饒 毅，陳躍平

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動研究進(jìn)展

饒 毅1，陳躍平2

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

人工髖關(guān)節(jié)；假體松動；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解髖部各種疾患所帶來的疼痛和重建髖關(guān)節(jié)功能。但由于術(shù)后感染、骨質(zhì)疏松、骨吸收等各種原因造成髖臼松動或股骨柄松動，甚至假體斷裂[1-5]，已成為關(guān)節(jié)外科最具挑戰(zhàn)性的臨床問題?，F(xiàn)將造成假體松動相關(guān)因素的研究綜述如下。

1 流行病學(xué)調(diào)查

近10年的文獻(xiàn)顯示，人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率并不低，而在并發(fā)癥中，假體松動一直以來都是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最重要并發(fā)癥之一。郭艾等[6]隨訪232例253髖施行初次人工髖關(guān)節(jié)置換的患者，平均隨訪9.6年，發(fā)現(xiàn)其假體存留率為88.9%，總體松動率為7.4%，股骨柄的松動率為5.9%，臼杯的松動率為2.9%。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體松動也與假體留置體內(nèi)的時間有關(guān)。譚維琴等[7]發(fā)現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年假體的松動率在10%左右，且隨著時間的推移，翻修率也相應(yīng)上升。人工髖關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期療效還與患者年齡有關(guān)。戴尅戎[8]指出<55歲的患者全髖置換術(shù)后假體的10年留存率僅為80%左右,16年留存率僅為33%，而在小于40歲的患者中，假體的10年失敗率為30%～56%，在導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)中、遠(yuǎn)期失敗的原因中，磨損和松動是最重要因素。所以人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后假體的松動必須引起重視。

2 假體松動的分區(qū)

人工髖關(guān)節(jié)假體的松動分為髖臼松動和股骨柄松動。髖臼松動為髖臼位置的變化或移動、表面顆粒的脫落以及髖臼嚴(yán)重磨損造成的復(fù)發(fā)性髖關(guān)節(jié)脫位；股骨假體松動為假體與骨界面有100%透亮線形成[9]。目前臨床上常用的為Gruen[10]股骨假體分區(qū)法和Delee-Charnley[11]髖臼假體分區(qū)法。根據(jù)Gruen的描述，股骨假體及其相關(guān)的界面被分為7個區(qū)域，①外上部：包括大轉(zhuǎn)子及假體上1/3對應(yīng)的外側(cè)區(qū)域；②中部外側(cè)：假體中1/3所對應(yīng)的外側(cè)區(qū)域；③外下部：為假體下1/3所對應(yīng)的外側(cè)區(qū)域；④假體遠(yuǎn)端：為假體遠(yuǎn)端15個單位像素內(nèi)的股骨干區(qū)域；⑤內(nèi)下部：為Gruen3區(qū)所對應(yīng)的假體內(nèi)側(cè)區(qū)域；⑥中部內(nèi)側(cè)：為Gruen5區(qū)與小轉(zhuǎn)子下緣之間的區(qū)域；⑦內(nèi)上部：為小轉(zhuǎn)子下緣與股骨頸截骨處之間的區(qū)域。根據(jù)不同部位假體柄與骨水泥界面或/和骨水泥與骨質(zhì)界面的改變情況，可以理解假體柄松動的機(jī)制和方式，這對理解所涉及的機(jī)械性因素是有幫助的。根據(jù)Delee和Charnley的描述，髖臼假體及其周圍的骨水泥外殼可分為3個區(qū)域：①外上部;②中部;③內(nèi)下部。觀察不同區(qū)域髖臼骨質(zhì)與骨水泥界面、假體和骨水泥界面的變化程度和數(shù)量，可以明確髖臼假體是否松動。 如果3個分區(qū)都存在2 mm以上的透光區(qū)，表明假體已發(fā)生松動 如果1～2個分區(qū)內(nèi)存在某種程度的透光區(qū)，假體是否松動應(yīng)根據(jù)透光區(qū)的寬度是否進(jìn)行性增加，以及髖部是否有疼痛來確定。

3 假體松動的原因

3.1慢性感染與假體松動 感染必須具備3個條件，即感染源、細(xì)菌生長環(huán)境、人體防御力。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為開放性傷口，人工髖關(guān)節(jié)假體材料的存在為細(xì)菌的侵襲和生長提供了一個很好的環(huán)境。而伴隨著這種創(chuàng)傷性手術(shù)，機(jī)體的防御力不足，易引起細(xì)菌感染。感染還與人體本身情況、麻醉時間、手術(shù)時間等因素相關(guān)[12]。盡管現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)非常嫻熟和抗生素的預(yù)防運用，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率依然保持在1%～2%之間，且在翻修術(shù)后還要增加[13-14]。同時Peter A Revell等[15]發(fā)現(xiàn)大約有1.5%關(guān)節(jié)松動是因感染引起的。而導(dǎo)致假體松動的感染主要是慢性感染。慢性感染導(dǎo)致的骨量丟失增加是假體松動的主因。對于慢性感染導(dǎo)致的人工髖關(guān)節(jié)假體松動，經(jīng)典的治療方法是實行兩階段治療方案，第一階段的清創(chuàng)手術(shù)，假體取出，植入抗生素的骨水泥間隔和特定的抗生素治療；第二階段在感染已被清除后，消除髖關(guān)節(jié)墊片和實行二期翻修術(shù)[16-17]。由于實行兩階段治療方案治療時間長會延遲患者的康復(fù)，它意味著高昂的治療成本，且并不能夠減低翻修術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生[18]。有報道發(fā)現(xiàn)實行兩階段治療的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后失敗率在5%～8%[19-20]。國外學(xué)者提出合理選擇患者的情況下實行一期翻修術(shù)的治療，即利用加載抗生素的骨水泥假體和骨水泥植入的辦法翻修[18-22]。

3.2骨質(zhì)疏松與假體松動 骨質(zhì)疏松主要有2種，一是藥物性骨質(zhì)疏松，多由長期服用激素有關(guān)，激素?？蓪?dǎo)致股骨頭缺血性壞死而需實行人工髖關(guān)節(jié)置換。當(dāng)股骨柄假體植入髓腔后，股骨柄假體承受的巨大彎矩將由股骨柄尖部的外側(cè)和股骨柄根部的內(nèi)側(cè)去平衡。由于激素能引起股骨近端骨質(zhì)疏松，造成此部位骨質(zhì)條件相對較差，股骨距不能起到良好的力學(xué)支撐而造成假體下沉，并發(fā)生松動[23]。假體松動的發(fā)生率在創(chuàng)傷性股骨頭缺血性換死和激素性股骨頭缺血性壞死的患者中明顯不同。Hungerford等[24]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)相對于行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死患者，激素性股骨頭缺血性患者的假體松動率明顯高于后者。二是年齡性導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，老年人尤其是女性年老患者，因缺少運動和雌激素分泌不足等原因，導(dǎo)致骨的代謝平衡失調(diào)，骨丟失明顯多于骨生成量，而這種情況隨著年齡的增加而越來越明顯。同時人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后并不能馬上下床活動且還需要制動一段時間，這將導(dǎo)致原來就不太好的骨質(zhì)更加疏松，增加了股骨柄假體下沉、松動的風(fēng)險。對于骨質(zhì)疏松引起的假體松動，主要在于置換術(shù)后注意預(yù)防，及早下床活動，合理的制動，服用抗骨質(zhì)疏松藥物和鈣片。在翻修時應(yīng)以骨水泥假體翻修，或用加長柄股骨假體翻修[25]。

3.3關(guān)節(jié)假體材料與假體松動

3.3.1聚乙烯顆粒與假體松動 為了改善人工關(guān)節(jié)磨損，1958年Charnley首先應(yīng)用高密度超高分子聚乙烯(UHMWPE)作為髖臼假體材料。目前運用聚乙烯材料的假體主要有金屬-聚乙烯假體和陶瓷-聚乙烯假體，他們的磨損率分別為0.1～0.3 mm/年，0.05～0.15 mm/年[26]。聚乙烯的磨損顆粒在假體松動中起著重要的作用。余存泰等[27]通過實驗發(fā)現(xiàn)UHMWPE顆?？墒怪踩塍w周骨形成受抑，骨小梁骨陷窩中骨組織缺如，發(fā)現(xiàn)在植入體表面骨性結(jié)構(gòu)覆蓋率低，微隙中骨小梁密度減低。骨量的形成減少導(dǎo)致植入關(guān)節(jié)假體的骨床不夠堅固因而易發(fā)生松動。磨損顆粒導(dǎo)致的假體松動不僅表現(xiàn)在骨形成的抑制，還能導(dǎo)致無菌性炎癥介導(dǎo)的融骨反應(yīng)。馬建兵等[28]發(fā)現(xiàn)相對于金屬顆粒、陶瓷顆粒和骨水泥顆粒，聚乙烯顆粒對巨噬細(xì)胞的刺激更強(qiáng)，能夠直接刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生融骨性細(xì)胞因子如TNF、IL-1、IL-6、PGE2、NO、金屬蛋白水解酶、轉(zhuǎn)移抑制因子等。同時聚乙烯顆粒對TNF-α、單核細(xì)胞、轉(zhuǎn)錄因子活化T細(xì)胞核因子-2表達(dá)的影響，也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)假體松動的原因。通過上面的各項研究發(fā)現(xiàn)，UHMWPE導(dǎo)致假體松動的原因很多，但大部分都與無菌性炎癥并與其導(dǎo)致的融骨過程有關(guān)，而這種炎癥是植入的聚乙烯內(nèi)襯在摩擦?xí)r產(chǎn)生的UHMWPE顆粒引起的。

3.3.2金屬對金屬關(guān)節(jié)的假體松動 金屬對金屬人工髖關(guān)節(jié)相比其他關(guān)節(jié)材料具有更低的磨損率，近年應(yīng)用廣泛。金屬對金屬髖關(guān)節(jié)主要是鈷-鉻合金制造，相比其他關(guān)節(jié)材料，鈷-鉻合金有更好的耐磨性、耐蝕性，是人工關(guān)節(jié)的優(yōu)秀材料。有文獻(xiàn)報道[29]金屬對金屬假體關(guān)節(jié)面的線性磨損率為5 μm/年，容積性磨損率為0.44 mm3/年，線性磨損率和容積磨損率均遠(yuǎn)低于金屬-聚乙烯和陶瓷-聚乙烯材料，與其相關(guān)的組織反應(yīng)也低于使用聚乙烯臼杯。雖然鈷-鉻合金的耐磨性好，但是在人工關(guān)節(jié)的運動中，還是會產(chǎn)生鈷、鉻顆粒。周瑜斌等[30]認(rèn)為金屬鈷、鉻顆粒能通過刺激單核細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子引發(fā)假體周圍炎性反應(yīng)，并且通過誘發(fā)單核細(xì)胞凋亡參與這一過程從而導(dǎo)致假體松動。同時，金屬對金屬髖關(guān)節(jié)還存在應(yīng)力遮擋效應(yīng)，而導(dǎo)致骨溶解發(fā)生假體的松動。

3.3.3陶瓷對陶瓷關(guān)節(jié)的假體松動 相對于其他人工關(guān)節(jié)材料，陶瓷對陶瓷假體的耐磨性更好。陶瓷假體的磨損為0.13～78 μm/年[31]。因為陶瓷關(guān)節(jié)的低磨損率，他能更好地解決因磨損顆粒導(dǎo)致的假體周圍無菌性炎癥和融骨反應(yīng)。相對于金屬對金屬假體，陶瓷對陶瓷假體釋放的磨損顆粒更少，這將減低細(xì)胞因子的釋放，減少假體松動的風(fēng)險[32]。Christophe等[33]通過9年隨訪發(fā)現(xiàn)因為陶瓷對陶瓷關(guān)節(jié)在摩擦方面的優(yōu)異表現(xiàn)，在減少關(guān)節(jié)磨損和骨溶解并延長假體壽命有很好的吸引力。

3.3.4磨損顆粒與假體松動的治療 磨損顆粒對于關(guān)節(jié)松動的治療，最主要的是抑制無菌性炎癥的生成。從材料學(xué)上考慮，我們可以改變材料的性質(zhì)，使用更耐磨的材料。使用藥物治療應(yīng)重在抑制破骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨細(xì)胞的生成。

4 總 結(jié)

慢性感染和骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的假體松動重在預(yù)防，而由關(guān)節(jié)假體材料導(dǎo)致的假體松動的罪魁禍?zhǔn)资遣牧祥g摩擦產(chǎn)生的磨損顆粒介導(dǎo)的無菌性炎癥和融骨過程?，F(xiàn)在看來，這些反應(yīng)依賴于內(nèi)假體表面摩擦釋放粒子的大小和數(shù)量。因此，找到一種比現(xiàn)行主要關(guān)節(jié)材料摩擦系數(shù)更低的假體材料非常重要。植入表面磨耗產(chǎn)生的更少的粒子意味著植入物周圍更小的噬菌作用反應(yīng)并能降低由假體植入而產(chǎn)生的各種細(xì)胞引發(fā)的病情，從而延長假體的壽命。在現(xiàn)有的人工關(guān)節(jié)材料中，陶瓷對陶瓷假體的摩擦系數(shù)是最低的，它引發(fā)的無菌性炎癥和融骨過程更輕。因而有理由相信陶瓷對陶瓷關(guān)節(jié)在人工髖關(guān)節(jié)置換中將得到進(jìn)一步運用。

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