣宜升，胃氣宜降，為氣機(jī)上下升降之樞紐。如若感受外邪，或情志不暢，或飲食失宜，或勞倦久病，或稟賦不足皆可損傷脾胃，以致運(yùn)化無(wú)力，升降失司則氣機(jī)逆亂，膽汁上犯胃府。而脾升胃降的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)有賴于肝氣疏泄功能的調(diào)節(jié)，故肝臟失于條達(dá)疏泄則可見(jiàn)肝脾不和、肝氣犯胃，同時(shí)膽汁排泌失常，終致中焦氣機(jī)升降失司，肝脾不升，膽胃不降，胃氣上逆，膽汁反流而發(fā)。

張教授認(rèn)為，脾為水之中州，主運(yùn)化水濕。若脾虛不運(yùn)，津液停聚或水谷精微不能正常輸布轉(zhuǎn)化，則液從濁化，凝聚成痰，釀成膏脂。痰濕為有形病理產(chǎn)物，可釀生濕熱，阻礙氣機(jī)，日久可使血行不暢，導(dǎo)致瘀血形成。而痰濁、濕熱、氣滯、血瘀這些病理產(chǎn)物亦可以反過(guò)來(lái)成為致病因素，影響臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常。如此反復(fù)，相互影響，終致樞機(jī)不利，膽汁上逆。

綜上所述，脾胃虛弱、中焦氣機(jī)升降失司為本病的發(fā)病基礎(chǔ)；膽邪橫逆犯胃為致病的重要環(huán)節(jié)；痰濁、濕熱、氣滯、血瘀為致病的重要因素。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。病位在肝、膽、脾、胃四臟。

2 治法方藥

張教授在臨床上將本病分為肝胃不和（氣滯）、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛弱（虛寒）、胃陰不足、瘀血阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜等證型。諸因素相兼為患，病證虛實(shí)夾雜，痰瘀互見(jiàn)，寒熱并存。張教授認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，針對(duì)脾胃虛弱、中焦氣機(jī)升降失司，而以健脾益氣，疏肝和胃為其基本治療大法。只有脾氣強(qiáng)健則水谷得以消化吸收，化源充足，氣血旺盛，從而使胃腸、幽門得到滋養(yǎng)，才能發(fā)揮正常生理功能。如《脾胃論》載：“百病皆有脾胃衰而生也?！逼鈴?qiáng)健則水液得以轉(zhuǎn)輸布散，方能防止其在體內(nèi)的不正常停滯，亦防止了痰濕的形成。如《素問(wèn)·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”只有脾氣強(qiáng)健則清氣得以上升，濁陰得以下降，氣機(jī)調(diào)暢，血隨氣行，血行則瘀祛。如宋代楊士瀛說(shuō)：“氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止。”在此基礎(chǔ)上知常達(dá)變，考慮痰濁、濕熱、氣滯、血瘀為致病的重要因素，結(jié)合臨癥加減，隨癥化裁是治療本病的基本思路。

張教授依此大法制定基本方為：太子參10 g，茯苓 10 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù) 10 g，陳皮 10 g，法半夏9 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，枳殼 10 g，白芍 10 g，香附 10g，川芎 6 g，蘇子 10g，蘇梗 10 g，焦山楂 10g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，炙甘草6 g。方中太子參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，茯苓、蒼術(shù)健脾化濕，四者相輔相成，共奏健脾助運(yùn)之功。加陳皮、半夏以增行氣化滯、和胃化痰之效。黃芩善清肺胃膽及大腸之濕熱，尤擅清中上焦?jié)駸?。柴胡主入肝膽，擅條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)柴胡皂苷可增強(qiáng)腸管蠕動(dòng)，具有防止膽汁反流的作用[7]。枳殼辛行苦降，長(zhǎng)于破氣除痞、消積導(dǎo)滯，與柴胡一升一降，有利于氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)。香附、川芎長(zhǎng)于疏肝解郁，行氣活血，具有良好的止痛效果。白芍養(yǎng)血柔肝，疏肝之中兼以養(yǎng)肝。蘇子、蘇梗能行氣以寬中除脹。配伍焦三仙消食健胃，補(bǔ)中有消，能速奏健脾助運(yùn)之功。甘草炙用以增強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功，調(diào)和諸藥。本方固守中焦，變化靈活，需注意行氣類藥物藥量宜少，以免耗傷脾胃之氣，補(bǔ)尤不及。太子參氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)氣效果顯著，大量補(bǔ)氣時(shí)可用至30 g，或可加用炙黃芪以增補(bǔ)益氣。同時(shí)黃芩清膽泄熱之功可治膽氣上逆之口苦。炒谷芽、炒麥芽消食健胃之力較焦三仙緩和，可根據(jù)患者食欲食量情況調(diào)整變化。反酸燒心者加黃連、吳茱萸、梔子、煅瓦楞子。喜溫畏寒者加高良姜、肉桂。濕阻中焦見(jiàn)苔膩者加藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻。嘔惡、噯氣明顯者加旋覆花、代赭石。舌紫暗、伴瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀者加桃仁、紅花、丹參。胃鏡下見(jiàn)新鮮出血者加三七粉、白及粉止血化瘀；見(jiàn)陳舊出血者加黃芪、黨參、仙鶴草益氣活血。HP陽(yáng)性患者加大黃、黃連、丹參、田三七等。

3 結(jié)語(yǔ)

張教授從脾胃運(yùn)化功能方面論治膽汁反流性胃炎，符合本病病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)。治療方法采取重點(diǎn)培補(bǔ)后天之本，調(diào)理中焦氣機(jī)，使上下通調(diào)，升降有序，猶如肅清河道沉積日久之淤泥，使邪無(wú)所附，病無(wú)所攀。同時(shí)標(biāo)本兼顧，不忘對(duì)病理因素痰濁、濕熱、氣滯、血瘀采取針對(duì)性的治療，臨證加減，隨癥化裁。這種審證求因，辨證論治的方法運(yùn)用得當(dāng)，故臨床療效尤為顯著。

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