黃承夸，蘇國(guó)生，韋 文，韋西江，陸吉利，梁俊卿

(廣西百色市人民醫(yī)院/右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院，廣西 百色 533000)

臨床研究

經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效觀察

黃承夸，蘇國(guó)生，韋 文，韋西江，陸吉利，梁俊卿

(廣西百色市人民醫(yī)院/右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院，廣西 百色 533000)

目的 探討經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效及安全性。方法 38例胸腰椎骨折患者均采用經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，根據(jù)患者骨折及神經(jīng)脊髓壓迫情況，28例患者行椎板開(kāi)窗減壓、傷椎骨折復(fù)位器復(fù)位，使骨塊回納，傷椎沖入骨顆粒植骨融合治療，椎體爆裂骨折采用椎間植骨融合；10例患者采用不切除椎板減壓，直接撐開(kāi)復(fù)位植骨融合治療。結(jié)果 38例患者術(shù)后3，6，9，12，18個(gè)月進(jìn)行隨訪，經(jīng)DR及CT檢查，患者術(shù)后傷椎椎體前緣高度及Cobb角均比術(shù)前明顯改善(P均<0.05)；骨折均獲得良好復(fù)位，無(wú)脊柱后凸畸形發(fā)生，神經(jīng)功能均較術(shù)前有所恢復(fù)，達(dá)到1～3級(jí)。結(jié)論 經(jīng)后路傷椎植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效顯著，具有復(fù)位效果好、植骨融合快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

后路；傷椎植骨椎弓根釘；胸腰椎骨折；椎體前緣高度；Cobb角

胸腰椎骨折是脊柱外科多發(fā)病、常見(jiàn)病，在損傷過(guò)程中，脊柱結(jié)構(gòu)常受到復(fù)雜的外力作用而發(fā)生破壞，多發(fā)生于車禍、高處墜落傷、跌傷等，常見(jiàn)外力為軸向壓縮、屈曲、側(cè)方壓縮、屈曲-旋轉(zhuǎn)、剪力、屈曲-牽張及后伸。胸腰椎骨折包括壓縮骨折、屈曲-牽張性損傷、爆裂骨折、骨折-脫位。后3種常伴有脊髓神經(jīng)的損傷，因此大部分需行手術(shù)治療。以往常用的手術(shù)方法是經(jīng)后路使用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位固定骨折椎體部位的相鄰椎體，同時(shí)橫突間應(yīng)用異體骨及自體骨進(jìn)行植骨，經(jīng)臨床隨訪研究證實(shí)部分患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)脊柱后凸畸形、相鄰椎體退變率高、傷椎椎體高度容易丟失，椎弓根螺釘容易斷裂、傷椎椎體前緣高度及Cobb角恢復(fù)不佳等并發(fā)癥[1]。隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，經(jīng)傷椎置釘6釘三椎體固定方式的報(bào)道避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生，效果好[2-3]。我院2010年1月—2013年12月采用經(jīng)傷椎置釘6釘三椎體固定方式治療胸腰椎骨折患者38例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男29例，女9例；年齡18～72歲，平均45歲；高處墜落傷28例，車禍傷9例，重物砸傷1例。損傷部位：T111 例，T126例，L115例，L28例，L32例，L42例，L51例，T12L12例,L1L21例。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí)[4]：A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)6例，D級(jí)16例，E級(jí)10例。

1.2手術(shù)方法 對(duì)于傷后6 h之內(nèi)入院并脊髓神經(jīng)損傷的患者，先送ICU進(jìn)行甲基潑尼松龍沖擊治療，然后急診術(shù)前常規(guī)檢查完畢后行手術(shù)治療，對(duì)于傷后超過(guò)6 h的患者，傷后3～7 d行手術(shù)治療，均采用經(jīng)傷椎置釘植骨6釘三椎體固定的手術(shù)方式。以L1骨折伴脊髓神經(jīng)損傷為例:麻醉成功后平臥位、常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。手術(shù)采用以傷椎L1為中心的正中切口，充分暴露傷椎及相鄰的上下椎體，切開(kāi)皮膚、皮下、腰背筋膜，剝離椎板上附著的肌肉，暴露T12、L1、L2椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突。同時(shí)采用自體血回輸，根據(jù)關(guān)節(jié)突確定T12、L1、L2椎弓根位置，鉆孔后置入定位針C臂透視，位置良好，擰入椎弓根螺釘，T12為5.5 mm×40 mm單向釘，L1為3.5 mm×45 mm 短釘棒，L2為6.5 mm×45 mm單向釘，C臂透視位置好。以棘突剪切除L1及部分T12、L2棘突，再以椎板咬骨鉗咬除L1及部分T12、L2椎板行椎管減壓，硬膜外出血使用明膠海綿壓迫止血，傷椎退出短釘棒，然后將咬出的棘突及椎板骨顆粒植入，再擰入椎弓根螺釘，置入預(yù)彎棒，上鏍帽固定，以撐開(kāi)鉗適當(dāng)撐開(kāi)以恢復(fù)L1高度并使移位骨塊復(fù)位，旋緊鏍帽。以神經(jīng)剝離子探察前方椎體后緣無(wú)明顯階梯感，如有階梯感用復(fù)位器使骨塊回納，如無(wú)明顯階梯感說(shuō)明骨折塊復(fù)位良好，再次C臂透視見(jiàn)椎體高度恢復(fù)滿意為止。對(duì)于椎體爆裂骨折，采用椎間植骨融合。仔細(xì)止血后，沖洗傷口，創(chuàng)口內(nèi)放入生物蛋白膠，放置引流管1條于T12、L1、L2椎旁，逐層關(guān)閉切口，清點(diǎn)器械無(wú)誤，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后心電監(jiān)測(cè)吸氧，臥床休息，給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫、奧美拉唑保護(hù)胃黏膜治療，術(shù)后根據(jù)出血量情況決定是否輸血， 切口引流管根據(jù)引流量多少48～72 h予以拔除，1周后在胸腰部支具保護(hù)下站立或行走，對(duì)于截癱患者及肌力1～2級(jí)患者在支具保護(hù)下坐起，同時(shí)進(jìn)行高壓氧及針灸按摩等康復(fù)治療。

1.4術(shù)后隨訪 術(shù)后1，3，6，9，12，18個(gè)月復(fù)查X射線片及CT，了解植骨融合和傷椎骨愈合情況。比較術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)的Cobb角、傷椎前緣高度。觀察內(nèi)固定位置、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。并采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)術(shù)前術(shù)后對(duì)比評(píng)定脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，對(duì)術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)Cobb角、傷椎前緣高度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪恢復(fù)良好，切口愈合好，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。手術(shù)時(shí)間90～180 min， 平均135 min； 術(shù)中失血150～1 200 mL，平均850 mL，大部分患者均采用自體輸血。隨訪6～18個(gè)月(平均12個(gè)月)，經(jīng)DR及CT檢查，骨折均達(dá)到臨床骨性愈合。術(shù)前傷椎椎體前緣高度為15%～51%(平均33%)，術(shù)后2周為80%～96%(平均92%)，術(shù)后12個(gè)月為78%～93%(平均90%)；術(shù)前Cobb角為15°～43°(平均29°)，術(shù)后2周為-2°～15°(平均5.8°)，術(shù)后12個(gè)月為-3°～18°(平均6.1°)。術(shù)后2周椎體前緣高度及Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P均<0.05)，但與術(shù)后12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)有所提高，其中A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)4例，D級(jí)13例，E級(jí)18例。

3 討 論

胸腰椎體骨折是脊柱損傷最常見(jiàn)疾病之一，手術(shù)治療方法包括前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)等。前路手術(shù)損傷較大，容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、腹腔臟器損傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，因此目前很少應(yīng)用于新鮮骨折，主要應(yīng)用于胸腰椎陳舊骨折，大部分患者采用后路脊髓減壓、傷椎上下相臨椎體進(jìn)行2椎4釘固定，并椎間植骨融合。但是經(jīng)長(zhǎng)期隨訪臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)斷釘斷棒比例較高。大部分骨科專家學(xué)者對(duì)其原因達(dá)成以下共識(shí)[5-6]：①椎體骨折壓縮后，前、后縱韌帶及椎間盤的牽拉作用降低，僅對(duì)傷椎上下相臨椎體進(jìn)行2椎4釘固定，傷椎復(fù)位高度通常達(dá)不到滿意效果；②傷椎內(nèi)松質(zhì)骨的壓縮，骨量丟失，手術(shù)復(fù)位后加上部分松質(zhì)骨吸收，傷椎會(huì)出現(xiàn)蛋殼樣腔隙改變，負(fù)荷加重， 使得椎體高度的丟失，導(dǎo)致患者發(fā)生后凸畸形；③另外傷椎復(fù)位固定主要靠傷椎上下椎體固定螺釘?shù)淖饔脕?lái)維系， 當(dāng)身體負(fù)重時(shí)向下傳導(dǎo)的力全部加載到內(nèi)固定器械上，椎弓根螺釘受力加重、疲勞，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂。因此研究另一種手術(shù)代替上述手術(shù)已成為脊柱外科醫(yī)生的重中之重，近年來(lái)后路傷椎植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折很好地解決這一問(wèn)題，它具有以下優(yōu)點(diǎn)[6-7]：①通過(guò)3個(gè)椎體、3個(gè)節(jié)段，提供良好的三點(diǎn)固定，骨組織與內(nèi)固定器械之間的連接增加，融合節(jié)段之間的活動(dòng)度減少，分散負(fù)荷，內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)降低，后凸的形成減少；②平行四邊形效應(yīng)降低，穩(wěn)定性增加；③正常椎間盤的牽張減少，傷椎形態(tài)的恢復(fù)得到改善；④利用杠桿原理對(duì)抗張力帶，釘桿連接的應(yīng)力被分散，內(nèi)固定系統(tǒng)的抗壓、抗張、抗剪力的作用得到增強(qiáng)；⑤斷釘斷棒情況的發(fā)生有效減?。虎尥ㄟ^(guò)前、后縱韌帶及椎間盤前部的牽拉作用使突出的骨折得到復(fù)位，脊髓的壓迫減輕，從而達(dá)到增加椎弓根系統(tǒng)的軸向負(fù)荷力。曾忠友等[7]認(rèn)為采用后路6釘3椎體固定治療療胸腰椎骨折應(yīng)滿足以下2個(gè)條件：①載荷評(píng)分≤7分；②傷椎椎弓根完整。椎體骨折復(fù)位后傷椎形成了一些椎體內(nèi)的腔隙，腔隙內(nèi)有血腫形成，加上部分松質(zhì)骨吸收，因此，椎體有效高度可能丟失。所以經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨能使傷椎腔隙消除，傷椎愈合后能增加椎體有效高度以及骨強(qiáng)度，并能即刻重建傷椎前中柱。研究發(fā)現(xiàn)：6釘三椎體固定較4釘兩椎體固定明顯降低了內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)及四邊形效應(yīng)，減少了螺釘應(yīng)力，同時(shí)大大增加了內(nèi)固定的軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉(zhuǎn)能力，從而相應(yīng)地提高了脊柱的穩(wěn)定性[8-9]。部分臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后路傷椎進(jìn)行植骨椎弓根釘內(nèi)固定，有效控制了脊柱各軸的旋轉(zhuǎn)，提高了脊柱的穩(wěn)定性，增強(qiáng)了脊柱向不同方向運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，提高了骨折節(jié)段固定的穩(wěn)定性，同時(shí)提高了骨折復(fù)位率[10-11]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者都對(duì)后路傷椎進(jìn)行植骨椎弓根釘內(nèi)固定進(jìn)行了回顧性分析，曾忠友等[12]研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式使脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性得到明顯提高，對(duì)傷椎具有很好的維持和保護(hù)作用，傷椎高度的丟失減少。王新光等[13]就2個(gè)椎體四釘與3個(gè)椎體六釘?shù)淖倒敯纬隽Φ肋M(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩點(diǎn)之間棒的長(zhǎng)度越短，其椎弓根釘?shù)陌纬隽υ綇?qiáng)。Dick等[14]報(bào)道在牛腰椎模型上行6釘固定和4釘固定，比較其生物力學(xué)差異。發(fā)現(xiàn)6釘固定具有明顯的優(yōu)勢(shì)：軸向承載能力增加160%，抗屈能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%。此實(shí)驗(yàn)說(shuō)明通過(guò)傷椎置入螺釘，能夠增加椎弓根釘?shù)目箲?yīng)力作用。

總之，經(jīng)后路傷椎進(jìn)行植骨椎弓根釘內(nèi)固定(6釘三椎體)使傷椎區(qū)域脊柱的早期穩(wěn)定性得到提高，傷椎植骨融合使脊柱椎體高度得到維持，重建傷椎前中柱，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，比傳統(tǒng)椎體4釘具有很多優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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蘇國(guó)生，E-mail：suguoshengv@sian.com

2012年廣西百色市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20121209)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.010

R683.1

B

1008-8849(2015)07-0713-03

2014-06-20