李 莉，王 霞，陳茂君

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢步態(tài)障礙、靜止性震顫等。 目前歐美國家60 歲以上人群發(fā)病率為2%。 中國已進(jìn)入老齡化社會，呈顯著上升趨勢，發(fā)病率為44.3∕10 萬[1]。 左旋多巴雖然能夠顯著改善帕金森病癥狀，但隨著疾病進(jìn)展，其療效逐漸減退，副作用日益增加。 腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)是近幾年來最新開展的PD 外科治療的有效手段。由于該項(xiàng)技術(shù)類似心臟應(yīng)用的人工心臟起搏器， 故又俗稱為"腦起搏器"，是一種微創(chuàng)、不破壞腦內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)，具有可逆性、可調(diào)節(jié)性、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被稱為是繼左旋多巴后PD 治療的第2 個里程碑， 至今全球有75 000 例患者植入了DBS，但我國大陸僅有3100 例患者植入DBS[2]。2011 年7 月～2013 年6 月我院共73 例PD 患者進(jìn)行了丘腦底核DBS 手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組73 例PD 患者中， 男性38 例，女性35 例。 年齡36～75（60.00±0.48）歲；臨床表現(xiàn)：單側(cè)肢體震顫9 例，肢體僵硬及震顫64 例。以步僵、開步及轉(zhuǎn)身困難為主要癥狀異動癥3 例；病史3～16 年，平均9.6 年；單側(cè)DBS 植入7 例，雙側(cè)DBS 植入66 例。深部電極植入的靶點(diǎn)皆是丘腦底核。

1.2 DBS 適應(yīng)證 入選的患者符合原發(fā)性PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],Hoehn-Yahr 分級疾病處于Ⅱ～Ⅳ期，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，藥物療效減退或出現(xiàn)無法耐受的副作用， 已經(jīng)影響正常生活和工作，智力和精神狀態(tài)正常，能配合者才能手術(shù)。

1.3 電極植入方法 在局麻下安裝Leksell 立體定位頭架，采用MRI 三維掃描來確定靶點(diǎn)坐標(biāo)；經(jīng)額部進(jìn)行顱骨鉆孔，先植入測試電極于丘腦底核，進(jìn)行術(shù)中測試，了解PD 癥狀控制情況，并進(jìn)行副作用評估。 然后植入并固定DBS 電極；在全麻下通過頸部的皮下隧道植入延伸導(dǎo)線， 并于胸壁鎖骨下區(qū)皮下植入刺激發(fā)生器(Kinetra/Soletra, Medtronic Inc.)。

1.4 治療方法 一般于術(shù)后4 w、 手術(shù)的微毀損效應(yīng)基本消失后，開始打開刺激發(fā)生器，進(jìn)行持續(xù)電刺激，終身使用。 采用醫(yī)用DBS 程控儀（N8840，Medtronic，INC.），由醫(yī)師在體外調(diào)節(jié)刺激參數(shù)：刺激電壓1.2～4.1 V，脈寬60～90 μm，頻率130～185 Hz。以最小能耗及副反應(yīng)、最大效果為程控原則，調(diào)整刺激參數(shù)，使患者最大獲益。 術(shù)后半年內(nèi)每月電話隨訪1 次， 半年后每3 個月電話隨訪1次；若患者病情變化，及時門診隨訪，根據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整治療參數(shù)及藥物。 刺激器電池使用年限5～10 年，密切注意刺激器電量變化，如發(fā)現(xiàn)電量不足，及時手術(shù)更換新的刺激發(fā)生器。

1.5 療效 73 例PD 患者中，1 例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，急診行血腫清除術(shù)，術(shù)后未再植入DBS 設(shè)備；另有1 例術(shù)后經(jīng)多次程控儀治療，PD 癥狀改善不明顯。其余71 例在開始接受持續(xù)電刺激后， 帕金森癥狀明顯改善。 術(shù)后隨訪1～2 年，平均1.2 年，至最后一次隨訪，脈沖發(fā)生器開啟時，患者震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、步態(tài)、姿勢穩(wěn)定性明顯改善。 本組病例術(shù)前不服藥狀態(tài)下，UPDRS 運(yùn)動評分（48.7±8.9）分；術(shù)后不服藥刺激器打開狀態(tài)下，UPDRS 運(yùn)動評分為（17.8±6.8）分，與術(shù)前比較顯著降低（P < 0.05）。

手術(shù)并發(fā)癥：電極外露1 例，皮下積液1 例，顱內(nèi)血腫1 例。 不良反應(yīng)：術(shù)后短期神志錯亂1 例，肢體異動加重3 例，情緒改變2 例，記憶力下降3 例。 以上不良反應(yīng)經(jīng)調(diào)整刺激參數(shù)后明顯減輕或消失。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 PD 患者因病程長，癥狀逐漸加重，藥效作用波動，患者深受疾病折磨，加之手術(shù)費(fèi)用高，部分患者出現(xiàn)情緒低落、抑郁、孤僻、敏感等心理問題，抑郁在PD 患者中較為常見，約有一半的患者受此困擾[5]。研究表明， 心理治療和支持治療對減輕帕金森患者情緒障礙有肯定療效，并能加快緩解原發(fā)病的軀體癥狀[6]。 生病求醫(yī)是患者的主動行為， 但如何去控制帕金森病患者的心理狀態(tài)，卻是護(hù)士和家人的主動行為，心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者不同年齡、職業(yè)、文化水平、心理需求因人施護(hù)，為患者創(chuàng)造一個良好的治療康復(fù)環(huán)境。 多關(guān)心、理解患者，尊重患者的生活習(xí)慣， 講解疾病的特點(diǎn)， 幫助患者走出心理誤區(qū)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的正性心理效應(yīng)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前12 h 停服抗帕金森藥物， 由于DBS 手術(shù)需全麻，手術(shù)前需禁食禁飲6 h 以上。DBS 術(shù)中需要做CT 或MRI 定位，因此，術(shù)前應(yīng)按CT 或MRI 檢查前護(hù)理常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備， 不帶金屬物品。 教會患者根據(jù)自身的感覺，術(shù)中如何配合醫(yī)生做相應(yīng)的動作，從而進(jìn)行電極位置和電刺激的測試。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）術(shù)后要警惕腦內(nèi)出血的發(fā)生，密切觀察意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，注意患者有無頭痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)。 腦出血是DBS 手術(shù)最大的風(fēng)險，Binder 等[7]報道，DBS 手術(shù)患者 無癥狀腦出血發(fā)生率是2.1%, 癥狀性腦出血率是1.2%。 本組1 例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，于急診行血腫清除術(shù)，術(shù)后未再植入DBS 設(shè)備。 （2）防止電極斷裂、移位，忌暴力碰撞、牽拉等。 植入第1 w，囑患者脈沖發(fā)生器植入側(cè)手臂不要高舉過頭或劇烈運(yùn)動，可在小范圍內(nèi)活動，以防止血栓形成；植入后3 個月內(nèi)，手臂不做劇烈運(yùn)動，之后應(yīng)避免用該側(cè)手臂負(fù)重。 本組患者中未出現(xiàn)電極斷裂及移位等情況。（3）密切觀察植入部位皮膚，忌揉搓植入部位皮膚，觀察局部有無紅腫、滲血、破損等。 Voges 等[8]報道，脈沖發(fā)生器植入處皮下出血率為1.2%, 皮膚感染率為5.7%。 本組患者術(shù)后發(fā)生皮下積液1 例，通過穿刺抽液、加壓包扎后消除。 發(fā)生電極外露1 例，手術(shù)取出電極，2 個月后再次植入，患者無不良反應(yīng)，跟蹤隨訪，效果良好。

2.2.2 肢體康復(fù)訓(xùn)練 患者因疾病影響，肌張力增高、肢體僵硬，運(yùn)動減少。 患者的肢體訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)各自狀況，決定運(yùn)動量的大小，注意循序漸進(jìn)。術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行床上肢體訓(xùn)練，如翻身、屈肘、轉(zhuǎn)腕、轉(zhuǎn)踝、肌肉舒縮、抓物等，幫助患者進(jìn)行四肢的被動活動。術(shù)后1～2 d 鼓勵患者進(jìn)行生活自理能力、自主行走鍛煉。 因PD 可致患者步幅過小，又缺乏平衡感，患者活動時容易摔倒，因此，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員及家屬的扶持下進(jìn)行，患者鞋子盡量采用防滑鞋底，走路時盡量跨大步伐，腳跟著地后再邁出另一步，雙臂自然擺動，轉(zhuǎn)身時盡量是身體跟著移動，弧線前進(jìn)，以保持身體平衡。

2.2.3 藥物調(diào)整 DBS 術(shù)后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗帕金森藥物，術(shù)后早期不減劑量，療效穩(wěn)定后，再根據(jù)患者情況逐漸減量。 因此，DBS 術(shù)后患者全麻清醒后，能吞咽者應(yīng)盡早服用左旋多巴，減輕戒斷效應(yīng)[9]。 本組患者于術(shù)后3 個月內(nèi)逐漸減少抗PD 藥物用量，以配合刺激參數(shù)的調(diào)節(jié)，跟蹤隨訪半年，有40 例藥物最終減量1/3～1/2。 31 例患者藥物減至原來的1/5，生活自理能力明顯提高。

2.2.4 術(shù)后刺激參數(shù)程控 DBS 術(shù)后首次開機(jī)時間一般是術(shù)后1 個月， 這時手術(shù)對神經(jīng)核團(tuán)的微毀損效應(yīng)基本消失， 可以調(diào)節(jié)至最佳參數(shù)。 調(diào)控時不同的癥狀改善時間也不同，如肌張力障礙、僵直、運(yùn)動遲緩等癥狀改善相對較快，短至數(shù)秒可見效果；異動癥改善較慢，需數(shù)天至數(shù)月。 DBS 術(shù)后可能需要數(shù)次程控，調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，才能達(dá)到最佳療效。 本組病例中術(shù)后1 年調(diào)控次數(shù)在5～6次，31 例在術(shù)后1 年參數(shù)調(diào)節(jié)均達(dá)到理想水平。

3 討論

DBS具有可調(diào)節(jié)性，可逆性，微創(chuàng)，不破壞腦內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)，患者基底節(jié)系統(tǒng)的完整得到保留，從而還有在未來接受進(jìn)一步治療的可能。 DBS 治療涉及到神經(jīng)外科、精神科、神經(jīng)內(nèi)科、電生理以及影像學(xué)等多學(xué)科，其中以神經(jīng)內(nèi)科尤為密切[2]。 另外，患者及其家屬對手術(shù)要有現(xiàn)實(shí)的期望值，患者居住地與術(shù)后隨訪、DBS 參數(shù)調(diào)控中心的距離及患者術(shù)后情緒和心理方面的支持等因素應(yīng)考慮在內(nèi)[4]。 本組采用神經(jīng)內(nèi)外科結(jié)合來對患者進(jìn)行正確的選擇。 DBS 是一種特殊治療方法， 需要對患者進(jìn)行終生隨訪和維護(hù)，加之刺激器價格昂貴，在發(fā)展中國家還有很多患者難以承受[10]。 還有大部分PD 患者對DBS 還很陌生，相關(guān)臨床科室的同行對DBS 重視程度不夠[11]，而且目前DBS 治療PD 病還沒有一個系統(tǒng)、 完整的護(hù)理程序。 針對以上存在的問題， 我們將在未來的工作中進(jìn)一步完善護(hù)理程序， 加大宣傳力度， 加強(qiáng)與社會保險的聯(lián)系，使更多的患者得到治療，提高生活質(zhì)量。

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