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·個(gè)案·

飲酒后劇烈嘔吐致胸痛疑似主動(dòng)脈夾層1例

作者單位:610021 成都，解放軍452醫(yī)院消化內(nèi)分泌科

劉凱，黃茂濤，翟亞蘭，曹亞玲

[關(guān)鍵詞]嘔吐；胸痛；疑似主動(dòng)脈夾層

病例男性，58歲。入院前2 d飲大量米酒(約1000 ml)后出現(xiàn)胸痛伴惡心、嘔吐，每日嘔吐20~30次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色樣物。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)反酸、噯氣、心悸、氣促、咳嗽、咳痰等癥狀，未治療。由于胸痛越來(lái)越劇烈，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查，提示高度懷疑“主動(dòng)脈夾層”，立即轉(zhuǎn)至我院。既往有高血壓史，自行服用降壓藥(具體不詳)。飲酒史40年，平均飲白酒500 g/d。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏94次/min，呼吸18次/min，血壓185/111 mmHg；心肌標(biāo)志物及腹部彩超無(wú)異常；心電圖提示竇性心律，心率94次/min，T波改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)低平/倒置)。給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸、口服硝酸甘油后，癥狀無(wú)緩解，胸痛加劇。讀當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT平掃片提示“升主動(dòng)脈稍顯增粗，局部似見(jiàn)雙邊影，考慮偽影或主動(dòng)脈夾層可能”。經(jīng)心內(nèi)科急會(huì)診后立即行胸部CT血管成像(CTA)檢查，提示：胸腹主動(dòng)脈及其分支/左右冠脈壁多發(fā)鈣化灶，部分伴附壁血栓形成，未見(jiàn)確切動(dòng)脈瘤征象。排除主動(dòng)脈夾層后，繼續(xù)給予PPI抑酸、口服降壓藥。第2 d行胃鏡檢查，距門(mén)齒30 cm以下見(jiàn)食管黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛、廣泛紅斑，表面少許白苔。故加強(qiáng)抑酸(埃索美拉唑40 mg靜滴，2次/d)，保護(hù)食管及胃黏膜(硫糖鋁混懸凝膠1 g，3次/d)，囑患者少量飲米湯、牛奶、雞蛋清等。3 d后胸痛癥狀開(kāi)始緩解，約5 d后患者能進(jìn)食半流質(zhì)飲食，胸痛癥狀基本緩解。住院1 w后癥狀完全緩解并出院。出院診斷：(1)反流性食管炎；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?3)高血壓3級(jí)(極高危組)。

討論主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率可達(dá)80%以上，其主要病因是高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性主動(dòng)脈疾患、醫(yī)源性損傷等[1]。典型AD患者多伴有高血壓及突發(fā)劇烈胸痛、背痛史，同時(shí)可能合并心血管系統(tǒng)、臟器或肢體缺血癥狀。AD臨床表現(xiàn)取決于AD動(dòng)脈瘤的部位、范圍、程度、主動(dòng)脈分支受累情況，有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以及向外破潰等并發(fā)癥[1]。CT掃描是目前最常用的影像學(xué)評(píng)估方法，但平掃不能確診，必須行CTA。通過(guò)本例的診療有以下體會(huì)：(1)對(duì)劇烈惡心、嘔吐導(dǎo)致胸痛，初步考慮為食管炎的患者，若常規(guī)抑酸、對(duì)癥治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮到AD的可能。(2)本例在院外僅行胸部CT平掃，導(dǎo)致誤診，故作CT檢查時(shí)務(wù)必作CTA，若還不能確診，需做進(jìn)一步檢查，如主動(dòng)脈磁共振血管成像(MRA)、主動(dòng)脈彩超等。(3)本例在未排除AD之前，常規(guī)制酸、降壓治療效果不佳，考慮與用藥時(shí)間短、藥物暫未起效有關(guān)。(4)臨床接診伴有急性上消化道癥狀及胸痛的患者，難以鑒別食管炎與主動(dòng)脈夾層時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院條件選擇恰當(dāng)影像學(xué)檢查，否則盡快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，以免延誤病情。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:336-337.

(收稿日期:2014-08-18)

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.050

文章編號(hào)1004-0188(2015)01-0042-01

中圖分類(lèi)號(hào)R 541.1

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