李丹丹，劉 揚，龐嫵燕

(河南大學淮南醫(yī)院內分泌科，河南開封 475002)

·短篇及病例報道·

復方甘草酸二銨膠囊致重癥低鉀血癥及橫紋肌溶解1例及文獻復習

李丹丹，劉 揚，龐嫵燕△

(河南大學淮南醫(yī)院內分泌科，河南開封 475002)

甘草酸二銨是中藥甘草有效成分的第3代提取物，具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用，被廣泛應用于臨床。本文報道1例由于服用復方甘草酸二銨膠囊引起的重度低鉀血癥和橫紋肌溶解，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者女，66歲，農民，平素體健。體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8 mmol/L，并有肝功能輕度異常，給予口服“二甲雙胍片 0.25 mg,每天3次”治療半月，復查肝功能顯示丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 82 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST) 76 U/L，遂停用二甲雙胍，行飲食控制，口服“復方甘草酸二銨膠囊 0.15 mg，每日3次”治療，1周后逐漸出現(xiàn)雙下肢無力、行走困難、嗜睡，急診入院，查血鉀1.2 mmol/L，以“低鉀血癥”收住本科，入院查體：體溫 36.5 ℃，呼吸每分鐘20次，心率每分鐘85次，血壓130/75 mm Hg，身高152 cm，體質量39 kg，體質量指數(shù)16.88 kg/m2，一般情況較差，兩肺呼吸音粗，心臟聽診無異常。雙上肢肌力4級，下肢肌力3級，伴觸痛，Trousseau征和Chvostek征陽性。四肢肌張力減退，腱反射減弱，病理征陰性。入院后急查血常規(guī)：白細胞11.84×109/L，中性細胞82.24%；血生化：K+1.20 mmol/L，Na+141.00 mmol/L，Cl-85.00 mmol/L，Cr 38.0 μmol/L，BUN 5.19 mmol/L，HCO340.00 mmol/L，AST 494 U/L，肌酸激酶(CK)16 730 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)1 210 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)2 030 U/L，α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)518 U/L，肌鈣蛋白I(cT-NI)0.24 ng/mL(參考值0.00～0.04)，尿常規(guī)示潛血+++，蛋白++，pH 7.0，未見紅細胞；血pH 7.589，PCO248 mm Hg，BE 23.10 mmol/L；其他檢查結果：血鈣1.88 mmol/L，PTH 190.5 pg/mL(參考值12.00～88.00)，甲狀腺功能、皮質醇節(jié)律及24 h尿皮質醇、立臥位腎素-血管緊張素-醛固酮水平均正常。凝血常規(guī)、免疫8項、補體C3、補體C4、免疫球蛋白正常。因檢驗條件限制，未進行尿肌紅蛋白檢測。心電圖示：QT延長，ST段下降，T波低平，并出現(xiàn)U波。腎上腺CT未見異常。診斷：低鉀血癥(極重度)、低鈣血癥、橫紋肌溶解癥、代謝性堿中毒?；颊咭蚪?jīng)濟原因在血鉀正常，一般情況好轉后出院，出院后應用胰島素控制血糖。1個月后復查血鉀3.6 mmol/L，尿常規(guī)正常。

2 討 論

2.1 病例分析 患者為老年女性，無高血壓史，檢測血中皮質醇水平正常，腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮水平正常，甲狀腺功能正常，不存在皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、Bartter綜合征、甲狀腺功能亢進癥等常見內分泌疾病所致的低鉀血癥。有明確的二甲雙胍和復方甘草酸二銨的藥物使用史，二甲雙胍常見不良反應為惡心、嘔吐等消化道癥狀及乳酸酸中毒，該患者并未出現(xiàn)可影響進食的消化道癥狀，血氣分析提示為代謝性堿中毒狀態(tài)，不考慮二甲雙胍所致低鉀血癥。該患者在服用甘草酸二銨膠囊后1周出現(xiàn)肢體無力癥狀，甘草酸二銨的化學結構與醛固酮的類固醇環(huán)相似，可發(fā)揮類固醇樣作用，長期應用可引起低鉀血癥，嚴重低鉀血癥可致肌無力，甚至出現(xiàn)橫紋肌溶解[1]。該患者服用復方甘草酸二銨后出現(xiàn)極重度的低鉀血癥，并有肌無力、肌痛、CK明顯升高超過正常10倍以上，停藥并給予補鉀等治療后肌酸激酶逐漸下降，癥狀消失?？紤]服用復方甘草酸二銨導致的低鉀血癥和橫紋肌溶解。嚴重低鉀血癥使H+由細胞外向細胞內轉移，腎遠端小管K+-Na+交換減少而H+-Na+交換增多，并且腎臟NH3產生增加，排酸增加，HCO3-重吸收增加，從而導致代謝性堿中毒。堿中毒后蛋白結合鈣增加、游離鈣減少，引起低鈣血癥，負反饋引起PTH水平升高。該患者經(jīng)補液、補鉀、糾正堿中毒后復查血鉀正常，CK明顯降低，并未出現(xiàn)腎功能損害等嚴重并發(fā)癥，可能是由于該患者血、尿始終呈堿性，肌紅蛋白不易在腎小管腔內凝聚，故未導致腎小管堵塞，此外患者經(jīng)大量補液治療，未發(fā)生低血容量及休克引起的腎小管損傷。

2.2 低鉀性肌病的臨床表現(xiàn) K+的主要生理作用是維持細胞的正常代謝與酸堿平衡、細胞膜的應激性和心肌的正常功能。血清K+濃度低于3.5 mmol/L稱為低鉀血癥，可出現(xiàn)一系列的癥狀和體征。消化系統(tǒng)可出現(xiàn)惡性、嘔吐、腹脹、便秘、腸蠕動減弱或消失、腸麻痹等；一般血清鉀小于3.0 mmol/L時，可出現(xiàn)疲乏、軟弱、乏力；<2.5 mmol/L時，全身性肌無力，肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚至膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困難、吞咽困難，嚴重者可窒息[1-2]；并可出現(xiàn)橫紋肌溶解，患者可出現(xiàn)乏力、肌肉疼痛、痙攣、水腫、醬油色尿，甚至急性腎衰竭(發(fā)生率約為15%～40%)[3]。

2.3 低鉀性肌病發(fā)生的可能機制 (1)反復的肌肉收縮使細胞內K+外移，而細胞外液的K+濃度升高可促進局部血管擴張，增加血流量，缺K+時運動所誘發(fā)的舒血管反應喪失而造成肌肉缺血、壞死[4]；(2)缺K+時肌肉的糖原合成減少，能量儲備不足；(3)缺K+時Na+-K+泵活性降低，骨骼肌細胞代謝障礙，大量自由脂肪酸在肌細胞內堆積，導致膜動作電位閾值改變，細胞膜通透性增強，使細胞內CK直接釋放入血，從而導致血清CK升高[4-5]；(4)Na+-K+泵功能障礙使細胞外鈣進入細胞內，細胞內游離Ca2+濃度升高，Ca2+超載對肌動蛋白和肌球蛋白產生病理性影響，并激活細胞內的蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，導致肌細胞內的物質進入細胞外液和血液循環(huán)[6-7]。

2.4 甘草酸類藥物引起低鉀血癥的可能機制 低鉀血癥的病因為：(1)K+攝入不足；(2)K+丟失過多；(3)細胞外K+轉移至細胞內。而引起重度低鉀血癥的最常見原因為經(jīng)腎臟失K+過多。從腎小球濾過的K+在近端腎小管、髓袢等部位幾乎被100%重吸收，尿中的K+主要由遠端腎小管，尤其是集合管排泄產生。鹽皮質激素(醛固酮)能促進集合管管腔膜上的K+通道的合成及開放、增加Na+-K+-ATP酶的活性，因此對K+的排泄起著至關重要的作用。復方甘草酸二銨中的活性成分之一甘草次酸的分子結構與醛固酮類似，可模擬醛固酮發(fā)揮腎上腺鹽皮質激素樣作用。另外甘草次酸能通過競爭性抑制醛固酮在肝臟內的代謝和抑制其代謝過程中的多種酶，如5β-還原酶、11β-羥類固醇脫氫酶(11β-HSD)等，以競爭抑制方式或在轉錄水平抑制酶的活性，因而消除了11β-HSD抑制糖皮質激素結合鹽皮質激素受體的作用，故有致醛固酮效應增大的作用，從而增強其“保鈉排鉀”的作用，促進集合管排泄K+[8]。

2.5 低鉀性肌病的防治 低鉀血癥是肌溶解的誘發(fā)因素。因此，要充分認識可致急性K+丟失的藥物如兩性霉素B、強利尿劑、輕瀉劑類及甘草酸類藥物等[9]。在服用上述藥物過程中需密切關注病情變化，特別是老年患者。使用過程中定期監(jiān)測血K+濃度，一旦患者出現(xiàn)乏力、肌肉疼痛、痙攣、水腫、甚至醬油色尿時應高度懷疑橫紋肌溶解癥，并作必要的檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早停藥和早治療，避免發(fā)生急性腎衰竭。如病情較輕，及時停藥后可很快恢復正常，不必做特殊處理。對病情較重者，除及時停藥外，往往需靜脈補K+，同時糾正伴隨的酸堿平衡失調、電解質紊亂等。在靜脈補K+過程中，需密切監(jiān)測心電圖和血清K+，因肌溶解后，大量的K+從細胞內向細胞外轉移，引起血K+升高，如補鉀不當，監(jiān)測不及時，可產生致命性的高鉀血癥。同時需注意有無合并堿中毒或低鎂、低鈣血癥，糾正堿中毒及補充鈣鎂后低鉀血癥可迅速糾正。

[1]金朝，蒲傳強.非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的病因及發(fā)病機制[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2013，40(2)：180-183.

[2]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：820-827.

[3]王漢清，路建饒，易揚，等.低鉀血癥致橫紋肌溶解合并急性腎衰竭1例[J].中國血液凈化，2011，10(10)：580.

[4]Khan FY.Rhabdomyolysis:a review of literature[J].J Med，2009，9(67)：272-284.

[5]涂秋云，資曉宏，李小波.低血鉀型周期性麻痹的肌酶學變化及診斷意義[J].中國危重病急救醫(yī)學，2004，16(1)：54-55.

[6]Mangone M，Spagnolo A,Capurso G,et al.Rhabdomyolysis due to severe hypokaliema in a Orohn′s disease patient after budesonide treatment[J].Dig Live Dis，2007，39(8):776-779.

[7]蔡美蓮.低血鉀危象致橫紋肌溶解綜合征1例[J].臨床合理用藥，2012，5(4A)：144-145.

[8]高楠，劉露.復方甘草酸苷片致嚴重低鉀血癥1例[J].河北醫(yī)藥，2013，35(3)：480.

[9]吳曉燕，談麗娜，楊靜，等.藥源性低鉀血癥及臨床處理[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(17)：194-196.

李丹丹(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事內分泌及代謝疾病的研究。

△通訊作者，E-mail:pwy5453@126.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.13.054

R685.5

C

1671-8348(2015)13-1870-02

2014-11-10

2015-02-20)