李曉玲，蔣雪霞

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科402160）

米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效分析

李曉玲，蔣雪霞

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科402160）

目的 探討米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效。方法 選取2014年5月至2015年5月該院收治的胎盤植入患者45例，采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤進(jìn)行治療，觀察患者的臨床療效、并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)其血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值。結(jié)果 經(jīng)治療后，所有患者均康復(fù)出院，治愈率為100%，均無(wú)產(chǎn)后出血現(xiàn)象。出院后經(jīng)1個(gè)月隨訪，所有患者子宮均恢復(fù)正常?；颊咧委熀蟮难?HCG值顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=38.969 2，P＜0.01）；患者在治療過(guò)程中發(fā)生惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔潰瘍、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高等不良反應(yīng)發(fā)生率為28.89%，經(jīng)對(duì)癥治療后均得到緩解。結(jié)論 米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效顯著，且能顯著降低患者的血β-HCG值，不良反應(yīng)較少并可得到有效緩解，值得在臨床上推廣使用。

胎盤，侵入性； 甲氨蝶呤/治療應(yīng)用； 米非司酮； 胎盤植入

胎盤植入是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，近年來(lái)其發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢(shì)，且呈現(xiàn)年輕化發(fā)展，通常是指子宮肌層被胎盤的絨毛部分或全部侵入，以致扎根于子宮肌壁內(nèi)，可使胎盤植入部分難以實(shí)現(xiàn)自行剝離，此時(shí)若進(jìn)行人工剝離往往容易使患者子宮肌層受到損傷[1]。胎盤植入若不進(jìn)行及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，諸如子宮穿孔、休克、大出血、繼發(fā)感染等，甚至可導(dǎo)致患者死亡。既往為搶救患者的生命常采取子宮緊急切除手術(shù)，近年來(lái)隨著臨床診療手段的不斷進(jìn)步，且為滿足患者對(duì)生育的需求，保守方法治療胎盤植入日益受到人們的肯定。其中，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤在胎盤植入治療中的應(yīng)用越來(lái)越多。本研究選取本院收治的胎盤植入患者45例，采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤進(jìn)行治療，臨床療效較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2014年5月至2015年5月收治的胎盤植入患者45例，年齡22～39歲，平均（30.3± 5.1）歲；末次產(chǎn)孕周14～40周；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦35例；均有人工流產(chǎn)（人流）、產(chǎn)后刮宮、清宮和宮腔鏡手術(shù)等宮腔操作史；其中引產(chǎn)13例，陰道分娩20例，剖宮產(chǎn)12例。所有患者均經(jīng)過(guò)詳細(xì)診斷后確診，其中部分性胎盤植入20例，B超顯示植入最大面積為10.4cm× 6.1 cm，植入最小面積為2.9 cm×1.4 cm；完全性胎盤植入25例。產(chǎn)后出血量0～500 mL 35例，＞500～1 000 mL 10例。所有患者產(chǎn)后均未發(fā)生活動(dòng)性陰道出血，發(fā)病初期也無(wú)感染，生命體征比較平穩(wěn)，非常希望能夠保留生育能力。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者滿足下列條件之一均可診斷為胎盤植入[2]：（1）臨床診斷。分娩時(shí)胎盤極難娩出，或是陰道分娩后胎盤滯留，采取人工方法剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤剝離較為困難或無(wú)法剝離，胎盤部分或者全部與子宮壁粘連。（2）B超。B超結(jié)果提示胎盤中血竇豐富，血流較急，并涉及子宮肌層，部分地區(qū)的子宮肌缺少或中斷。（3）核磁共振。組織的分辨率很高，血流很敏感，能夠清楚地分辨出胎盤情況。（4）病例診斷。胎盤植入到子宮肌層。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用甲氨蝶呤（輝瑞制藥有限公司）和米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）聯(lián)合治療。20 mg甲氨蝶呤注射液加入至250mL的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，每天1次，5 d為1個(gè)療程。米非司酮口服50 mg，每天1次，總用量應(yīng)低于300 mg。與此同時(shí)，給予患者抗生素和催產(chǎn)素等。用藥后要密切觀察患者的生命體征、妊娠物排出情況和陰道流血情況。

1.2.2 觀察指標(biāo)及療效判定 根據(jù)患者的病情改善情況，當(dāng)其陰道流血量減少，且不出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱等情況，同時(shí)出院時(shí)完全排出胎盤或出院后繼續(xù)米非司酮口服治療以促進(jìn)胎盤自行排出或者胎盤植入部分剝離。患者出院1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，觀察患者子宮恢復(fù)程度。檢測(cè)患者治療前后的血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值。密切觀察患者是否出現(xiàn)諸如天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高、食欲減退等胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、骨髓抑制等，必要時(shí)給予及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 經(jīng)治療后，所有患者均康復(fù)出院，治愈率為100%，均未發(fā)生產(chǎn)后出血現(xiàn)象。出院后經(jīng)1個(gè)月隨訪，所有患者子宮均恢復(fù)正常。

2.2 治療前、后血β-HCG值比較 患者治療后的血β-HCG值[（625.01±52.21）U/L]顯著低于治療前[（2 519.31± 321.88）U/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=38.969 2，P＜0.01）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 患者在治療過(guò)程中發(fā)生惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，口腔潰瘍，AST和ALT升高的概率分別為17.78%（8/45）、6.67%（3/45）、2.22%（1/45）和2.22%（1/45），不良反應(yīng)總發(fā)生率為28.89%（13/45），經(jīng)過(guò)有效、合理的對(duì)癥治療后患者的病情均得到有效緩解，均不影響后續(xù)治療及病情康復(fù)。

3 討 論

胎盤植入在產(chǎn)科中較為少見(jiàn)，宮腔內(nèi)操作是誘發(fā)該病的主要因素。其中，人流術(shù)容易引起子宮內(nèi)膜的損傷及內(nèi)膜修復(fù)效果差等不良后果，從而導(dǎo)致再次妊娠時(shí)蛻膜發(fā)育不完全，絨毛浸入子宮肌層，造成胎盤植入，對(duì)患者的身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[3]。近年來(lái)，因人流術(shù)增多，胎盤植入的發(fā)病人數(shù)也越來(lái)越多。為減少胎盤植入的發(fā)生，在產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，需要嚴(yán)格地按照規(guī)范操作，并注意加強(qiáng)感染，防止患者子宮內(nèi)膜受到更嚴(yán)重的傷害[4-6]。而對(duì)于胎盤植入的治療，傳統(tǒng)上一般選擇子宮次全切除術(shù)，但此方式不僅會(huì)造成患者的生理上的創(chuàng)傷，還會(huì)造成患者不能生育的心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

為滿足患者保留生育功能需求，目前患者更傾向于選擇保守治療。保守治療一般包括植入胎盤挖除和藥物治療配合刮宮術(shù)[3，7]。但采取保守治療的患者一般為出血不多或經(jīng)處理后出血量能得到控制的患者，同時(shí)其強(qiáng)烈要求保留子宮，保守治療過(guò)程中需要嚴(yán)密注意以下幾點(diǎn)[8]：（1）胎兒娩出后，若發(fā)現(xiàn)患者存在胎盤植入現(xiàn)象，切勿強(qiáng)行進(jìn)行剝離；（2）若患者產(chǎn)后出血過(guò)多，出現(xiàn)血液容量不足時(shí)，應(yīng)該立即給予血容量補(bǔ)足，并根據(jù)情況及時(shí)采取宮縮劑進(jìn)行止血；（3）嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，觀察陰道出血量，定期復(fù)查監(jiān)測(cè)血β-HCG值和肝腎功能，并囑患者注意加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)；（4）密切觀察患者狀態(tài)，若患者病情發(fā)生惡化，應(yīng)及時(shí)考慮進(jìn)行介入栓塞子宮動(dòng)脈或進(jìn)行急診手術(shù)切除子宮，以保證患者的生命安全為第一要求。

目前，米非司酮和甲氨蝶呤是常見(jiàn)的保守治療胎盤植入的藥物。甲氨蝶呤是一種葉酸類藥物，能夠持久性地抑制二氫葉酸還原酶，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)變成四氫葉酸，減少5，10-亞甲基四氫葉酸的產(chǎn)生，阻礙生成DNA的路徑，從而使RNA無(wú)法完成轉(zhuǎn)錄及翻譯成蛋白質(zhì)，并能夠?qū)е陆q毛吸附的細(xì)胞壞死脫落，以達(dá)到治愈目的。米非司酮能夠誘發(fā)人胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞周期的動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，通過(guò)這種細(xì)胞周期的阻斷方式，能夠?qū)ψ甜B(yǎng)層細(xì)胞的增殖產(chǎn)生有效抑制，其主要作用于高濃度的孕酮受體的蛻膜，進(jìn)而起到阻斷受體的作用，并進(jìn)一步導(dǎo)致孕酮的作用降低，同時(shí)還能夠刺激細(xì)胞釋放白介素-8，最終使胎盤功能破壞[6]。本研究結(jié)果顯示，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入能夠起到互相協(xié)調(diào)，增強(qiáng)藥效的效果。2種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胎盤植入的治愈率達(dá)100%，且治療后的血β-HCG值顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此外，聯(lián)合用藥過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，總發(fā)生率為28.89%，其中發(fā)生惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，口腔潰瘍，AST和ALT升高的概率分別為17.78%、6.67%、2.22%和2.22%，經(jīng)對(duì)癥治療后均得到緩解。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效顯著，且能顯著降低患者的血β-HCG值，不良反應(yīng)較少且能得到有效緩解，值得在臨床上推廣使用。

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重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（2012-2-36）。

李曉玲（1975-），女，重慶永川人，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科臨床工作；E-mail：763877719@qq.com。

蔣雪霞（E-mail：52246433qq.com）。