王嫣嫣綜述，熊 豐審校

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

兒童肥胖與代謝綜合征相關(guān)性研究進展

王嫣嫣綜述，熊 豐審校

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

兒童； 肥胖癥； 代謝綜合征； 綜述

隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展，兒童肥胖發(fā)生率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，兒童及青少年代謝綜合征（metabolism syndrome，MS）患病率有增加趨勢[1]。目前，美國成年人MS患病率超過25.0%，兒童青少年患病率為4.0% ~5.0%[2]。我國東北地區(qū)學生MS總患病率達7.6%，其中男生MS患病率為10.8%，女生為3.8%；向心性肥胖是MS的關(guān)鍵組分[3]，可增加MS患病率和病死率[4]。目前，人們已逐漸認識到肥胖與MS關(guān)系密切。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)心、腦血管疾病發(fā)生于成年或老年，但主要危險因素始于兒童時期[5]。兒童時期胰島素抵抗、血壓、血脂水平與成年后心、腦血管疾病有很大的相關(guān)性，可持續(xù)到成年或延續(xù)終生[6]，嚴重威脅人們身體健康；同時，增加了社會及家庭的經(jīng)濟負擔，日益成為人們所關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。重視兒童時期的肥胖及代謝指標的改變，早期干預(yù)可預(yù)防及降低MS患病率。本文對兒童肥胖與MS的關(guān)系進行了總結(jié)，旨在為預(yù)防兒童肥胖發(fā)生心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）提供參考。

1 MS定義及診斷標準

自從1988年Reaven提出MS這一概念以來，先后經(jīng)1999年世界衛(wèi)生組織、2004年中華醫(yī)學會[7]、2005年國際糖尿病聯(lián)盟[8]、2007年國際糖尿病聯(lián)盟[9]針對青少年提出了MS診斷標準。從2005年開始MS診斷標準強調(diào)中心性肥胖為基本條件，腰圍作為中心性肥胖的診斷指標。2011年美國兒科學會將中心性肥胖、脂代謝異常、高血壓和高血糖列為CVD的危險因素[10]。2012年中華醫(yī)學會兒科學分會3個學組聯(lián)合推出的《中國兒童青少年代謝綜合征定義和防治建議》將非高密度脂蛋白膽固醇（non high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）≥3.76 mmol/L納入兒童及青少年MS和血脂異常的診斷標準[11]。該診斷標準建議將中心性肥胖（腰圍大于或等于同年齡、同性別兒童腰圍的 90百分位值作為兒童及青少年MS基本和必備條件，同時，具備以下至少2項：（1）高血糖，①空腹血糖受損，即空腹血糖大于或等于5.6 mmol/L；②糖耐量受損，即口服葡萄糖耐量試驗中餐后2小時血糖為7.8～＜11.1 mmol/L；③2型糖尿病。（2）高血壓，即收縮壓（systolic blood pressure，SBP）或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥同年齡、同性別兒童血壓的95百分位值（95th percentile，P95）。（3）低高密度脂蛋白膽固醇，即高密度脂蛋白膽固醇小于1.03mmol/L或高非高密度脂蛋白膽固醇，即non-HDL-C≥3.76mmol/L。（4）高三酰甘油，即三酰甘油（triacylglyceride，TG）≥1.47 mmol/L。同時，考慮到6～10歲兒童生理特征變化較快，不易診斷MS，故提出了CVD危險因素，界定范圍包括肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥同年齡、同性別兒童BMI的P95或腰圍大于或等于同年齡、同性別兒童腰圍的P95]、高血壓和脂代謝紊亂：（1）低高密度脂蛋白膽固醇；（2）高非高密度脂蛋白膽固醇；（3）高三酰甘油。高血糖診斷標準同上。對于存在多項代謝異常的6～＜10歲兒童應(yīng)警惕MS的可能，并給予及早干預(yù)。自提出MS這一概念數(shù)十年來，由于種族、地域、年齡差異的存在，目前，國際上尚無統(tǒng)一的診斷標準。然而，在MS診斷標準不斷完善的過程中向心性肥胖備受關(guān)注。

2 流行病學特點及MS與兒童肥胖的關(guān)系

Boodai等[12]對80名肥胖青少年的研究結(jié)果顯示，所有參與者中96.2%肥胖青少年至少存在1項心血管危險因素，MS患病率為21.3%，提示肥胖青少年存在多項異常代謝疾病的危險因素。國外資料顯示，對13 018名兒童及青少年進行超體質(zhì)量/肥胖和MS調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超體質(zhì)量/肥胖患病率為38.0%，MS患病率為4.6%[13]，提示超體質(zhì)量/肥胖患病率增加，MS及CVD的危險因素隨之增加。Ahmadi等[14]對1 039名初中和953名高中學生進行隨機抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖組腰圍、SBP、DBP、TG更高，提示肥胖兒童MS患病率更高。Rerksuppaphol等[15]對泰國1～9年級的348名兒童進行研究發(fā)現(xiàn)，MS整體患病率為4.0%，其中非肥胖/超體質(zhì)量兒童患病率為0.7%，肥胖/超體質(zhì)量兒童為17.6%。提示肥胖與MS患病率密切相關(guān)；同時，與年齡、BMI有關(guān)。Li等[3]選擇我國東北地區(qū)30所中學1 312名健康學生進行調(diào)查，最終對910名符合標準的學生進行研究發(fā)現(xiàn)，東北地區(qū)MS患病率已呈流行趨勢。李敏等[16]對新疆哈薩克族6～13歲兒童分別采用中國標準和美國國家膽固醇教育計劃-成人治療指南Ⅲ定義進行研究，2種診斷標準結(jié)果均顯示，MS患病率均隨BMI升高有增加趨勢。Phelan等[17]研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量下降8 kg使MS患病率從35.0%下降至27.0%。表明體質(zhì)量下降可使MS患病率顯著下降。雖然，目前尚無統(tǒng)一的MS診斷標準，使MS患病率差別較大，研究結(jié)果無法進行比較。但大量研究結(jié)果均顯示，MS的發(fā)生及患病率與肥胖有關(guān)，尤其是向心性肥胖[11]。國內(nèi)外研究結(jié)果均表明，MS患病率隨BMI增加有升高趨勢[2、15-16]。

3 病因及發(fā)病機制

肥胖具有明顯的家族聚集性，是遺傳因素和環(huán)境共同作用所致。有研究顯示，雙親體質(zhì)量均正常者子女肥胖發(fā)生率為10.0%～14.0%；雙親之一肥胖者后代45.0%～50.0%發(fā)生肥胖；雙親均肥胖者后代肥胖機會可達70.0%～80.0%[18]。Chien等[19]對臺灣社區(qū)青少年及親屬進行了MS家族聚集性研究，結(jié)果顯示，青少年代謝綜合征患者的祖母70.0%患MS，兄弟姐妹MS患病率為未患MS青少年親屬的2.95倍，提示MS同樣具有家族聚集性。Katulanda等[20]研究結(jié)果也支持該結(jié)論。Kissebah等[21]研究結(jié)果顯示，3號染色體（3q27）上的數(shù)量性狀微點與6個MS的中間表型有很強的相關(guān)性，這些中間表型包括BMI、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、腰臀比、胰島素和葡萄糖；3q27上包括2個與MS強相關(guān)的候選基因，即可溶性載體家族2葡萄糖轉(zhuǎn)運體和脂聯(lián)素基因，提示MS具有遺傳學基礎(chǔ)。與Pollex等[22]研究結(jié)果一致。

肥胖引起的胰島素抵抗為發(fā)生MS的核心。胰島素抵抗是MS、2型糖尿病、動脈粥樣硬化的共同生理改變，與脂代謝紊亂密切相關(guān)。胰島素抵抗導(dǎo)致肝臟脂蛋白酶水平降低，使富含TG的脂蛋白脂解不足。另外，胰島素相對不足致游離脂肪酸增加，為肝臟產(chǎn)生過多的極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）和TG提供了底物；同時，脂肪細胞對胰島素抗脂解作用的抵抗也可導(dǎo)致游離脂肪酸產(chǎn)生增加，進一步刺激VLDL的產(chǎn)生，由于脂蛋白脂酶增多而使TG清除減少。而過多TG在非脂肪組織中沉積造成組織損傷，從而加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。血脂紊亂使過多的膽固醇沉積于血管壁，引起動脈血管壁順應(yīng)性下降，影響血壓[23]。此外，持續(xù)胰島素抵抗，當胰島β細胞失去代償能力時可引起2型糖尿病。

肥胖可引起機體脂肪組織慢性低度炎癥狀態(tài)，而長期炎癥狀態(tài)可促使機體某些慢性改變，也是MS發(fā)生的主要原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童血循環(huán)中C-反應(yīng)蛋白、白介素（interleukin，IL）-6、IL-8水平顯著增高，其可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，改變血管平滑肌細胞鈣離子通道密度和膜通道的動力學等多種血管活性作用引起血壓增高。此外，已證實瘦素、脂聯(lián)素、游離脂肪酸、干擾素、腫瘤壞死因子-α等均參與了胰島素抵抗的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)，遺傳在肥胖中僅具有易發(fā)的作用，肥胖及MS的發(fā)生與后天飲食、活動量、生活習慣、家庭及社會心理因素等的關(guān)系更為密切。因此，改變環(huán)境和生活方式是預(yù)防肥胖和MS的關(guān)鍵。但肥胖和MS的發(fā)病機制尚未完全闡明，有待于進一步研究，以便更好地預(yù)防和控制肥胖及MS的發(fā)生。

4 治 療

由于肥胖引起的胰島素抵抗是發(fā)生MS的核心，因此，治療MS可從治療肥胖入手。遺傳在肥胖中僅具有易發(fā)的作用，主要影響出生體質(zhì)量和肥胖相關(guān)基因，不易治療；而后天的飲食、活動量、生活習慣、家庭及社會心理因素等對兒童體質(zhì)量的影響更大，因此，改變環(huán)境和生活方式才是預(yù)防和治療肥胖的關(guān)鍵，需要社會、學校、家庭及醫(yī)療機構(gòu)共同努力。兒童正處于生長、發(fā)育期，單純減少進食不僅效果不理想，還會影響兒童身體健康和正常的生長、發(fā)育，得不償失。因此，治療方案的制定需從兒童基本特征出發(fā)，在不影響其正常生長、發(fā)育的情況下達到更好地減輕體質(zhì)量效果。

結(jié)合肥胖的病因及兒童期特點，單純性肥胖的治療一般采取調(diào)整飲食、增加體力活動、心理行為矯正等綜合措施。其中心理行為矯正在兒童期尤為重要，張柏青等[24]在兒童單純性肥胖防治措施的研究中采用心理矯治為主、膳食運動為輔的綜合治療方法，進行階段性治療，達到了理想療效。在治療期間可通過階段性檢查、隨訪，對取得成績的兒童給予一定的獎勵，可激勵患兒的依從性，避免治療過程的中斷，奠定長期治療基礎(chǔ)。周艷紅[25]研究結(jié)果提示，通過綜合干預(yù)的方法對減少單純性肥胖兒童的體質(zhì)量效果顯著，且不會危害患兒正常生長、發(fā)育。

目前，成年人減肥藥物種類繁多，但療效欠佳，且具有不同程度的不良反應(yīng)，對正處于生長、發(fā)育的兒童來講，一般不提倡給予藥物減肥，必要時主要用于并發(fā)癥的治療，如護肝、降血脂、增加胰島素敏感性等。由于肥胖及青少年代謝綜合征患者均存在胰島素抵抗，已證實鹽酸二甲雙胍可改善胰島素敏感性，增加葡萄糖氧化，減少肝糖輸出，治療青少年2型糖尿病療效確切，安全、可靠；同時，可起到減肥的效果。美國、歐盟已批準將其應(yīng)用于10~16歲青少年。Mkrtumian等[26]研究結(jié)果提示，二甲雙胍還可用于減輕體質(zhì)量、減小腰圍，預(yù)防MS的發(fā)生、發(fā)展；同時，國內(nèi)也有研究表明，二甲雙胍對MS有多方面的益處[27]。中醫(yī)針刺治療兒童單純性肥胖安全、有效，但由于臨床研究較少，尚需要進一步驗證[28]。手術(shù)治療是目前最有效的減體質(zhì)量方法，然而，由于兒童及青少年的特殊性，除非患有腫瘤等器質(zhì)性疾病，否則不建議給予手術(shù)治療?；蛑委焹和逝忠殉蔀楫斀袷澜绶秶鷥?nèi)越來越熱門的研究課題，美國哈佛大學斯比格曼博士、我國科學家陳榮華、密歇根大學脂肪細胞研究小組[29]等針對肥胖癥的基因治療正在研究中，但僅限于實驗室研究階段，尚無法應(yīng)用于臨床。

綜上所述，兒童肥胖與MS發(fā)生密切相關(guān)。隨著兒童及青少年超體質(zhì)量、肥胖的流行，MS在兒童及青少年中越來越常見。且隨著BMI的增加，MS患病率及各組分異常檢出率明顯升高，嚴重影響兒童及青少年身心健康；同時，可增加成年后CVD的患病率和病死率，增加社會、經(jīng)濟負擔。應(yīng)早期診斷，盡早采取預(yù)防措施，及時控制肥胖和MS的發(fā)生、發(fā)展，給孩子一個健康、快樂的童年。

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：A

：1009-5519（2015）11-1649-04

2015-01-14）

王嫣嫣（1987-），女，河南平頂山人，碩士研究生，主要從事小兒內(nèi)分泌臨床研究；E-mail：1051072124@qq.com。

熊豐（E-mail：xiongfw2013@163.com）。