王林林,劉志斌,霍小寶,谷雨濃
(延安大學附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000)
老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗原因的研究進展
王林林,劉志斌,霍小寶,谷雨濃
(延安大學附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000)
老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折;內(nèi)固定;手術失敗
股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折,主要是由于骨質(zhì)疏松引起的,是一種全身性代謝骨病。老年患者股骨轉(zhuǎn)子間是骨量丟失最嚴重的部位之一,骨質(zhì)疏松可引起骨量降低及骨脆性增加,患者在日常生活中可因輕微的外傷即致骨質(zhì)疏松性骨折[1-2]。隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變、壽命的延長及人口老齡化加快,股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率有逐年上升的趨勢,已居老年人骨質(zhì)疏松性并發(fā)骨折之首[3]。該類骨折有保守和手術治療2種方法,其中保守治療方法常采用持續(xù)牽引,但骨折端易出現(xiàn)畸形愈合及關節(jié)僵硬,且患者長期臥床易并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥對老年人來說往往是致命的;而積極手術治療可以使患者早期下床活動,避免長期臥床帶來的一系列問題,降低病殘及病死率,治療后功能恢復優(yōu)于非手術治療,已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方法。目前對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折,內(nèi)固定術或人工關節(jié)置換術已經(jīng)成為主流的治療方法,但與人工關節(jié)置換術相比,內(nèi)固定術所用的器材價格及手術風險相對低,故臨床上老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分選擇內(nèi)固定術[4]。內(nèi)固定術的內(nèi)固定物可分為髓內(nèi)固定物和髓外固定物2大類,其中髓內(nèi)固定物有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘、Intertan Nails等;髓外固定物有動力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)、倒置股骨遠端鎖定接骨板(less invasive stabilization system,LISS)等。盡管各種內(nèi)固定物不斷創(chuàng)新,術式也不斷完善發(fā)展,但是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術失敗率仍較高[5-6],原因是導致內(nèi)固定失敗的相關因素很多,現(xiàn)綜述如下。
隨著年齡增長,骨質(zhì)疏松越來越成為手術失敗的重要影
響因素。骨量是多個重要影響術后結(jié)果的因素之一,而骨量通過BMD可以很好的體現(xiàn),所以骨質(zhì)疏松可以用BMD衡量[7-8]。關于髓外固定物,高齡患者骨質(zhì)疏松是導致手術失敗的主要原因,因為BMD的降低會降低內(nèi)固定物的把持力及對抗股骨頭頸部螺釘切割的能力[9]。
目前髓內(nèi)固定已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折,尤其是不穩(wěn)定骨折的主要治療方式[10]。在所有髓內(nèi)固定失敗病例中,螺釘切出率為3%~15%,是最常見的失敗原因[11]。Konstantinidis等[5]對股骨頭BMD與螺釘切出率做了初步研究和探討,認為髓內(nèi)固定失敗的BMD閾值為250 mg/cm3,即股骨頭BMD低于這個閾值,髓內(nèi)固定術后失敗率相對較大。而Bonnaire等[12]應用雙能X射線測量BMD,評估了骨質(zhì)疏松在DHS、Gamma釘和PFN術后螺釘切出的影響,表明BMD低于0.6 g/cm3內(nèi)固定失敗風險較大。對導致股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)固定術后失敗的BMD閾值并沒有公認的統(tǒng)一值,但至少對低BMD作為內(nèi)固定失敗的危險因素之一,已被多數(shù)學者接受 。
近年來AO分類系統(tǒng)逐漸被廣泛應用,兩部分骨折、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有良好的支撐、外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好被認為是穩(wěn)定骨折(A1),三部分及以上骨折、外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好被認為是不穩(wěn)定骨折(A2),反轉(zhuǎn)子間骨折、外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂被認為是極不穩(wěn)定骨折(A3)。與Evans骨折分類相比,AO分類具有更好的一致性[13],且穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率較低,而不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率較高[14]。Varela-Egocheaga等[15]研究穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率為3.8%,Sadowski等[16]報道不穩(wěn)定骨折反轉(zhuǎn)子間型和橫斷型內(nèi)固定失敗率為22.9%。不穩(wěn)定骨折之所以有較高的術后失敗率,可能與BMD有一定相關性,不同BMD有可能導致了不同的骨折類型。目前多數(shù)研究認為在穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折之間,BMD沒有明顯相關性[17-18]。但Cauley等[19]研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定骨折患者的BMD往往偏低,而不穩(wěn)定骨折患者BMD往往偏高,可能跟損傷機制有關,低BMD患者在較低能量作用下即可發(fā)生骨折,由于低能量作用下往往導致骨折端輕微移位,從而形成穩(wěn)定骨折。高BMD患者在較高能量作用下才會發(fā)生骨折,而高能量作用下導致骨折端移位較大,往往形成不穩(wěn)定骨折。
無論選取何種內(nèi)固定方法一定要充分考慮其應力力線和穩(wěn)定性。大量的臨床和基礎研究表明,骨折類型對內(nèi)固定選擇具有指導作用, 對于穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折,很多臨床隨機對照研究沒有發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)和髓外固定遠期效果差別[20-21],而有學者認為在骨質(zhì)疏松癥患者中,PFNA的適用范圍比DHS更廣一些[1]。對于反轉(zhuǎn)子間骨折,DHS治療加壓可導致骨折端分離,已被列為禁忌證。在選擇內(nèi)固定物時,對大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性應該有足夠的重視,如股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)完整性不好,則必須慎重使用DHS, 特別是大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的進針點粉碎, 則不宜應用 DHS。一些調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定比髓外固定的再手術率高,這一結(jié)果可能與早期髓內(nèi)釘?shù)脑O計有關[22-24]。隨著髓內(nèi)釘設計的改進是否仍存在這樣的差別目前仍無定論。對于骨折穩(wěn)定性的判斷及內(nèi)固定物的選擇更重要的是取決于骨折在復位前及術中的表現(xiàn)以及骨折塊的大小、位置和移位程度,而不能僅僅按照骨折分類進行最終判斷。故對于部分BMD較低的不穩(wěn)定骨折選擇關節(jié)置換更佳。
Baumgaertner等[25]提出尖頂距概念,股骨頭釘尖頂距(TAD)是指X射線正側(cè)位片上股骨頭釘尖端與股骨頭頂點間距離相加,去除放大因素所得的值。股骨頭頂點定義為經(jīng)過股骨頸中部并與之平行的直線與股骨頭軟骨下骨的交點。Jorge等[26]認為尖頂距值超過25 mm將增加拉力螺釘穿出股骨頭的危險性,明確了拉力螺釘深放的重要性。Hsueh等[27]認為TAD是螺釘切割的重要影響因素,其次是螺釘位置。Gamma釘股骨頭螺釘應位于股骨頭頸的中央或偏下后方,因為頭頸區(qū)骨質(zhì)較厚的位置為位于股骨頸后內(nèi)側(cè)的股骨距,所以螺釘越靠近股骨距,越有利于對骨折塊的把持從而達到牢固固定。
內(nèi)固定失敗與術中骨折復位不佳、頸干角度掌握失準、忽視前傾角、內(nèi)固定物與股骨弧度貼附欠妥、無術中透視條件等有著直接關系,而以上這些因素與術者的復位技巧和經(jīng)驗有關。術前行對側(cè)髖X射線檢查是一項很有必要的預防措施,因為這樣可以在術前依據(jù)對側(cè)頸干角、前傾角、股骨弧度選擇適宜的內(nèi)固定物或?qū)ζ溥M行適可的預彎。股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折、大轉(zhuǎn)子骨折多有明顯移位,小轉(zhuǎn)子骨折因受內(nèi)收肌的牽拉也明顯移位。若骨折端對位不良,使骨折斷端出現(xiàn)缺損,則術后患肢的應力不是更多地通過骨來傳導,而是通過股骨頸螺釘來傳導,容易導致螺釘切割股骨頭、內(nèi)固定螺釘折斷松動等,出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[28]。有研究提出在髓內(nèi)固定術復位時,不穩(wěn)定骨折要準確復位后方移位的骨折塊,避免前方移位及呈角畸形,良好的復位不僅有利于骨折愈合,還能為內(nèi)固定物的精確安置提供可靠的依據(jù)并在一定程度上能保護內(nèi)固定物,不依靠內(nèi)固定物來維持穩(wěn)定性的做法是可取的[29]。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后,患者過早下地負重將導致骨折復位不佳,加劇螺釘切割股骨頭頸,最終導致螺釘穿出股骨頭頸或鋼板螺釘撥出,內(nèi)固定物疲勞斷裂等內(nèi)固定失敗情況。故術后應采取平臥氣墊床的措施預防褥瘡,以減少翻身的次數(shù),從而減少髖關節(jié)的過早活動及股骨近端過度承受應力。術后功能鍛煉的時機和強度的制訂要因人而宜,尤其是負重鍛煉更要慎重。正確把握術后負重時間可以有效降低內(nèi)固定失敗率。臨床愈合情況要嚴格依據(jù)放射學檢查判斷,康復訓練的強度要依據(jù)骨折移位的程度、斷端復位的優(yōu)差、內(nèi)固定的可靠度、骨愈合的快慢按循序漸進的原則個體化制定。
老年患者多合并內(nèi)科疾病(糖尿病、動脈粥樣硬化、肺氣腫等),導致內(nèi)固定術后發(fā)生并發(fā)癥,康復鍛煉受到影響,以致出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。未經(jīng)有效控制的老年糖尿病合并髖部骨折患者術后酮癥酸中毒、感染和血栓形成等內(nèi)固定失敗率高于相應的非糖尿病患者[30]。高齡合并內(nèi)科疾病與身體功能下降對手術的效果有重要的影響,尤其是術后臥床時間的延長,使得老年患者合并感染與呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的風險變得更高。
骨折術后手術時機與內(nèi)固定術后效果息息相關。國外研究認為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后行急診手術(48 h內(nèi)),可明顯降低術后病死率,減少術后肺部、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[31-33]。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折延期48 h后手術,術后30 h全因病死率可增加41%,術后1年全因病死率增加32%[34]。英國等西方國家已經(jīng)將急診手術(48 h內(nèi))納入股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床診療指南,高齡合并內(nèi)科疾病已不是手術絕對禁忌證,應盡早行急診手術[35]。
綜上所述,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的相關因素很多,要根據(jù)BMD、骨折類型及患者身體狀況綜合分析,選擇合適的內(nèi)固定物,把握好手術時機,并準確進行骨折復位及內(nèi)固定物安置,術后采取科學合理的功能康復訓練等一系列措施,有效降低內(nèi)固定失敗率。
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劉志斌,E-mail: liuzhibin1997@126.com
10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.045
R683.42
A
1008-8849(2015)07-0793-03
2014-04-05