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·護(hù)理園地·

內(nèi)置式牽張成骨治療TMJ強(qiáng)直伴小下頜畸形的護(hù)理

作者單位:730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院口腔頜面外科

田文艷，馬東洋，曹健，陸?zhàn)?，馬彩紅

[關(guān)鍵詞]顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；小下頜畸形；牽張成骨；護(hù)理

兒童下頜骨頦部或體部對(duì)沖性損傷所致的髁突骨折未經(jīng)適當(dāng)處理，可繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)強(qiáng)直，進(jìn)而影響下頜骨的正常發(fā)育，主要表現(xiàn)為患者面下1/3短小、口內(nèi)咬合關(guān)系錯(cuò)亂、張口受限，嚴(yán)重者可呈典型的“鳥嘴”畸形，致使固有口咽腔體積縮小、舌后墜等，導(dǎo)致上氣道狹窄，并常伴有較為嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停綜合征[1]，并嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、發(fā)育、面容及生存質(zhì)量。我科于2011年6月~2014年6月采用內(nèi)置式牽張成骨技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)成型技術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴嚴(yán)重小下頜畸形患者11例，針對(duì)患者疾病、診療特點(diǎn)，采取有效性的護(hù)理措施，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例資料

本組共11例患者,年齡(14.0±3.4)歲，其中男性7例，女性4例；單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴小下頜畸形3例，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴小下頜畸形8例；手術(shù)中行氣管切開8例。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理由于患者面容嚴(yán)重畸形、進(jìn)食困難、睡眠打鼾、憋氣缺氧，常造成機(jī)體發(fā)育不良、身材矮小、心肺功能不佳。此類患者往往有自卑心理，加之手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，又增加了焦慮和恐懼心理，致使患者及家屬生活處于焦慮狀態(tài)，身心疲憊，心理負(fù)擔(dān)重；所以，減輕患者及家屬的負(fù)面情緒尤為重要。入院后積極建立良好的護(hù)患關(guān)系，營(yíng)造舒適、安全的住院環(huán)境，詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)目的、手術(shù)效果、術(shù)前術(shù)后的配合、注意事項(xiàng)及主管醫(yī)生在此項(xiàng)技術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)，并講解成功病例，進(jìn)行疏導(dǎo)，增加患者的信心和安全感。

2.2術(shù)后氣道管理全麻氣管插管和術(shù)后口底、頜周、咽旁組織反應(yīng)性腫脹，加重了原有的呼吸道狹窄，極易造成呼吸道的梗阻，嚴(yán)重時(shí)可因急性呼吸衰竭而窒息死亡；術(shù)后患者也可能因舌后墜、咽部腫脹等問題阻塞呼吸道；加之內(nèi)置牽引器體部暴露在口腔內(nèi)，導(dǎo)致患者清理呼吸道的能力下降。因此，術(shù)后必須加強(qiáng)呼吸道的管理，應(yīng)密切觀察患者生命體征，注意呼吸的頻率和深度變化；床旁備吸引器，及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免誤吸引起呼吸道阻塞。注意操作時(shí)動(dòng)作輕柔，切勿碰及口內(nèi)傷口，以免引起疼痛和出血。保持氣道濕化，1次/4 h霧化吸入。

2.3口腔護(hù)理由于患者張口受限，口腔護(hù)理不能按照傳統(tǒng)的操作方法進(jìn)行，要按照?？谱o(hù)理要求進(jìn)行。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免碰觸傷口。先用止血鉗夾生理鹽水棉球擦拭口周、上下牙面、健側(cè)頰部、上顎及舌面，特別是引出牽引延長(zhǎng)桿部位的奶漬、食物殘?jiān)脱?，要用無菌鹽水棉簽慢慢清除。當(dāng)腫脹嚴(yán)重、雙唇不能自由張開、閉合時(shí)，宜用20 ml注射器接細(xì)管(通常采用20 cm左右)，將漱口液推注入口腔內(nèi)，在口內(nèi)停留片刻再吐出或吸出，4次/d。注意保護(hù)黏膜勿破損以預(yù)防感染，因感染會(huì)沿著加力桿蔓延至牽張成骨區(qū)，可能會(huì)導(dǎo)致成骨不良，治療周期延長(zhǎng)甚至失敗。

2.4牽張器的護(hù)理植入牽張器后，根據(jù)傷口的恢復(fù)情況，7 d后開始間歇牽引，2次/d，0.5 mm/次，每天牽引1 mm[2]。按牽引計(jì)劃行骨延長(zhǎng)20~30 d，延長(zhǎng)升支高度10~20 mm；下頜骨體延長(zhǎng)20~30 mm。完成牽引計(jì)劃后，給予3個(gè)月的穩(wěn)定期，3個(gè)月后行二次手術(shù)拆除牽張器。注意每次延長(zhǎng)前先清潔傷口，特別是引出延長(zhǎng)桿的部位。用延長(zhǎng)器配套的螺絲刀輕輕旋轉(zhuǎn)，注意旋轉(zhuǎn)時(shí)要與所標(biāo)識(shí)的方向一致，明確刻度的位置[3]，觀察患者的表情。

在牽張過程中，由于下牙槽神經(jīng)的伴隨延長(zhǎng)，避免神經(jīng)受損至關(guān)重要。如果患者下唇頦部麻木，應(yīng)減慢牽引速度。牽引過程中，由于骨骼、肌肉組織的牽拉會(huì)有不同程度的疼痛[4]。因此，牽引前應(yīng)向患者做好解釋和安慰工作，對(duì)疼痛嚴(yán)重者可給予適量鎮(zhèn)痛藥物。定期觀察牽引區(qū)組織的反應(yīng)、牽引距離及牽張器固定情況，防止傷口裂開和牽引器脫落斷裂。

由于牽引旋轉(zhuǎn)加力桿暴露在皮膚外，為預(yù)防感染，每天用75%酒精消毒傷口3次，并保持清潔干燥，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理[5]。

2.5飲食指導(dǎo)術(shù)后1~3 d進(jìn)冷流質(zhì)飲食，然后進(jìn)半流質(zhì)飲食，直至牽張器取出。注意進(jìn)食時(shí)切勿使用吸管吸食，因?yàn)槲晨芍驴谇回?fù)壓導(dǎo)致傷口出血。進(jìn)食流質(zhì)時(shí)，可用注射器緩慢推注至口腔后部；半流食采用勺喂法。進(jìn)食時(shí)應(yīng)協(xié)助患者半臥位，避免引起嗆咳或誤吸。第二次手術(shù)2 w后可進(jìn)軟食，3個(gè)月內(nèi)禁食過硬食物，以減輕局部的受力，保證延長(zhǎng)骨段順利愈合。

2.6康復(fù)指導(dǎo)堅(jiān)持用洗必泰漱口液漱口，4~6次/d；4 w后用軟毛刷刷牙，兩個(gè)月后再改用普通牙刷，保持口腔衛(wèi)生。術(shù)后注意保護(hù)局部，術(shù)區(qū)避免擠壓、碰撞。睡眠時(shí)應(yīng)盡量偏向健側(cè)，或保持仰臥，防止患側(cè)受到外力作用。術(shù)后2 w開始行張口訓(xùn)練，如術(shù)側(cè)出現(xiàn)感覺遲鈍，可能與手術(shù)中牽拉有關(guān)，延長(zhǎng)過程中約半數(shù)患者出現(xiàn)過一過性的麻木、感覺喪失及牙痛，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。

3結(jié)果

11例術(shù)后傷口均愈合良好，順利完成牽引計(jì)劃，并在3個(gè)月后拆除牽引器，行顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)。通過治療與護(hù)理，患者面容得到較好的美容學(xué)效果，張口度恢復(fù)達(dá)到25 mm以上，睡眠呼吸暫停癥狀消失，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。

4討論

小下頜畸形多由兒童期顳頜關(guān)節(jié)損傷、炎癥及先天性因素引起關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直或發(fā)育異常所致，下頜骨除了下頜支、下頜體及頦部前后與垂直向發(fā)育不足外，伴有舌后墜及舌骨下后移位，氣道狹窄導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)?；颊呙嫒輫?yán)重畸形、進(jìn)食困難、睡眠打鼾、憋氣缺氧，常造成機(jī)體發(fā)育不良、身材矮小、心肺功能不佳，以上因素加重了患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。所以，耐心細(xì)致的心理護(hù)理能夠有效地促進(jìn)患者的心理健康，家屬也得到極大的安慰。

在牽張過程中，所有患者在牽張?jiān)缙诰霈F(xiàn)頜周及顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，考慮為下牙槽神經(jīng)延長(zhǎng)及關(guān)節(jié)窩壓迫所致[6]。通過調(diào)整牽引速度、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及非甾體抗炎藥對(duì)癥治療，一般10 d左右疼痛癥狀逐漸減輕。

本組有8例為學(xué)生，由于治療周期長(zhǎng)，影響學(xué)習(xí)，甚至造成心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)臨床觀察，治療最好在學(xué)齡期進(jìn)行，有利于患兒的正常心理發(fā)育；在替牙期前理療，有利于建立良好的咬合關(guān)系；對(duì)伴有嚴(yán)重打鼾的患兒，說明畸形嚴(yán)重影響通氣功能，使大腦長(zhǎng)期缺氧，影響智力發(fā)育，甚至危及生命，因此，盡早手術(shù)很有必要[7]。

內(nèi)置式牽張成骨技術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴嚴(yán)重小下頜畸形，患者先后經(jīng)歷兩次手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)牙周組織有一定的影響。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估患者牙齦炎癥情況及牙齒松動(dòng)度，如發(fā)現(xiàn)明顯異常，應(yīng)及時(shí)安排患者行牙周治療。

通過對(duì)本組11例的術(shù)后觀察，發(fā)現(xiàn)口型較小、畸形程度重、手術(shù)操作難度大的患者，術(shù)中口角拉傷較重，反之較輕。所以，術(shù)中應(yīng)采取保護(hù)性措施以減輕拉傷程度，如手術(shù)時(shí)在口周均勻涂抹紅霉素軟膏，可減輕手術(shù)操作時(shí)器械與口周的摩擦，避免或減輕拉傷。

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(收稿日期:2014-09-09)

文章編號(hào)1004-0188(2015)01-0073-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.028

中圖分類號(hào)R 473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:陸?zhàn)娫挘?931-8994161

基金項(xiàng)目:全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(13QNP019)