楊 均，李作孝

（四川省瀘州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 646000）

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是神經(jīng)肌肉接頭疾病中常見(jiàn)的一種，各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，兒童患者合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）臨床上較少見(jiàn)。

1 臨床資料

患者，女，10歲，患者于3個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)視物成雙，向左注視時(shí)明顯，并進(jìn)行性加重。2個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，伴晨輕暮重，被動(dòng)睜眼時(shí)伴有視物成雙。患者遂入本院門(mén)診就診，眼肌疲勞實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（＋），新斯的明試驗(yàn)＋，診斷為MG，予以新斯的明、潑尼松等藥物治療2周后病情較前略有好轉(zhuǎn)，能自主睜眼，視物成雙消失。10d前，晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左眼瞼下垂，被動(dòng)睜眼時(shí)伴有視物成雙，多于下午時(shí)加重，未予以重視，未見(jiàn)緩解，遂入本科住院治療。病程期間患者無(wú)頭疼、發(fā)熱，無(wú)視物模糊、旋轉(zhuǎn)，無(wú)飲水嗆咳嗽、吞咽困難，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)意識(shí)障礙及言語(yǔ)理解困難。入院查體：體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸15次/分，血壓110/72mm Hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型較瘦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱發(fā)育未見(jiàn)畸形，頸部未見(jiàn)靜脈曲張，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，未捫及結(jié)節(jié)，邊界清晰。專(zhuān)科查體：意識(shí)清楚，吐詞清晰，對(duì)答切題，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常，左側(cè)眼瞼下垂，不能自主睜眼，左眼球向右活動(dòng)受限，被動(dòng)睜眼時(shí)伴有視物成雙，右眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大圓形，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋存在，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，無(wú)肌纖顫，懸雍垂居中。軟腭上抬有力，咽反射正常。轉(zhuǎn)頸、聳肩對(duì)稱(chēng)有力。肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，感覺(jué)、共濟(jì)功能正常。雙側(cè)腱反射＋＋，病理征陰性（－），腦膜刺激征－。輔助檢查：頭顱 MRI提示未見(jiàn)明顯異常；胸部增強(qiáng)CT提示前上縱隔胸腺影，考慮胸腺增生可能性較大。新斯的明試驗(yàn)＋；肌電圖3Hz頻率重復(fù)神經(jīng)刺激波幅遞減達(dá)21%。甲狀腺功能檢測(cè)提示：游離T3甲狀腺素（FT3）4.12pg/mL（正常值2.20～4.20pg/mL）、游離 T3甲狀腺素（FT4）12.6ng/L（正常值8.0～17.0ng/L）、促甲狀腺激素0.006mIU/L（正常值0.60～3.60mIU/L）、甲狀腺球蛋白抗體（TGA）288.7IU/L（正常值0～100IU/L）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO－Ab）281.6IU/L（正常值1.00～16.0IU/L）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）19.85IU/mL（正常值0.11～30.00IU/mL）。B超示雙側(cè)甲狀腺中度腫大，回聲不均勻。核素掃描示攝碘正常。經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，確診為重癥肌無(wú)力、橋本甲狀腺炎。

2 討 論

MG是神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上，針對(duì)自身抗原乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌易疲勞，晨輕暮重，活動(dòng)后癥狀加重，休息和應(yīng)用膽堿脂酶抑制劑治療后癥狀減輕。兒童MG在臨床上相對(duì)較成人少見(jiàn)，具有起病年齡小，大多以1～5歲為主，患病率較成人高，性別差異不明顯等臨床特點(diǎn)。兒童型MG約占我國(guó)MG患者的20%左右，常以眼肌麻痹為首發(fā)表現(xiàn)，Ossermen改良分型以Ⅰ型即眼肌型（Ocular MG，OMG）為主，雙眼瞼下垂可交替出現(xiàn)，約1/4病例可以自然緩解，部分可進(jìn)展為全身型。激素和膽堿脂酶抑制劑是治療MG的基石。有研究表明潑尼松治療能降低OMG向全身型 MG的轉(zhuǎn)變并且延遲其發(fā)生的作用［1］。Bhanushali等［2］比較糖皮質(zhì)激素和吡斯的明對(duì)眼肌型 MG患者的療效，發(fā)現(xiàn)前者有效率高于后者。部分MG合并胸腺瘤患者可以手術(shù)治療。Gold等［3］認(rèn)為，早期胸腺切除術(shù)適用于胸腺瘤患者及年齡小于50歲、有全身型表現(xiàn)的非胸腺瘤型 MG患者。Tracy等［4］觀(guān)察13例行胸腺切除術(shù)的 MG患兒，手術(shù)有效率為62%，完全緩解率為31%，提示胸腺切除術(shù)對(duì)MG患兒也適用。兒童單純型眼肌無(wú)力雖部分經(jīng)內(nèi)科治療可以緩解，但多數(shù)患者在3年內(nèi)可進(jìn)展為全身型，而這些單純眼肌型MG患者手術(shù)療效較好，并發(fā)癥和危險(xiǎn)性較小，且可阻止進(jìn)展為全身型［5］。

HT是兒童常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，相對(duì)成人較少見(jiàn)，該病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期臨床表現(xiàn)不典型，可沒(méi)有癥狀，晚期可有甲減表現(xiàn)。甲狀腺常中度彌漫性腫大，特別是峽部錐體葉腫大，一般無(wú)壓痛。甲功測(cè)定血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低，即使有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的患者，T3、T4水平也常呈正常水平。甲狀腺核素掃描與攝碘率測(cè)定表現(xiàn)為甲狀腺增大，甲狀腺碘分布不均勻與稀疏，或呈“冷”結(jié)節(jié)改變，攝碘率早期可以正常，甚至升高。血清甲狀腺自身抗體（TPOAb、TGAb）強(qiáng)陽(yáng)性，滴度升高明顯。凡質(zhì)地堅(jiān)硬的甲狀腺腫大，伴有血清TPOAb和TGAb的顯著增高，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查符合TH改變，診斷即可成立。HT主要以?xún)?nèi)科對(duì)癥處理為主：若甲狀腺功能正常，無(wú)臨床癥狀，隨診觀(guān)察；亞臨床甲狀腺功能減低者，若TSH＜10mU/mL則隨診觀(guān)察，若TSH≥10 mU/mL則應(yīng)用甲狀腺激素替代治療；甲狀腺功能減低者，可甲狀腺激素替代治療；合并甲狀腺功能亢進(jìn)者，可用普萘洛爾治療；亞急性發(fā)作可用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。除此之外，給予微量元素硒后能夠持久有效的降低血清中TPOAb的滴度，干擾自身免疫反應(yīng)的進(jìn)程，對(duì)HT的治療可能存在幫助，但是還未廣泛應(yīng)用于臨床［6］。兒童HT的外科治療一直存在爭(zhēng)議。HT是自身免疫性疾病，呈慢性經(jīng)過(guò)，發(fā)展趨勢(shì)是永久性甲狀腺功能減低，任何不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療都將加速甲狀腺功能減低的進(jìn)程［7］。但切除部分甲狀腺組織可降低免疫負(fù)荷，增強(qiáng)藥物治療效果，若手術(shù)方式選擇恰當(dāng)，手術(shù)依舊是安全的。

MG和TH二者發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。兒童型MG合并HT報(bào)道極少，可以推測(cè)二者可能是機(jī)體免疫異常的不同表現(xiàn)。本例患者臨床表現(xiàn)都較為典型，但療效欠佳，可能與二者合并存在及兒童自身生理特點(diǎn)有關(guān)。盡管治療存在困難，相信隨著研究的進(jìn)展會(huì)有更好的治療方法。

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