許 平

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 400016)

·衛(wèi)生管理·

政府角色和市場定位與醫(yī)療衛(wèi)生體制關系初探

許 平

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 400016)

黨的十八屆三中全會通過和頒布了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》(以下簡稱《決定》)，《決定》指出全面深化改革的核心問題是“處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。”在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革進入攻堅期和深水區(qū)的關鍵時刻，如何處理好市場、政府和公立醫(yī)院改革三者的關系十分重要，本文將從這3個方面進行探討。

1 關于政府角色的理論觀點

1.1 政府的概念 一般而言，政府是人和制度結合在一起的結合體，政府是依從并服從于國家，它是國家表達意志、發(fā)布命令、維護秩序、處理事務的機構，它的所有職能和職責都是國家職能職責的具體化。

1.2 政府角色的內涵 政府角色是由它的職能決定的，政府的職能往往體現在管理國家和社會公共事務方面，它涵蓋了國家和社會生活的各個方面。1997年世界銀行在當年的《世界發(fā)展報告》中指出每一個政府的核心使命包涵了5種基本角色：(1)確立法律基礎；(2)保持一個相對健康的政策環(huán)境，以及保持宏觀經濟的穩(wěn)定；(3)注重投資于基本的社會服務和社會基礎設施；(4)保護弱勢群體；(5)加強環(huán)境保護。

1.3 政府角色與市場經濟的關系 隨著市場經濟的發(fā)展，政府的職能除了國防、外交、法制、治安等傳統(tǒng)的保護職能外，還有彌補市場失靈的職能。經濟學家馬斯格雷夫對政府存在合理性的解釋是：政府存在的更重要的理由是市場機制不能單獨地發(fā)揮全部的社會經濟作用，在某些方面需要公共政策的補充、修補、引導和指導[1]。實踐證明，市場機制在很多情況下并不像人們所想象的那樣能夠完全實現所有的經濟社會職能，特別是在公共服務領域，這就需要公共政策的補位、矯正、修補和指導。市場失靈是政府行為合理化的重要理由之一。政府角色應該僅僅出現在市場失靈的領域之內，政府在這些特定的領域將發(fā)揮更大、更重要和更加有效的作用。歷史的經驗和現實告訴我們，市場不能以最令人滿意的方式提供某些商品和服務，這些商品和服務包括醫(yī)療衛(wèi)生、法律與秩序、教育、國防、環(huán)境保護、道路橋梁、社會保障以及公共交通等[2]。市場失靈在我國前十幾年的醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革實踐中已充分表現出來。醫(yī)療衛(wèi)生的特性決定市場不能以最令人滿意的方式向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1.4 政府角色在市場經濟中的作用 公共管理的一個基本問題是政府應該做什么和不應該做什么,即：政府應該履行什么職能？如何履行職能？這一問題的答案已經越來越清楚。人們越來越深刻地認識到政府角色在市場經濟體制中獨特而重要的意義，從某種意義上講，良好的政府對于經濟發(fā)展是十分重要，而且必不可少，斯蒂格利茨曾經對政府的責任有過精辟論述，他指出：“政府的特殊責任是建立市場有效運作所需要的制度”[3]。因此，公共管理的基本問題不是政府是否應當承擔角色，而是應當承擔什么樣的角色。政府角色在市場失靈時表現最為突出，這時政府工具的干預就會發(fā)揮積極的作用。政府工具在某種意義上講是政府對市場干預的方式，政府干預一般可通過4種方式得以實現：(1)供應，即政府通過財政預算的方式提供商品與服務，也就是政府通過預算形式直接提供醫(yī)療、衛(wèi)生、教育、防務、基礎設施、社會福利等商品與服務；(2)補貼，即政府通過多種資助私營部門以生產政府所需要的商品或服務；(3)生產，即由政府直接組織生產公共產品或服務；(4)管制，即政府運用國家強制權允許或禁止某些行為。

2 公共物品理論與醫(yī)療衛(wèi)生服務的性質

要正確分析醫(yī)療衛(wèi)生服務的性質，首先要準確界定公共物品、私人物品的有關概念。

2.1 公共物品理論

2.1.1 公共物品的論述 最早的論述可以追蹤到1651年，英國著名思想家托馬斯·霍布斯在《利維坦》中提出的一個觀念，“大家的和平與共同防衛(wèi)”，指明了國家或政府存在的合理性在于為個人提供公共服務，這是看到的有關公共物品的最早論述[4]。亞當·斯密最先注意到了公共支出的必要性與市場勢力的存在之間的關系。在1776年的《國富論》中，亞當·斯密指出君主要做好3件事：(1)保護君主所統(tǒng)轄的社會不受到其他社會侵犯；(2)建立嚴正的司法，保護個人不受到他人的傷害；(3)建設并維護公共設施[5]。第1次提出“公共物品”這一概念的是林達爾。1919年，他在《公平稅收》中指出“公共物品”是國家對人們的一般給付，個人或集團通過賦稅的形式購買。公共物品問題的研究雖然已經經歷過很長的階段，但一般認為對“公共物品”進行嚴格科學的定義，是薩繆爾森1954年在《公共支出的純理論》一文中所給出的定義，公共物品是指個人消費這種物品不會導致其他人對該物品消費的減少[6]。

2.1.2 公共物品的類別 公共物品可以分為純公共物品和準公共物品。純公共物品通常是指同時具有完全的消費非競爭性和完全的消費非排他性的物品。準公共物品是指只具備非競爭性和非排他性兩個特性的一個，而另一個則表現為不充分。布坎南認為準公共物品的特征是“在所提供的一些利益是不可分的方面具有公共的特征，但是，在利益的一部分是可分的方面，他們同樣具有私人物品和服務的特征”。

2.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務的歸類 作者認為在醫(yī)療衛(wèi)生服務中，公共衛(wèi)生屬于純公共物品，基本醫(yī)療服務屬于準公共物品，特需醫(yī)療屬于私人物品。

2.2 公共物品的主要供給模式 傳統(tǒng)經濟學和政治學的主流看法是公共物品的最佳供給者是政府，而現代經濟學理論以及各個國家的改革實踐則向人們展示了公共物品供給模式多元化的成功范例。公共物品供給模式多元化主要包含3種形式，即：政府供給、市場供給和社會供給。

2.2.1 政府供給 雖然隨著新公共管理改革風起云涌，倡導實現“有限政府”，并通過“重塑政府”進而改善政府的績效，在新公共管理運動中推行公共物品的非政府供給的呼聲越來越高。但是，在實踐中，人們越來越清醒地認識到在純公共物品的供給方面，政府的角色不僅不能夠減弱，反而必須進一步加強，即使是在準公共物品的供給方面，政府的角色也是顯而易見的。政府角色在公共物品供給機制中顯得十分重要，公共物品所具有的非競爭性和非排他性特性使得有一些公共物品必須由政府供給。政府提供公共物品的方式主要有：政府的直接生產供給和政府的非生產供給。

2.2.2 市場供給 市場供給有兩種思路：(1)從排他性入手，真實地反映消費者的時間消費量；(2)從制度安排入手，使消費者的消費與付費盡量接近。

2.2.3 社會供給 社會供給即公共物品由第3部門、社區(qū)和志愿者等方式供給。 政府和市場在公共物品提供方面的角色分擔政府是否應該提供公共產品和服務？政府是否應將其中一部分移交市場？政府是否應當實行管制或者應在多大程度上實行管制？作者認為純公共物品原則上應當由政府提供，準公共物品可以根據其性質由政府提供其中一部分。公共物品的提供方式可以由政府安排，也可以由私營部門安排。政府安排可以由政府直接提供，也可以由政府通過簽約外包、給予經營特許權、給予補助或補貼等形式安排私營部門生產。私營部門安排可以通過抵用券、市場運作、志愿者服務等方式進行私營部門生產。政府介入公共物品的程度由弱至強分別為：市場運作、志愿者服務、自我協(xié)助、政府販售、經營特許權、抵用券、補助或補貼、簽約外包、政府部門委托、政府部門直接提供。

3 政府和市場與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)三者的關系

3.1 政府的主要特點 (1)現代社會中公共物品(或服務)的主要提供者；(2)各種正式的公共機構(或組織)組成；(3)提供有關的物品(或服務)時并不是以營利為目的；(4)通過合法的強制力實現自己的目標。

3.2 市場的主要特點 (1)現代社會中私人物品(或服務)的主要提供者；(2)各種正式的私人組織(企業(yè))組成；(3)市場中的私人組織(企業(yè))提供物品(或服務)的主要目的是為了獲得最大利潤；(4)分散決策和以互利為原則的自主交易是市場提供物品(或服務)的主要模式[6-7]。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主要特點 (1)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有雙重屬性，即公益福利性和生產經營性。健康是人類的基本人權，醫(yī)療衛(wèi)生服務應當充分體現公平性；(2)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有信息不對稱等特點，容易導致市場失靈，因此，應加大政府的責任；(3)醫(yī)療資源無法采用市場手段合理配置，因此，醫(yī)療資源的配置應以規(guī)劃為導向，而不能以市場為導向；(4)醫(yī)療保健費用應控制在合理范圍之內，使得國家和社會各階層(不同收入水平)的民眾都能承受。

3.4 政府、市場與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關系 政府、市場與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關系決定著醫(yī)療衛(wèi)生體制。通過研究國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制，大致有兩種模式：(1)市場主導型；(2)政府主導型。

3.4.1 市場主導型 美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是市場主導型的代表。市場導向是美國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個重要特點，醫(yī)療衛(wèi)生的供給和需求完全由市場決定。市場導向型醫(yī)療衛(wèi)生體制的好處在于醫(yī)療衛(wèi)生服務的高效率，并且可以創(chuàng)造出花樣翻新的、能夠最大限度地滿足人們醫(yī)療需求的服務項目。但是，在這樣的體制下，醫(yī)療費用也越來越高，政府無法控制市場上不斷上漲的醫(yī)療服務成本價格，負擔越來越重。美國的醫(yī)療費用占GDP的15%，人均年醫(yī)療費用5 000多美元。從現實情況看，美國的醫(yī)療投入遠遠高于其他發(fā)達國家，但是，醫(yī)療衛(wèi)生指標如平均期望壽命、嬰幼兒病死率等卻排在其他發(fā)達國家的后面。而且，雖然擁有如此巨大的醫(yī)療投入，但美國仍然有4 000多萬人沒有醫(yī)療保險。

3.4.2 政府主導型 英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是政府主導型的代表。英國實行的是全民納入醫(yī)療保障的國家衛(wèi)生服務體系，公立醫(yī)院由政府進行全額撥款，對國民實行免費醫(yī)療，其中如果有錢人需要享受一些更好、更快和特殊的醫(yī)療服務，可以到私立醫(yī)院就醫(yī)，國家不承擔這一部分醫(yī)療費用。英國的國家衛(wèi)生服務體系(NHS)在一定程度上兼具了市場自由和政府干預的優(yōu)點，實現了既有政府干預的公平性，又有市場的靈敏性；既有醫(yī)療成本的可控性，又有市場的自由性。在政府主導型的體制下，英國成功實現了全民免費醫(yī)療，費用較低，保障有效。醫(yī)療費用僅占GDP的7%，不到美國的一半，但實現了更全面有力的醫(yī)療保障。當然，政府主導型的醫(yī)療衛(wèi)生體制從目前看也有一個突出的問題，公立醫(yī)院醫(yī)療服務效率較低。

3.5 我國模式的建議 在我國，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與政府和市場應該是一個什么樣的關系呢？作者認為，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制應該處理好市場和政府的調控關系，從我國實際情況看，政府不能缺位，現階段政府的責任應該加強，應該實行政府主導型體制，同時要特別重視發(fā)揮好市場的作用。作者認為在現階段，我國應該實行政府主導型的醫(yī)療衛(wèi)生體制，主要基于以下理由：(1)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在國民經濟和社會發(fā)展中具有基礎性的作用，它不僅僅是滿足人民群眾看病就醫(yī)、防病治病的需求，同時它對社會穩(wěn)定、經濟發(fā)展都有著十分重大的影響，在當前的情況下，如果不能有效地解決看病難、看病貴的問題，后果十分嚴重。因此，政府的主導作用十分重要。(2)我國改革的實踐和國際上其他國家的經驗教訓充分證明，市場為主導的醫(yī)療衛(wèi)生體制雖然提供了無窮無盡的高水平項目和高效率的優(yōu)質服務，但是醫(yī)療費用高居不下，政府、社會、個人不堪重負。政府主導型的醫(yī)療衛(wèi)生體制，雖然服務的效率不如市場為主導的醫(yī)療衛(wèi)生體制，但費用低廉，覆蓋廣泛，其兼具公平和效益。(3)醫(yī)學科學是一個高技術、高風險、實踐性、經驗性的科學，具有很強的特殊性，由于醫(yī)學科學的專業(yè)性特點，醫(yī)療所具有的壟斷性強、醫(yī)療信息不對稱及醫(yī)生有可能出現誘導消費等問題都容易導致市場失靈。市場失靈，就應當實行政府主導型體制。(4)如果政府失職，政府投入不足，讓公立醫(yī)院利用市場進行補償，公立醫(yī)院會利用政府辦的優(yōu)越性和政府難以管理自家人的事實去謀取更多的利益，導致醫(yī)療費用過快的增長，公立醫(yī)院運行效率低下，并產生高昂的治理成本。(5)我國是社會主義國家，更加重視社會公平，全心全意為人民健康服務是我國衛(wèi)生工作的方針和宗旨。因此，在確保廣大人民群眾的健康利益方面，政府應當發(fā)揮主導作用。同時，我國政府權威性強、市場經濟環(huán)境還不夠成熟等特點也決定了在我國實行政府主導型的醫(yī)療體制比較有利。

但是，也應該清醒地看到，政府主導并不是摒棄市場作用，在政府主導型的醫(yī)療衛(wèi)生體制中也應加強市場機制的作用：(1)公立醫(yī)院在管辦分開、法人治理結構、醫(yī)務人員績效考評、醫(yī)院成本管理等方面需要借鑒公司化管理機制；(2)醫(yī)生人力資源流動方面也應引入市場機制，打破編制的桎梏，建立能進能出、能上能下、優(yōu)勝劣汰的機制。(3)在藥品生產和定價及醫(yī)療器械等方面充分利用市場競爭機制，同時加強政府監(jiān)管，嚴格控制藥品和醫(yī)療器械的價格。

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許平(1963-)，碩士，主要從事醫(yī)院管理工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.050

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1671-8348(2015)05-0711-03

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