劉明龍，高 毅，趙健雄

1蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2甘肅中醫(yī)學(xué)院

趙健雄教授治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉明龍1，高 毅2，趙健雄1

1蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2甘肅中醫(yī)學(xué)院

趙健雄教授通過幾十年的臨床實(shí)踐和體會(huì)，對(duì)治療腎病綜合征有獨(dú)到的見地，現(xiàn)從病因病機(jī)、辨證分型、臨床治療等方面將其治療NS的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以資同道借鑒。

腎病綜合征；辨證；治療；趙健雄

腎病綜合征(N S)是由多種原因引起的臨床癥候群，常以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫等為主要特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，多屬于傳統(tǒng)中醫(yī)的“水腫”“虛勞”等范疇，是常見難治性疾病之一，仍然以糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物為主要治療手段。趙健雄教授，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任蘭州大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所所長(zhǎng)，兼任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事，甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。為全國(guó)第二、三批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者，國(guó)家藥品審評(píng)專家，甘肅省優(yōu)秀專家，甘肅省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。筆者2000年9月至2003年7年在蘭州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)攻讀碩士，導(dǎo)師趙健雄，2013年師從趙健雄教授開始國(guó)家級(jí)師承學(xué)習(xí)。現(xiàn)對(duì)趙老師臨證治療腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下：

1 病因病機(jī)

N S的中醫(yī)病因從古至今，眾說紛紜?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“三陰結(jié)謂之水”，道明肺、脾、腎3臟是導(dǎo)致水腫的主要臟腑?！毒霸廊珪つ[脹》認(rèn)為：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎3臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯是土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則上不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行?！贝死碚撁鞔_的從肺、脾、腎3臟討論了“水腫”的病因病機(jī)。葉天士提出了“濕盛則陽微”的觀點(diǎn)，認(rèn)為水濕不化，陽氣受阻，日久化熱而成濕熱，濕熱困脾，脾虛不運(yùn)而水腫自生，由此可見，“水腫”與六淫濕邪也有關(guān)系。此外張仲景主張內(nèi)經(jīng)的“血不利則為水”的思想。這是古代先賢對(duì)“水腫”發(fā)病的觀點(diǎn)，后世在先賢的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了很多獨(dú)有的見解。史偉教授［1］認(rèn)為，N S的發(fā)病之本為脾腎虧虛，水濕內(nèi)停；易感外邪，風(fēng)水相博；久居濕地或過食生冷，脾為濕困；久服激素及免疫抑制劑損傷脾胃，水濕運(yùn)化失調(diào)。張瓊等［2］認(rèn)為，N S由正氣內(nèi)虛和毒邪損傷而致腎絡(luò)瘀阻所致。劉新［3］認(rèn)為N S為本虛標(biāo)實(shí)之證，濕熱瘀血為病之標(biāo)，腎氣虧虛為病之本，強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)腎氣對(duì)治療N S至關(guān)重要。張旭［4］總結(jié)名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，N S的發(fā)病與脾腎功能失調(diào)相關(guān)，以陽氣不足為病變之本。王艷麗等［5］認(rèn)為脾胃虛弱，運(yùn)化不利是N S的主要病因，并從大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥4個(gè)方面做了論述。周學(xué)萍等［6］提出三焦論治的觀點(diǎn)，主張疏利三焦。黃春林教授［7］認(rèn)為腎虛不固、脾虛不運(yùn)、肝虛不化是引起N S低蛋白血癥的主要病機(jī)。此外，劉旭生教授［8］認(rèn)為外因通過內(nèi)因而起作用，言明外因影響肺、脾、腎及三焦的氣化功能，致水液停蓄，敷布不能，流溢肌膚，而發(fā)為“水腫”。

趙老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合諸家思想認(rèn)為，N S屬于中醫(yī)“水腫”范疇。其病機(jī)復(fù)雜，多關(guān)乎肺、脾、腎3臟，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水津四布，五經(jīng)并行。”趙老師言明：患有N S者多臟腑功能減退，容易受風(fēng)濕、血瘀、熱毒等侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致肺失肅降、脾氣失運(yùn)、腎不主水、三焦氣化不利，故因水道不通而致水濕內(nèi)停，繼而發(fā)為水腫。對(duì)于N S常見的低蛋白血癥以及大量蛋白尿，趙老師其獨(dú)特的見地，認(rèn)為：蛋白質(zhì)為人體精微物質(zhì)，由脾胃化生而來，多益固封，不可泄損。脾主升清而腎主藏精，兩臟虛弱可致清氣不升、精微不固，其下注膀胱，故可見大量蛋白尿，大量精微隨尿液而失，又因脾虛生化無源，故復(fù)見低蛋白血癥。如此以往，正氣愈損，免疫力愈加下降，所以患有N S者多形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)病情遷延不愈的情況。

由于N S的病機(jī)復(fù)雜，臨床證型多變，所以趙老師將其總結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多為肺、脾、腎3臟虛損，尤其以脾腎兩虛為主，標(biāo)實(shí)則多以風(fēng)濕、血瘀、熱毒為主，臨床往往以虛實(shí)夾雜常見。

2 辨證分型

2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)［9］將N S分為風(fēng)水泛濫證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、腎絡(luò)瘀阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證5種。但是在臨床運(yùn)用中，對(duì)于證型的劃分因諸家思想不同而有所不同。王智［10］對(duì)80例N S進(jìn)行臨床研究得出，本病辨證分為本證4型和標(biāo)證5型，本證為肺腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證以及氣陰兩虛證，而標(biāo)證5型分別為外感證、水濕證、濕熱證、瘀血證和濕濁證，病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)多由氣虛和陽虛證轉(zhuǎn)化為陰虛證，由水濕轉(zhuǎn)化為濕熱、濕濁、瘀血等證。杜雨茂［11］根據(jù)多年臨床心得，參照《傷寒論》將本病分為少陰陰虛證、水濕瘀熱交阻證；太陰肺脾氣虛證，少陰腎陰虧損證，兼挾水濕瘀熱；太陰少陰陽氣虧虛，水濕泛溢，兼瘀血留滯；太少二陰陰陽兩虛，兼水濕瘀熱阻遏，三焦水火游行不利3種證型規(guī)律。李法剛［12］以60例N S患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)N S辨證為風(fēng)水內(nèi)侵、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、水濕浸漬、陽虛水泛、脾虛濕困5種分型。

趙老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，將N S分為風(fēng)濕證、濕熱證、血瘀證、氣虛證、陰虛證、氣陰兩虛證6種證型。1)風(fēng)濕證：多以尿泡沫多，尿蛋白多，或伴紅細(xì)胞尿，逐漸加重的水腫、尿少、舌淡紅、脈滑或弦滑為主要表現(xiàn)。2)濕熱證：在有低蛋白血癥和大量蛋白尿的同時(shí)，伴有煩熱口渴、胸腹痞悶、尿頻澀痛、腹痛泄利、大便反干結(jié)不通等癥狀，其舌紅，苔黃或膩，脈沉。3)血瘀證：臨床常出現(xiàn)尿色紅，鏡檢有紅細(xì)胞，病久，或腰痛如錐，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，舌淡或紅，脈細(xì)或細(xì)澀。4)氣虛證：此證之所以說是氣虛，只因通常以神疲乏力，或有面浮肢腫，或有畏寒，少氣懶言，腰酸身重，或自汗、易感冒，舌胖，舌邊有齒痕，脈虛無力等氣虛癥狀為主要表現(xiàn)。5)陰虛證：此證多伴有手足心熱，咽燥口干，心煩少寐，或便結(jié)而尿短赤，其舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。6)氣陰兩虛證即在上述氣虛癥狀的基礎(chǔ)上合并陰虛癥狀。

趙老師雖將N S分為此6種證型，但臨床運(yùn)用過程中卻往往不拘泥于此，其治療處方常在治標(biāo)的基礎(chǔ)之上治本，認(rèn)為此病雖急在治標(biāo)，但重在治本，本虛不治，標(biāo)亦不能根除。

3 臨床治療

N S的治療目前為止沒有確切的準(zhǔn)則，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以糖皮質(zhì)激素作為首選藥物，但往往會(huì)產(chǎn)生激素耐藥性，患者病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，最終發(fā)展為終末期腎病。傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方法也不盡相同。2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)［9］提出的N S治療以澄源、塞流、復(fù)本為原則。裴正學(xué)［13］治療N S有3種方法，分別為宣肺法、健脾法、補(bǔ)腎法，主要以越脾加術(shù)湯、四君子湯以及濟(jì)生腎氣湯加味為主要方藥。黃春林教授［7］推崇健脾、養(yǎng)肝、固腎三法對(duì)癥治療N S。王顯曾［14］通過用中藥治療31例N S患者后發(fā)現(xiàn)：脾腎氣虛型用防己黃芪湯，脾腎陽虛型用實(shí)脾飲合真武湯加減，肝腎陰虛型用知柏地黃湯加減，用藥后此3組明顯優(yōu)于西藥治療的對(duì)照組，說明3種方藥對(duì)N S的治療有積極作用。

趙老師參考各家經(jīng)驗(yàn)，通過幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療此病往往從本論治，兼以除標(biāo)，歸納其治療特色有：

3.1 健脾補(bǔ)腎法治療NS 健脾補(bǔ)腎法為趙老師治療N S的根本法則，臨床上患者除水腫等基本癥狀外往往兼有食欲不振、胃脘痞滿、大便異常、腰膝酸軟等癥，趙老師以益氣健脾、補(bǔ)腎填精為治則，自擬健脾補(bǔ)腎方、健脾滋腎方、溫陽利水方等方藥治療N S，療效極佳。常用健脾補(bǔ)腎方藥有狗脊、菟絲子、枸杞子、杜仲、桑寄生、黃芪、黃精、白術(shù)、山藥、黨參、蒼術(shù)、金櫻子等；健脾滋陰多用麥冬、蓮肉、山茱萸、女貞子、墨旱蓮等。正如趙老師所言，蛋白尿以及低蛋白血癥多由精微外泄與脾腎不足所致，故健脾補(bǔ)腎不僅可以恢復(fù)脾腎功能，還可減少甚至消退蛋白尿，并且對(duì)血漿白蛋白的升高有很好功效。

3.2 活血化瘀法治療NS 血瘀是N S的普遍現(xiàn)象，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，N S大量蛋白尿可繼發(fā)血漿中凝血因子增加，抗凝血物質(zhì)及纖維酶原減少，血小板功能亢進(jìn)，致使血液處于高凝狀態(tài)，再因N S患者正氣已虛，病情纏綿不愈，因此瘀血貫徹N S發(fā)病期的始終，活血化瘀對(duì)治療N S起到很好療效。趙老師通過多年臨床使用發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類藥可以有效改善N S患者的蛋白尿以及水腫等表現(xiàn)，對(duì)機(jī)體的高凝狀態(tài)有很好的調(diào)節(jié)作用。鄧明華［15］通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，活血化瘀法可以明顯改善血液高脂、高凝狀態(tài)，對(duì)N S患者的治療療效顯著。經(jīng)總結(jié)趙老師臨床用藥發(fā)現(xiàn)，其常用活血化瘀類藥有當(dāng)歸、丹參、澤蘭、雞血藤、益母草、水蛭、莪術(shù)、桃仁、郁金等。

3.3 調(diào)理三焦氣機(jī)以治療NS 趙老師認(rèn)為，三焦是通行元?dú)夂退鹊闹匾ǖ溃瑫r(shí)也是人體氣化作用的主要場(chǎng)所，在治療N S的過程中，要非常重視三焦氣化功能的維護(hù)，少陽三焦經(jīng)從上而下縱貫上、中、下三焦，故少陽氣機(jī)實(shí)為全身氣機(jī)升降之樞紐，外應(yīng)腠理而通于肌膚，內(nèi)連膈膜而包裹上下諸臟，協(xié)調(diào)諸臟之氣及一身水火的升降出入。鑒于此，趙老師善用小柴胡湯加減以通三焦、和少陽、暢氣機(jī)，使水道通暢有序，有利于水腫消退。

3.4 其他NS證型的辨證論治特色 趙老師治療N S屬風(fēng)濕證者，常加用麻黃、細(xì)辛、附子、蒼術(shù)、杏仁、玉米須、生姜等藥以宣肺解表，溫腎利水，他認(rèn)為，風(fēng)水水濕停滯，不得下行，關(guān)鍵在肺，其次在脾腎，當(dāng)先治肺，后考慮脾腎兩臟。對(duì)夾有濕熱者，趙老師常配伍澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、干姜、黃芩、黃連、枳實(shí)、半夏、知母、甘草、砂仁、厚樸等以健脾清胃，除濕利水［16-18］。氣虛者加用黃芪、黨參、枸杞子、生地黃、熟地黃、五味子、山藥、牡丹皮、炒白術(shù)等益氣補(bǔ)虛，調(diào)理肺脾兩臟。至于陰虛者又多用五味子、生地黃、牡丹皮、山藥、山茱萸、桑椹、枸杞子、女貞子、懷牛膝等滋陰補(bǔ)腎，或可加用地膚子、澤瀉等以瀉腎中濕濁，進(jìn)而彰顯補(bǔ)而不滯的特色。在治療諸證過程中，若陽虛水濕內(nèi)?？捎靡蜣?、巴戟天、肉蓯蓉、桂枝、炮附子等藥以溫振陽氣；食欲不振可加用炒麥芽、炒山楂、炒神曲、萊菔子等健胃消食；水腫甚者可酌情加用茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、薏苡仁、陳皮等以利水消腫。

綜上所述，趙老師對(duì)于治療N S不外乎標(biāo)本兼治，以治本為主，其治療特色不盡于此，筆者將在日后的臨床工作中進(jìn)一步挖掘整理，以求共勉。

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Experience Summ ary ofProfessor Zhao Jianxiong on treating Nephrotic Syndrom e

LIUMinglong1,GAO Yi2,ZHAO Jianxiong1
1 The First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;2 Gansu University of Chinese Medicine

Chinese Medicine has a significanteffecton treating nephrotic syndrome(NS)which is common and intractable.Being practicing and experiencing for decades in clinic,Professor Zhao Jianxiong hasextraordinarily concluded and expressed his views in treating NS.We summarize hisexperiences in order to encourage each other.

nephrotic syndrome;syndrome differentiation;treatment;Zhao Jianxiong

R249

A

1004-6852(2015)05-0045-03

2014-07-24

劉明龍(1972—)，男，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師。研究方向：腎臟疾病的臨床診治。