楊萬春綜述，李 莊審校

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理671000）

乳腺癌保乳治療的研究進(jìn)展

楊萬春綜述，李 莊審校

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理671000）

乳腺腫瘤/外科學(xué)； 綜合療法； 放射治療； 保乳手術(shù)； 綜述

隨著社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)療診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療資源的需求也隨之不斷增加，同時(shí)對(duì)疾病的治療方式及相應(yīng)治療手段也有更高的要求。隨著女性乳腺癌發(fā)病率的不斷增加，以及乳腺癌患者對(duì)其診療方式、治療手段的更高需求，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者而言，如何選擇合理的治療手段、系統(tǒng)的治療方案是一個(gè)值得研究的問題。

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，近年來乳腺癌在女性惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升并伴隨年輕化的趨勢(shì)[1]。據(jù)鐘堅(jiān)[2]報(bào)道，乳腺癌具有5%左右的年均增長(zhǎng)比例，并且中國(guó)乳腺癌的發(fā)病中位年齡相對(duì)于西方國(guó)家已提早了10年[3]，可見乳腺癌對(duì)女性的身心健康已構(gòu)成嚴(yán)重威脅。對(duì)于乳腺癌的治療不僅對(duì)患者本身有深遠(yuǎn)意義，同時(shí)對(duì)醫(yī)生也是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。Halsted于1894年建立乳腺癌根治術(shù)后，一直作為治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。20世紀(jì)50年代乳腺癌改良根治術(shù)問世，對(duì)于乳腺癌患者術(shù)后生存率并無明顯的改善。近20年，F(xiàn)isher等[5]對(duì)乳腺癌的生物學(xué)進(jìn)行大量研究后提出，乳腺癌自發(fā)病開始就是一個(gè)全身性疾病。因而，對(duì)患者來說，手術(shù)范圍越小，對(duì)患者身心的影響就會(huì)越小。由于當(dāng)代女性對(duì)時(shí)尚的追求，乳腺癌保乳治療已成為越來越多乳腺癌患者的選擇。手術(shù)已成為治療乳腺癌最有效的方式[6]，而保乳手術(shù)已成為治療乳腺癌患者最有效、安全的手術(shù)方式[7-8]。

1 乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)證

自美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）公布的乳腺癌保乳手術(shù)的共識(shí)發(fā)表以來，乳腺癌保乳手術(shù)在全世界范圍內(nèi)不斷發(fā)展[9]。多年的研究顯示乳腺保乳治療的適宜人群如下。

1.1 臨床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌 乳腺癌腫瘤最大直徑小于或等于3 cm，并且乳房要有適當(dāng)?shù)捏w積，術(shù)后能保持外觀效果者。對(duì)于臨床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者，研究表明超過一半的患者在手術(shù)的選擇上可行保乳手術(shù)[10]。

1.2 臨床Ⅲ期乳腺癌 患者在術(shù)前經(jīng)新輔助化療等方案治療后乳腺癌將期者可考慮手術(shù)治療。

1.3 對(duì)于腫瘤直徑大于3 cm的乳腺癌 Rouzier等[11]報(bào)道，患者經(jīng)過4個(gè)療程以表柔比星（蒽環(huán)類）為主的化療藥物治療后，48%乳腺癌患者可行保乳治療；Bear等[12]研究報(bào)道，經(jīng)紫杉醇序貫治療4個(gè)療程后，60%左右乳腺癌患者可行保乳治療。

1.4 腫瘤生物學(xué)低度惡性的乳腺癌，臨床上也可行乳腺癌保乳治療手術(shù) 腫瘤生物學(xué)為低度惡性表明其惡性程度較低，其相應(yīng)的治療及手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)腫瘤生物學(xué)高度惡性的患者低，療效相對(duì)較好。

1.5 單發(fā)腫瘤或無局部皮膚浸潤(rùn)腫瘤，臨床上也可選擇乳腺癌保乳治療手術(shù) 無局部皮膚浸潤(rùn)，可為手術(shù)方式的選擇及局部皮瓣的保護(hù)和乳房形態(tài)的保護(hù)起到重要的作用。

目前對(duì)于歐美等一些發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)乳腺癌患者保乳手術(shù)的指征較中國(guó)而言更為寬泛，因人種、局部條件及生活、教育水平的差異，西方國(guó)家對(duì)保乳治療手術(shù)的要求較中國(guó)更為急迫。因此，很多西方國(guó)家對(duì)于腫瘤直徑小于或等于5 cm的患者也行保乳手術(shù)，而對(duì)于腫瘤直徑大于或等于5 cm的患者，通過放療、化療等手段治療后也可行保乳手術(shù)治療。

2 乳腺癌保乳手術(shù)

保乳手術(shù)治療包括保留乳房的前提下完整切除乳房腫塊組織及腋窩淋巴結(jié)的清掃。當(dāng)前乳腺癌治療的理想方式為乳腺癌保乳手術(shù)[13]。通過對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)與乳腺癌保乳治療的比較，有學(xué)者認(rèn)為改良根治術(shù)療效略優(yōu)于保乳治療，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[14]。對(duì)于臨床乳腺癌患者保乳手術(shù)應(yīng)考慮以下幾方面。

2.1 切口選擇 切口位置選擇以腫瘤所在部位及術(shù)后乳房形態(tài)、外觀保持為主，可選擇單一切口或多切口。腫瘤切除的切口設(shè)計(jì)應(yīng)以乳頭為中心，將乳房劃分為上、下2部分，腫瘤位于上方者采用以乳頭為中心的弧形切口，下方者采用以乳頭為中心的放射狀切口；腋窩切口設(shè)計(jì)為平行于腋褶線的斜切口（長(zhǎng)5～6 cm）。

2.2 乳房原發(fā)灶切除范圍 應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍1～2 cm的乳腺組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜。據(jù)報(bào)道采取局部廣泛切除后其5年后病情復(fù)發(fā)率為11.6%，而對(duì)于象限切除法來說，其5年后病情復(fù)發(fā)率在4.7%，復(fù)發(fā)水平較低[15]。對(duì)象限切除法而言，其一般需滿足以下條件。

2.2.1 單側(cè)乳房?jī)?nèi)的單個(gè)病灶，腫瘤直徑小于或等于3cm，邊界相對(duì)清楚，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2.2 癌灶位于乳房周邊，腫瘤邊緣距乳頭的距離大于或等于3 cm，以便于手術(shù)后的修復(fù)，及保持乳房的外形美觀。

2.2.3 患者有強(qiáng)烈的保乳主觀要求，且有條件接受術(shù)后綜合治療和長(zhǎng)期隨訪。

2.3 術(shù)中送檢 手術(shù)過程中應(yīng)明確送檢標(biāo)本于乳房的位置關(guān)系，以明確病灶的切除情況，并快速冰凍病理檢查。

2.4 淋巴結(jié)的清掃 根據(jù)術(shù)中快速冰凍檢查結(jié)果選擇是否行腋窩淋巴結(jié)的清掃，一般腋窩淋巴結(jié)清掃的數(shù)目應(yīng)超過10個(gè)。但腋窩淋巴結(jié)清掃存在一系列并發(fā)癥（如上肢水腫、淋巴積液等），而部分腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性者并不能提高其生存率。腋窩淋巴結(jié)活檢陰性者存在30%的假陰性率。

同時(shí)結(jié)合冰凍結(jié)果可明確切緣情況，若切緣陽(yáng)性，則需擴(kuò)大手術(shù)切除周圍組織范圍，直至冰凍結(jié)果為陰性[16]。Neuschatz等[17]對(duì)498例保乳手術(shù)進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)17%，切緣距腫瘤邊緣小于2mm者復(fù)發(fā)率為9%，切緣距腫瘤邊緣2～5mm者復(fù)發(fā)率為5%，隨著手術(shù)切緣與腫瘤邊緣距離的逐漸增大，復(fù)發(fā)率逐漸減少，切緣距腫瘤大于5mm者尚未見明確局部復(fù)發(fā)。

2.5 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后據(jù)石蠟切片回示結(jié)果再次評(píng)估患者病情及可否行保乳治療。

3 輔助治療

3.1 化療 乳腺癌化療在乳腺癌治療中占有重要地位，乳腺癌的術(shù)前新輔助化療可以在一定程度上降低乳腺癌的分期，同時(shí)為乳腺癌保乳手術(shù)治療提供了可能。術(shù)后化療可改善患者生存率及生存質(zhì)量。對(duì)于乳腺癌腫瘤大于2 cm；淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性；激素受體陰性；原癌基因人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（Her-2）陽(yáng)性患者可行乳腺癌術(shù)后全身輔助治療?；煵粌H為具備保乳條件患者術(shù)后生存質(zhì)量的提高及抑制乳腺癌復(fù)發(fā)具有重大意義，同時(shí)也可為不具備保乳條件的局部進(jìn)展期乳腺癌患者行保乳治療手術(shù)提供了新的治療方式，對(duì)明顯提高患者的生存質(zhì)量和促進(jìn)患者的身心健康發(fā)展具有重大意義。結(jié)合新輔助化療等手段，可為保乳手術(shù)提供良好的條件。

3.2 放療 是乳腺癌局部治療的有效手段之一。乳腺癌保乳術(shù)后行放療治療可以促進(jìn)患者良好生存率，控制局部復(fù)發(fā)率。國(guó)外保乳術(shù)后放療的使用率多在90%以上[18]。據(jù)來紅霞等[19]報(bào)道，乳腺癌手術(shù)后行輔助放療，可減少局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)抑制同側(cè)乳腺第2原發(fā)癌。據(jù)威廉醫(yī)院通過對(duì)導(dǎo)管原位（腫瘤直徑為6mm）性聚苯并咪唑（PBI）放療，治療后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率僅2%[20]，表明PBI放療對(duì)于部分導(dǎo)管原位癌的治療是可行的。Teh等[21]通過比較強(qiáng)調(diào)放療得出，對(duì)于患者而言接受每次3.28Gy照射可減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生，同時(shí)能有效縮短乳腺癌患者的放療總療程。放療在對(duì)癌組織有殺傷作用的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體自身組織產(chǎn)生不良的影響，通過提高腫瘤放療準(zhǔn)確性及患者治療計(jì)劃得不斷修訂，可減少放療過程對(duì)機(jī)體組織的損傷，減少放療的危害[22]。

3.3 內(nèi)分泌治療 20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)雌激素受體（ER）與乳腺癌治療有關(guān)。ER高者，內(nèi)分泌治療有效；ER低者內(nèi)分泌治療效果差。Goldhimeh等[23]研究顯示內(nèi)分泌治療對(duì)乳腺癌患者具有積極的治療意義。對(duì)于絕經(jīng)后乳腺癌患者經(jīng)輔助他莫昔芬治療失敗后，首選芳香化酶抑制劑（AI）的治療[24]。SWOG臨床研究，提示AI聯(lián)合氟維司群優(yōu)于單用AI[25]。同時(shí)有研究表明mTOR抑制劑聯(lián)合AI對(duì)于乳腺癌患者的治療具有臨床優(yōu)勢(shì)[26]。乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療經(jīng)歷了長(zhǎng)期的發(fā)展，同時(shí)為乳腺癌的治療提供了新的方法，提高了乳腺癌患者的生存質(zhì)量。但就內(nèi)分泌治療而言，其也具有諸多局限性，藥物耐藥及藥物嚴(yán)重的不良反應(yīng)等問題也亟須進(jìn)一步解決。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，新的內(nèi)分泌治療手術(shù)將會(huì)替代乳腺癌常規(guī)的化療手術(shù)，從而不斷提高乳腺癌患者的治療效果。

3.4 生物治療 目前臨床常用的曲妥珠單抗對(duì)于原癌基因Her2過度表達(dá)的乳腺癌患者有一定療效。曲妥珠單抗對(duì)Her2陽(yáng)性乳腺癌患者治療有積極療效[27]。同時(shí)，2006年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南對(duì)于基因檢測(cè)Her2陽(yáng)性的乳腺癌患者推薦使用曲妥珠單抗。單抗治療和基因治療對(duì)于乳腺癌的治療是其生物治療中的主要研究方向，而腫瘤干細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)則為乳腺癌的生物治療提供了新的治療方式[28]。根據(jù)Sun等[29]對(duì)乳腺癌干細(xì)胞相關(guān)的微小核糖核酸的認(rèn)識(shí)和研究，為乳腺癌的生物治療提供新的治療策略。

4 展 望

據(jù)報(bào)道，在美國(guó)乳腺癌保乳手術(shù)占乳腺癌手術(shù)的50%以上，而新加坡則高達(dá)70%~80%，在日本及香港也超過30%[30]。隨著科技的發(fā)展及人類對(duì)生活質(zhì)量的不斷提高，以及當(dāng)代女性對(duì)時(shí)尚的追求，乳腺癌保乳手術(shù)必將成為未來乳腺癌診治的重要手段，保乳手術(shù)不僅在手術(shù)范圍上較乳腺癌根治術(shù)上更有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能減少對(duì)患者身心上的損害[31]。保乳治療是一種新型的乳腺癌治療術(shù)式，其對(duì)女性身心的健康發(fā)展具有重大意義，通過結(jié)合新輔助化療、內(nèi)分泌治療級(jí)生物治療等先進(jìn)科技手段的應(yīng)用，使乳腺癌患者的臨床治療療效上存在明顯優(yōu)勢(shì)[32]，為乳腺癌的臨床治療奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，對(duì)乳腺癌的治療是一個(gè)長(zhǎng)期值得探討和進(jìn)一步研究的問題。乳腺癌患者的手術(shù)選擇及個(gè)體化治療方案的制訂對(duì)于患者來說不僅對(duì)生理、心理產(chǎn)生巨大的影響，同時(shí)對(duì)于患者生活質(zhì)量的進(jìn)一步提高有較大的促進(jìn)意義。而乳腺癌保乳手術(shù)則為患者提供了一個(gè)全新的治療方案，但如何選擇合理的治療手段、系統(tǒng)的治療方案值得進(jìn)一步研究和探討。隨著人們對(duì)乳腺癌治療理念的轉(zhuǎn)變、診療技術(shù)的提高，乳腺癌保乳手術(shù)必將是未來乳腺癌治療的首選模式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.017

：A

：1009-5519（2015）07-1004-04

2014-09-21

2014-11-30）

楊萬春（1989-），男，云南大理人，主要從事胸心外科臨床工作；E-mail：296851539@qq.com。