崔 欣，趙清濤，魏士賢

(解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

腦卒中后睡眠障礙護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

崔 欣，趙清濤，魏士賢

(解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

腦卒中；睡眠障礙；護(hù)理干預(yù)

睡眠障礙是指睡眠質(zhì)量不正常以及睡眠中出現(xiàn)的異常行為表現(xiàn)。睡眠障礙是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，容易引起焦慮、抑郁等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，可使患者原來(lái)的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等疾病加重，甚至增加疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，致使腦卒中復(fù)發(fā)提前發(fā)生[1]。腦卒中患者約有95%存在失眠或睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，其發(fā)生與腦卒中的部位、神經(jīng)生物學(xué)及社會(huì)心理學(xué)因素等相關(guān)[2]。筆者對(duì)腦卒中后睡眠障礙發(fā)生的因素及流行病學(xué)及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展情況進(jìn)行了綜述，旨在提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)患者的盡早康復(fù)。

1 腦卒中后睡眠障礙流行病學(xué)調(diào)查及臨床表現(xiàn)

1.1腦卒中后睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查 睡眠障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的主訴，主要是入睡困難和難以維持睡眠。陳旋等[3]報(bào)道的卒中后急性期睡眠障礙發(fā)生率約為46%。睡眠障礙不僅影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，還影響患者的康復(fù)，并且可降低日常生活能力及生活質(zhì)量[4]。睡眠障礙與腦卒中互為因果，惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加病死率。腦卒中導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)改變和睡眠質(zhì)量下降可能與腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺等胺類遞質(zhì)功能或其受體功能下降有關(guān)[5]。腦卒中后患者在睡眠時(shí)腦血流量、血流速度及血容量減少，從而導(dǎo)致睡眠障礙，若病變部位直接影響到額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)即可出現(xiàn)睡眠障礙[6]。Iranzo等[7]研究發(fā)現(xiàn)睡眠期間發(fā)病的腦卒中僅與夜間呼吸睡眠異常有關(guān),與其他危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。費(fèi)英俊等[8]報(bào)道女性腦卒中后伴有抑郁等情感障礙者明顯高于男性。一般認(rèn)為，20%～40%的腦卒中患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)不同形式的睡眠障礙[9]。王嬌等[10]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者入院后睡眠障礙的發(fā)生率約為42.62%。趙愛(ài)云等[11]發(fā)現(xiàn)腦卒中后睡眠障礙與年齡呈正相關(guān),年齡越大則睡眠障礙程度越重。

1.2 臨床表現(xiàn) ①失眠：失眠是以入睡和睡眠維持困難所導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常的生理需求而影響晝間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)?；颊弑憩F(xiàn)為通宵不眠，或睡眠維持時(shí)間短，醒后難以入眠，實(shí)際睡眠時(shí)間減少，每晚小于6.5 h[12]。②日間過(guò)度睡眠呼吸暫停或阻塞性睡眠呼吸暫停。這兩者可同時(shí)發(fā)生,可引起睡眠呼吸暫停引起二氧化碳的潴留。夜間不眠或睡眠時(shí)間縮短，白天睡眠過(guò)多，晝夜顛倒。③病態(tài)睡眠呼吸紊亂?？蔀橹袠行远趸间罅艏暗脱跹Y，進(jìn)而引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡疲勞等。④抑郁或焦慮性睡眠障礙。⑤夜間入睡后常伴有精神癥狀。夜間有自語(yǔ)、興奮、躁動(dòng)或強(qiáng)哭等精神癥狀[13]。

2 腦卒中后睡眠障礙影響因素

腦卒中后睡眠障礙發(fā)病機(jī)制目前不是十分清楚，與病變部位、性質(zhì)、范圍或者嚴(yán)重程度，患者性別、年齡、個(gè)體心理因素；機(jī)體的整體狀態(tài)，家庭和社會(huì)的干預(yù)支持系統(tǒng)，能否進(jìn)行正確積極的干預(yù)，睡眠相關(guān)神經(jīng)解剖位置損害、神經(jīng)內(nèi)分泌以及細(xì)胞代謝異常改變、精神心理因素、醫(yī)源性因素以及環(huán)境因素等有關(guān)。

2.1 與腦卒中部位的關(guān)系 目前認(rèn)為與睡眠有關(guān)的解剖部位有額葉底部、眶部皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)、基底節(jié)區(qū)、丘腦及下丘腦等。當(dāng)腦卒中損害上述部位時(shí)，即可引起睡眠障礙[14]。戴萍等[15]認(rèn)為覺(jué)醒周期、睡眠系統(tǒng)和網(wǎng)狀系統(tǒng)共同作用影響睡眠，任何累及上述結(jié)構(gòu)的病變均可導(dǎo)致睡眠障礙。

2.2 內(nèi)分泌因素 內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)可改變睡眠周期,影響睡眠-覺(jué)醒周期調(diào)節(jié)。林參等[16]的研究顯示多種神經(jīng)遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)失衡促進(jìn)腦卒中后睡眠障礙的發(fā)生。

2.3 腦卒中因素 ①腦卒中引起腦部缺氧缺血使中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致失眠。②卒中后引起肢體偏癱，活動(dòng)不靈活，肌張力不正常，導(dǎo)致翻身活動(dòng)不好，身體不適,從而嚴(yán)重影響正常的睡眠。③因?yàn)闅獾兰∪馑沙?、鄂或下咽部下垂?dǎo)致上氣道壓力降低，出現(xiàn)睡眠障礙。

2.4 社會(huì)心理因素 腦卒中后患者情緒不穩(wěn)定，對(duì)自己疾病的預(yù)后很難接受,甚至感到恐懼,焦慮、抑郁精神情緒嚴(yán)重,過(guò)分關(guān)注自己的肢體語(yǔ)言能力，不能工作及心理失落等因素導(dǎo)致睡眠障礙。有研究顯示睡眠障礙是腦卒中伴發(fā)的重要的并發(fā)癥，睡眠質(zhì)量直接影響其心理健康狀況[17]。

2.5 藥物因素 在特異感覺(jué)傳入途徑中,丘腦后外側(cè)核的神經(jīng)元與大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)之間的突觸傳遞,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的某些神經(jīng)元之間,邊緣系統(tǒng)的海馬以及大腦皮質(zhì)內(nèi)部均有乙酰膽堿突觸傳遞。乙酰膽堿在這些部位的主要作用是興奮神經(jīng)元的活動(dòng)，提高大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒狀態(tài)，以及促進(jìn)學(xué)習(xí)與記憶等活動(dòng)，大量乙酰膽堿等藥物因素可引起快速眼動(dòng)睡眠減少[18-19]。

2.6 住院后環(huán)境的改變 患者對(duì)于醫(yī)院的環(huán)境，在短時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)，面對(duì)新環(huán)境產(chǎn)生排斥心理；患者白天臥床睡眠多,或者白天探訪人員多，易造成患者興奮,另外夜間的過(guò)于頻繁的護(hù)理操作以及翻身大小便護(hù)理等,破壞了患者睡眠的完整性，都容易使患者產(chǎn)生焦慮心理,造成睡眠障礙。

3 腦卒中睡眠障礙的護(hù)理干預(yù)措施

3.1心理護(hù)理 腦卒中患者突然由健康的身體成為了肢體活動(dòng)不能的患者，在短時(shí)間內(nèi)思想上不能接受，多數(shù)失眠的發(fā)生和持續(xù)與心理因素有很大關(guān)系，如果這種心理因素長(zhǎng)期存在，失眠則會(huì)遷延形成慢性失眠。常見(jiàn)的心理因素有遠(yuǎn)離親人的孤獨(dú)寂寞感、對(duì)所患疾病的不認(rèn)識(shí)及恐懼感、背離工作和家庭的挫折感、對(duì)治病的花費(fèi)及內(nèi)疚感。腦卒中患者除了受病理生理因素影響外,往往還擔(dān)心自己的殘疾給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān),害怕子女嫌棄自己,而造成焦慮抑郁悲觀等情緒[20]。護(hù)士這時(shí)應(yīng)多與患者溝通,認(rèn)真傾聽(tīng)患者的不適,分析患者睡眠障礙的原因,從精神上給予安慰和支持,向患者講解成功的病例,增加信心,從而積極配合治療，鼓勵(lì)患者以積極心態(tài)面對(duì)疾病,告知患者睡眠與疾病的關(guān)系,養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣[21]。

3.2 環(huán)境改善 患者從家里來(lái)到醫(yī)院，從熟悉的環(huán)境來(lái)到陌生的環(huán)境，有許多的不適應(yīng)，護(hù)士要幫助患者適應(yīng)新環(huán)境，措施包括詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度等，消除患者陌生感，使患者生活起居方便。要加強(qiáng)病區(qū)管理，減少探視人員，使病區(qū)環(huán)境達(dá)到清潔、安靜、有序，有利于患者休息，根據(jù)患者訴求,及時(shí)調(diào)整病室的溫度及濕度；保持病室內(nèi)通風(fēng)、氧氣充足，睡前、睡后應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，睡覺(jué)時(shí)不宜關(guān)閉全部門窗；將治療盡可能放在白天進(jìn)行，夜間減少操作，將各種儀器音量調(diào)低，減少機(jī)械聲音；醫(yī)護(hù)人員在查房或者操作時(shí)做到“四輕”。爭(zhēng)取為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的病房，不要增加患者被動(dòng)覺(jué)醒的次數(shù)[22]，利于患者養(yǎng)病。

3.3 飲食護(hù)理 由于老年人神經(jīng)性和體液性調(diào)節(jié)功能下降，消化系統(tǒng)功能減弱，夜間腎功能低下，再吸收能力下降，夜間排尿增加，可影響睡眠質(zhì)量[23]。患者的飲食習(xí)慣與睡眠障礙有關(guān)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食有助于睡眠的飲食，避免吃刺激性食物，睡前可喝些熱牛奶、玉米，促進(jìn)患者睡眠，嚴(yán)禁進(jìn)食高熱量、高脂肪及刺激性的咖啡、濃茶等興奮性飲料。

3.4 睡眠健康教育 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，白天除了午睡不要超過(guò)1h之外，其他時(shí)間盡可能不要睡覺(jué),盡可能控制臥床時(shí)間。可與患者進(jìn)行聊天、講話，讓其吃瓜子，病情允許時(shí)可去室外進(jìn)行活動(dòng)，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)活動(dòng)，讓其感覺(jué)白天有些微累。避免睡前過(guò)度興奮，睡覺(jué)前不看刺激性書和報(bào)紙及電視，不談?wù)摬挥淇斓氖虑?，睡前可想些愉快的事情，以促進(jìn)睡眠。指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行睡前溫水泡腳,做好個(gè)人衛(wèi)生,協(xié)助洗漱、排便，睡前將尿液排盡等[24]。

3.5 并發(fā)癥護(hù)理 腦卒中并發(fā)癥如糖尿病、高血壓、高血脂與睡眠障礙有一定關(guān)聯(lián)，而高血壓及糖尿病為腦卒中常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，甚至?xí)?dǎo)致腦梗死或腦出血的發(fā)生[25]。任桂卿等[26]通過(guò)回顧性調(diào)查50例2型糖尿病患者血糖水平和日常睡眠狀況，發(fā)現(xiàn)在充足睡眠與高質(zhì)量的睡眠狀態(tài)下，患者血糖控制良好，而存在睡眠障礙患者，其血糖控制不理想。李海聰?shù)萚27]報(bào)道,長(zhǎng)期的睡眠障礙而導(dǎo)致反復(fù)緊張焦慮,使大腦皮質(zhì)功能失調(diào),從而使小動(dòng)脈血管收縮,周圍血管阻力增加而導(dǎo)致血壓升高。 馬正磊等[28]報(bào)道，睡眠障礙不僅影響患者生活質(zhì)量、身心健康及神經(jīng)功能康復(fù)，還會(huì)導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病加重，致使腦卒中提前發(fā)生。因此，要定期監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓、血脂變化，避免過(guò)度勞累和用力過(guò)猛,囑患者按時(shí)按量服藥,結(jié)合護(hù)理干預(yù)措施，協(xié)助患者盡早康復(fù)。

3.6 放松訓(xùn)練 放松訓(xùn)練目的是幫助患者減輕身心紊亂的狀態(tài)，盡快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。教會(huì)患者松弛療法的技巧,如放松呼吸，給予患者頭部、臉部及四肢的按摩，進(jìn)行溫水洗腳按摩，教會(huì)患者有意識(shí)地去感覺(jué)主要肌肉群的緊張和放松，同時(shí)間接地松弛緊張情緒等，從而達(dá)到放松的目的，有利于睡眠。音樂(lè)放松療法是放松訓(xùn)練的一種主要措施，如聽(tīng)優(yōu)美的音樂(lè)，或聽(tīng)下雨的淅淅瀝瀝的雨聲，讓患者盡快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

3.7 腦卒中并發(fā)肢體活動(dòng)障礙的睡前指導(dǎo) 肢體疼痛是造成睡眠障礙的常見(jiàn)原因。要求肢體擺放在功能位置，防止患側(cè)肢體受壓，如有肢體疼痛，可使用止痛藥物，使患者能夠在身體較舒適的情況下進(jìn)行睡眠。肢體康復(fù)盡可能安排在白天進(jìn)行，睡前可進(jìn)行肢體按摩，進(jìn)行放松訓(xùn)練，也可以進(jìn)行情緒上的放松訓(xùn)練，達(dá)到睡眠目的[29]。

3.8 誘導(dǎo)睡眠 腦卒中后神經(jīng)功能缺損與睡眠障礙程度直接關(guān)聯(lián)。經(jīng)常失眠的腦卒中患者，容易形成一種條件反射，一看到臥室和黑暗就害怕，一看到床就擔(dān)心，不能入睡，一關(guān)燈就緊張，越急越不能入睡。對(duì)于這樣的患者，可采取松弛自主神經(jīng)的方法，如熱水淋浴、想象過(guò)去美化的時(shí)光等，使患者心情舒暢有利于睡眠。

3.9 正確應(yīng)用安眠藥物 藥物治療睡眠障礙具有見(jiàn)效快、效果明顯等優(yōu)勢(shì)，其不足之處是長(zhǎng)期服用，易產(chǎn)生認(rèn)知功能損害、藥物殘留效應(yīng)、潛在的成癮性不良反應(yīng)[30]。因此,護(hù)士應(yīng)耐心向患者講解藥物的作用及不良反應(yīng),嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥,不得私自更改劑量或者停藥,提高藥物的安全性及有效性。

3.10 感染護(hù)理干預(yù) 睡眠與機(jī)體的免疫功能有關(guān)，睡眠減少，可造成部分免疫球蛋白、補(bǔ)體和T細(xì)胞亞群有下降趨勢(shì)，能增加患者感染的機(jī)會(huì)，加重病情，影響康復(fù)。因此，要讓患者明確本病的病因和誘因以及感染的危害性，保持平衡的心態(tài)，合理膳食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)。

4 結(jié) 語(yǔ)

腦卒中后睡眠障礙比較常見(jiàn),其發(fā)生不僅與疾病有關(guān),還與多種因素有關(guān)。腦卒中引起睡眠障礙表現(xiàn)形式多樣，不僅影響患者生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致心理障礙，加重軀體癥狀，嚴(yán)重影響患者的疾病康復(fù)。因此，在臨床中醫(yī)護(hù)人員要高度重視，加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)，改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)疾病恢復(fù)，減輕患者及家庭負(fù)擔(dān)，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

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趙清濤，E-mail:qingtaozh@gmail.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.043

R743.3

A

1008-8849(2015)09-1024-03

2014-09-04