李志軍綜述，譚小武審校

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南衡陽421001）

結(jié)核性胸膜炎診斷研究現(xiàn)狀

李志軍綜述，譚小武審校

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南衡陽421001）

分枝桿菌，結(jié)核； 基因； 結(jié)核，胸膜； 診斷； 胸腔積液； 綜述

目前，結(jié)核病已蔓延至世界各地，已有20億人感染結(jié)核分枝桿菌[1]，而我國是該病流行非常嚴(yán)重的國家之一，在全球排名比較靠前。當(dāng)處于敏感狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔被結(jié)核桿菌及其代謝物質(zhì)侵犯時(shí)，使得機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞、纖維素、蛋白質(zhì)等產(chǎn)生并聚集于胸膜腔，這就是結(jié)核性胸膜炎[2]。為更好、更快地診治結(jié)核性胸膜炎，人們研究了很多方法，本文就近年來結(jié)核性胸膜炎診斷的常見方法作一綜述。

1 病因和發(fā)病途徑

目前所知的結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型、田鼠型。結(jié)核性胸膜炎多為人形結(jié)核分枝桿菌所引起。結(jié)核桿菌侵犯機(jī)體胸膜腔方式有：結(jié)核分枝桿菌通過淋巴管道侵犯胸膜；肺結(jié)核病灶壞死破潰后通過臟層胸膜侵犯胸膜腔；除外慢性血行播散性肺結(jié)核的血行播散性肺結(jié)核播散至胸膜腔；機(jī)體本身變應(yīng)性比較敏感，使機(jī)體胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌分泌的毒素表現(xiàn)出很強(qiáng)的炎性反應(yīng)及滲出；肺外結(jié)核病灶破潰壞死侵犯胸膜，如胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核。近年來已有很多報(bào)道通過活檢證實(shí)結(jié)核性胸膜炎機(jī)體胸膜上?？梢姼衫覙咏Y(jié)節(jié)，最終約80%的病理診斷為結(jié)核性肉芽腫。由此可知，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制主要是機(jī)體胸膜被結(jié)核分枝桿菌侵犯所致。在各類胸腔積液中滲出性胸腔積液最常見，而在滲出性胸腔積液中結(jié)核性胸膜炎最常見，結(jié)核病肺外表現(xiàn)中最常見的是淋巴結(jié)結(jié)核，其次是結(jié)核性胸腔積液[3]。

2 臨床表現(xiàn)

大部分結(jié)核性胸膜炎患者起病時(shí)間不長。其在臨床上的典型表現(xiàn)是結(jié)核中毒癥狀及胸腔積液所致相關(guān)癥狀。常見的結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為午后及夜間低熱、發(fā)熱前畏寒、全身疲乏無力、飲食不佳、夜間盜汗等。胸腔積液所致相關(guān)癥狀有患側(cè)胸痛、干咳、胸悶、氣促甚至呼吸困難。胸痛是由于壁層胸膜的炎癥累積壁層胸膜神經(jīng)，常出現(xiàn)于炎癥部位正對(duì)的胸壁，因炎癥程度及個(gè)體差異，很多患者感到胸部銳痛，有些深呼吸時(shí)才明顯，也有些持續(xù)疼痛，當(dāng)有胸腔積液滲出時(shí)疼痛可減輕甚至消失。干咳是由于積液或炎癥刺激胸膜所致。胸悶、氣促常為少量胸腔積液時(shí)的臨床表現(xiàn)，當(dāng)積液量增多時(shí)積液明顯壓迫患側(cè)肺甚至壓迫縱隔，可出現(xiàn)唇部發(fā)紺、呼吸困難，甚至不能平臥出現(xiàn)端坐呼吸等。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核性胸膜炎的診斷對(duì)于患者的治療至關(guān)重要，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）確診標(biāo)準(zhǔn)：從胸腔積液中找到或培養(yǎng)出抗酸桿菌或胸膜活檢符合結(jié)核病改變均可確診。（2）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①年齡小于 45歲；②有典型的結(jié)核中毒癥狀，即午后及夜間低熱、發(fā)熱前畏寒、全力疲乏無力、飲食不佳、夜間盜汗等；③胸腔積液白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；④胸腔積液蛋白/血清蛋白大于0.5；⑤胸腔積液結(jié)核抗體（ATA）陽性；⑥胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）大于45 U/L。不得少于3項(xiàng)上述標(biāo)準(zhǔn)并排除其他原因引起的胸腔積液，診斷性抗結(jié)核治療有效。

4 診斷指標(biāo)及方法

結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的同時(shí)，需要確切的診斷方法來支持。近年來，結(jié)核性胸膜炎的診斷方法主要包括結(jié)核菌素皮試（TST）、胸腔積液生化檢查、胸膜組織的病理活檢、胸腔積液細(xì)菌學(xué)檢查（胸腔積液抗酸桿菌及胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)）等。隨著許多先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)及免疫學(xué)和分子生物學(xué)研究的突破發(fā)展，多種生物學(xué)指標(biāo)已先后應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎診斷。胸腔積液生化檢查指標(biāo)包括較多，這里主要為分析臨床上常用、易于執(zhí)行且診斷意義比較重要的一些指標(biāo)如ADA、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。此外，結(jié)核性胸膜炎的診斷方法還有近年來在我國應(yīng)用比較廣泛的結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)、內(nèi)科胸腔鏡下活檢等。

4.1 ADA ADA是腺嘌呤轉(zhuǎn)為次黃嘌呤的一種催化酶，在機(jī)體細(xì)胞中廣泛存在，主要存在于單核細(xì)胞中，細(xì)胞中含量最高的為淋巴細(xì)胞，而淋巴細(xì)胞中最高的是T淋巴細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體免疫細(xì)胞受到刺激時(shí)，尤其是受到結(jié)核桿菌刺激時(shí)，人體細(xì)胞免疫系統(tǒng)及單核巨噬系統(tǒng)被激活，T淋巴細(xì)胞高度增殖分化，隨之機(jī)體血漿及胸腔積液ADA也明顯升高。目前發(fā)現(xiàn)的ADA同工酶有3種：ADA1、ADA1+CP、ADA2。ADA1在各類細(xì)胞中均可見，無明顯特異性，而ADA2主要存在于單核細(xì)胞中，因此結(jié)核性胸膜炎患者中ADA2升高比較明顯，在一些報(bào)道中顯示其貢獻(xiàn)比的中位值為88%[6]。Oca?a等[7]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液ADA高達(dá)93.1 U/L，顯著高于惡性胸腔積液（16.36 U/L）。孫波等[8]研究表明，胸腔積液中以ADA＞45 U/L作為結(jié)核性胸膜炎的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，其診斷符合率可達(dá)96.7%。此外，Liang等[9]查閱并整理了國外大量關(guān)于ADA對(duì)結(jié)核性胸膜炎意義的研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示ADA對(duì)于診斷結(jié)核性胸膜炎意義非常重要。此外，還有很多試驗(yàn)研究結(jié)果表明，胸腔積液ADA對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷和療效評(píng)估均具有顯著的臨床意義[10-13]。

4.2 LDH LDH是一種氫轉(zhuǎn)移酶，作用于乳酸與丙酮酸之間的轉(zhuǎn)化，幾乎在機(jī)體的所有細(xì)胞中存在，在腎臟中含量最高，在肝臟中活性最強(qiáng)，相對(duì)而言，組織中含量比血清中高。當(dāng)機(jī)體組織細(xì)胞受到損傷時(shí)LDH會(huì)升高，但其特異性不高，在排除心肌損傷、腦損傷、肝炎、腎炎、創(chuàng)傷等情況下，對(duì)胸腔積液患者的惡性與結(jié)核性的鑒別有一定意義。當(dāng)細(xì)菌、結(jié)核桿菌等侵襲機(jī)體引起胸腔積液時(shí)，組織細(xì)胞中的LDH進(jìn)入胸腔導(dǎo)致胸腔積液LDH升高[14]。機(jī)體胸膜間皮細(xì)胞受到刺激時(shí)可產(chǎn)生LDH，LDH作為胸膜炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)，其值越高，炎癥也就越嚴(yán)重[15]。劉彤媌[16]研究分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液患者LDH水平均高于正常值，且惡性胸腔積液組的LDH水平高于結(jié)核性胸腔積液組。謝榮章[17]研究發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液LDH與血清LDH的比值高于結(jié)核性胸腔積液。因此，LDH對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷有一定價(jià)值，尤其是在鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)價(jià)值更顯著。

4.3 CRP CRP主要是在肝臟中產(chǎn)生的一種急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染、組織細(xì)胞損傷、心肌梗死、急性創(chuàng)傷時(shí)可急劇快速升高，也因?yàn)槠淇梢越Y(jié)合肺炎球菌細(xì)胞壁的多糖蛋白，所以被命名為“C反應(yīng)蛋白”。當(dāng)機(jī)體胸膜受結(jié)核桿菌侵犯時(shí)，Th1細(xì)胞、單核和巨噬細(xì)胞發(fā)生連鎖反應(yīng)，最終分泌白介素-6（IL-6），IL-6刺激肝臟產(chǎn)生大量CRP，也就是在胸膜被侵犯時(shí)發(fā)生炎性小瀑布反應(yīng)。Ohgami等[18]及Heilborn等[19]研究顯示，結(jié)核性胸腔積液CRP水平高于惡性胸腔積液，國內(nèi)也有相關(guān)研究結(jié)果與此大致相同。因此，CRP對(duì)于鑒別結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液有一定幫助。

4.4 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT試驗(yàn)） T-SPOT試驗(yàn)是γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）的一種，目前IGRAs在國內(nèi)外廣泛使用的主要有2種，一種是澳大利亞產(chǎn)的QFT-GIT和英國產(chǎn)的T-SPOT試驗(yàn)，在我國廣泛應(yīng)用的是T-SPOT試驗(yàn)。其原理是當(dāng)結(jié)核桿菌侵襲機(jī)體時(shí)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞分泌IFN-γ，通過計(jì)數(shù)分泌IFN-γ的效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)來判斷機(jī)體是否對(duì)結(jié)核桿菌作出免疫應(yīng)答。而IGRAs技術(shù)使用的特異性抗原來自結(jié)核分枝桿菌RD1基因區(qū)域產(chǎn)生的EAST-6和CFP-10，而卡介苗缺失RD1區(qū)域，因此該試驗(yàn)?zāi)軌蜉^好地區(qū)分卡介苗接種和結(jié)核分枝桿菌感染。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）已經(jīng)將該試驗(yàn)作為結(jié)核病臨床診斷的方法[20]，國內(nèi)也有很多學(xué)者做了相關(guān)試驗(yàn)。例如，李紅等[21]研究結(jié)果顯示，肺部非結(jié)核疾病患者T-SPOT試驗(yàn)的陽性率明顯低于肺結(jié)核及涂陰肺結(jié)核患者；陶學(xué)芳等[22]的T-SPOT方法檢測(cè)結(jié)論與本文一致。T-SPOT試驗(yàn)操作方便、快速對(duì)人體損害小，且敏感度及特異度高，因此在臨床中T-SPOT試驗(yàn)為菌陰肺結(jié)核和結(jié)核性胸腔積液的診斷提供了新的方法。

4.5 內(nèi)科胸腔鏡檢查 內(nèi)科胸腔鏡發(fā)展史并不長，由外科胸腔鏡發(fā)展而來，因其創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、可以直視、不良反應(yīng)少，且與外科胸腔鏡下胸膜病檢差異不大，在臨床上廣泛應(yīng)用。其對(duì)胸膜病變的診斷及治療意義非常明顯[23]。對(duì)于結(jié)核性胸膜炎患者，尤其是滲出性結(jié)核性胸膜炎，胸腔鏡可以最大限度地抽干胸腔積液，減輕患者氣促癥狀；對(duì)于已經(jīng)胸膜粘連的患者可行纖維清除并沖洗纖維蛋白，以防止胸膜粘連所致胸廓畸形，避免畸形所致限制性通氣功能障礙；另外，胸膜有新生物或肉芽腫改變的患者，可行活檢明確診斷。目前很多報(bào)道表明，內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥如心律失常等發(fā)生率很低，嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、呼吸衰竭、猝死等發(fā)生率更低[24-25]。大量研究證實(shí)，內(nèi)科胸腔鏡對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷及治療作用優(yōu)于其他方法，是診斷疑難胸膜疾病的最佳方法[26-27]。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎確診指標(biāo)是胸腔積液中找到結(jié)核桿菌或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)符合結(jié)核的病理改變。但胸腔積液中找到結(jié)核桿菌的案例并不多，所以結(jié)核性胸膜炎的診斷需要活檢，但活檢也受到地區(qū)、醫(yī)院、患者情況、醫(yī)生技術(shù)水平等方面的限制，因此臨床上很多情況下需要聯(lián)合患者的一些血液或胸腔積液生化指標(biāo)等來判斷機(jī)體是否為結(jié)核性胸膜炎患者。在情況允許的條件下，考慮為結(jié)核性胸膜炎但臨床癥狀與生化指標(biāo)不太一致時(shí)可行胸腔鏡活檢明確診斷。

[1]羅一鈞，楊建林.贛州地區(qū)結(jié)核分枝桿菌利福平和異煙肼耐藥基因突變特點(diǎn)的研究[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（9）：1136-1137.

[2]孫慶.熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)快速檢測(cè)胸腹水抗酸桿菌的臨床應(yīng)用[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（13）：1479-1480.

[3]Jolobe OM.Atypical tuberculous pleural effusions[J].Eur J Int Med，2011，22（5）：456-459.

[4]彭德虎，石琳，羅立全，等.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液蛋白質(zhì)含量對(duì)預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（21）：3611-3612.

[5]汪發(fā)勇，湯海濤，潘宏年，等.27例結(jié)核性腹膜炎臨床診治分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（6）：995-996.

[6]Ungerer JP，Dosthuizen HM，Retief JH，et al.Adenosinedeaminase in pleural fluids.Test for diagnosis of tuberculouspleuraleffusion[J].Chest， 1994，106（1）：33-37.

[7]Oca?a I，Martinez-Vazquez JM，Segura RM，et al.Adenosine deaminase in pleural fluids.Test for diagnosis of tuberculous pleural effusion[J]. Chest，1983，84（1）：51-53.

[8]孫波，明安宇，薛林福.胸液多指標(biāo)檢測(cè)在結(jié)核性及癌性胸膜炎鑒別診斷中的價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1987，10（1）：13-16.

[9]Liang QL，Shi HZ，Wang K，et al.Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy：a meta-analysis[J].Respir Med，2008，102（5）：744-754.

[10]Laniado-Laborin R.Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion：is it really an ideal test?A word of caution[J].Chest，2005，127（2）：417-418.

[11]Tragman A，Kaisermannn C，Lusiz RR，et al.Pleural fluid ADA，IgA-ELISA and PCR sensitivities for the diagnosis of pleural tuberculosis[J].Scand J Clin Lab Invest，2007，67（8）：877-884.

[12]Dinnes J，Deeks J，Kunst H，et al.A systematic review of rapid diagnositic tests for the detection of tubeuculous infection[J].Health Technol Assess，2007，11（3）：191-196.

[13]Gopi A，Madhavan SM，Sharma SK，et al.Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006[J].Chest，2007，131（3）：880-889.

[14]劉華偉，李建紅，王健.肺癌患者血清乳酸脫氫酶水平變化的臨床意義[J].臨床肺科雜志，2011，16（8）：1284.

[15]甘永梅，周葉蘋，於敏.CEA和LDH聯(lián)檢對(duì)良惡性胸腔積液鑒別診斷價(jià)值的探討[J].臨床肺科雜志，2012，17（11）：2100-2101.

[16]劉彤媌.降鈣素原及乳酸脫氫酶聯(lián)合檢測(cè)在對(duì)老年患者胸腔積液診斷中的價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（6）：1249-1251.

[17]謝榮章.胸腔積液中CA125、CEA、TBAb、LDH和GLU檢測(cè)的臨床探討[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（21）：35-36.

[18]Ohgami K，Ilieva IB，Shiratori K，et al.Effect of human cationic antimicrobial protein 18 Peptide on endotoxin-induced uveitis in rats[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44（10）：4412-4418.

[19]Heilborn JD，Nilsson MF，Kratz G，et al.The cathelicidin anti-microbial peptide LL-37 is involved in re-epithelialization of human skin wounds and is lacking in chronic ulcer epithelium[J].J Invest Dermatol，2003，120（13）：379-389.

[20]Mazurek GH，Jereb J，Vernon A，et al.Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection-United States，2010[J].MMWR Recomm Rep，2010，59（5）：1-25.

[21]李紅，唐神結(jié)，史祥，等.全血γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)涂陰肺結(jié)核診斷價(jià)值的研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（16）：4894-4897.

[22]陶學(xué)芳，王華鈞，王建華，等.T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在肺結(jié)核診斷和療效評(píng)價(jià)中的意義[J].中華臨床感染病雜志，2012，5（4）：221-224.

[23]Jancovici R，Lang-Lazdunski L，Pons F，et al.Complications of videoassisted thoracic surgery：a five-year experience[J].Ann Thorac Surg，1996，61（2）：533-537.

[24]Blanc FX，Atassi K，Bignon J，et al.Medical thoracoscopy，results and complications in 146 patients：a retrospective study[J].Chest，2002，121（5）：1677-1683.

[25]Hansen M，F(xiàn)aurschou P，Clementsen P.Medical thoracoscopy，results and complications in 146 patients：a retrospective study[J].Respir Med，1998，92（2）：228-232.

[26]Colt HG.Thoracoscopy.A prospective study of safety and outcome[J].Chest，1995，108（2）：324-329.

[27]童朝輝，王臻，王辰.內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（3）：220-222.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.023

A

1009-5519（2015）23-3590-03

2015-09-18）

李志軍（1989-），男，湖南郴州人，碩士研究生，主要從事結(jié)核性胸膜炎方向的研究；E-mail：603881443@qq.com。

譚小武（E-mail：tanxiaowu1970@163.com）。