楊紀(jì)實, 周留林, 王　君, 印慧琴, 邵莉萍

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃在子宮內(nèi)膜癌治療中可行性

楊紀(jì)實, 周留林, 王君, 印慧琴, 邵莉萍

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

摘要:目的 探討腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃治療子宮內(nèi)膜癌的可行性。方法89例子宮內(nèi)膜癌患者分為腹腔鏡組50例和開腹組39例。比較2組圍術(shù)期情況，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果2組腹主動脈旁清掃淋巴結(jié)數(shù)無顯著差異(P>0.05); 腹腔鏡組出血量顯著少于開腹組(P<0.001); 腹腔鏡組術(shù)后病率8%，無切口裂開，開腹組術(shù)后病率25.6%，切口裂開4例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著短于開腹組(P<0.001); 腹腔鏡組清掃術(shù)時間顯著長于開腹組(P<0.001)。結(jié)論腹腔鏡腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃治療子宮內(nèi)膜癌安全、可行，優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; 子宮內(nèi)膜癌; 腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃

腹主動脈旁淋巴結(jié)是子宮內(nèi)膜癌常見轉(zhuǎn)移部位。實施腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃也是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期的重要組成部分。該手術(shù)對子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確分期及預(yù)后評估，制定精準(zhǔn)術(shù)后輔助治療方案，改善患者生存方面的作用，已得到全世界婦科腫瘤專家的肯定。目前中國大多數(shù)婦科醫(yī)生尚未熟練掌握這項技術(shù)，或更多擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，以致該手術(shù)沒有得到廣泛開展。作者自2010年在開腹實施腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，逐步實施腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)并取得成功。本文探討腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的可行性、優(yōu)勢及手術(shù)方法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年3月—2014年3月本院病理確診為子宮內(nèi)膜癌的患者126例，按NCCN治療指南實施包括盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的全面手術(shù)病理分期89例。其中腹腔鏡下完成50例，開腹完成39例。2組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腹部手術(shù)史及子宮切除范圍等方面比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。

1.2　方法

腹腔鏡組行全身麻醉成功后，取頭低腳高截石位，于體正中線臍上7～10 cm處進(jìn)10 mm Troca，置入30°鏡，于左髂前上棘內(nèi)上2 cm處及臍左上方3 cm鎖骨中線上分別置入5 mm Troca，并于右側(cè)相對應(yīng)位置放入5 mm Torca。仔細(xì)探查盆腔、注意有無轉(zhuǎn)移病灶，留取腹水或腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。先將小腸有序排列于上腹部，于右髂總動脈及腹主動脈表面自下而上用超聲刀打開腹膜至十二指腸水平部，轉(zhuǎn)而向右打開后腹膜約3 cm, 再沿十二指腸升部向左上方打開后腹膜約4 cm, 上翻十二指腸，鈍性分離十二指腸后方疏松組織，仔細(xì)辨認(rèn)橫跨腹主動脈的左腎靜脈，于腹主動脈下段用超聲刀及分離鉗以鈍銳相結(jié)合的方法打開腹主動脈鞘，然后在觀察清楚腹主動脈走行的前提下自下而上切除腹主動脈表面淋巴脂肪組織至左腎靜脈。鈍性分離腹主動脈右旁腹膜后間隙，暴露右側(cè)輸尿管并外推，用超聲刀切除腔靜脈表面、右旁、后側(cè)后方淋巴結(jié)至右髂總動脈中段，切除腔靜脈及腹主動脈之間的淋巴結(jié)，游離腸系膜下動脈，于腹主動脈旁約1.5 cm處，上至左腎靜脈下緣，下至左髂總動脈中段，用分離鉗鈍性分離腹主動脈旁脂肪組織至腰大肌筋膜，外推左輸尿管，暴露腹主動脈左旁淋巴結(jié)，于左腎靜脈下緣5 mm處，自上而下穿過腸系膜下動脈下方整塊切除腹主動脈左旁淋巴結(jié)至左髂總動脈中段，最后用生物膠封堵腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面。

表1　2組患者一般資料比較

開腹組全麻成功后，取恥上至劍突下3 cm正中左旁切口進(jìn)腹，腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)步驟同腹腔鏡組。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 16軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2組圍術(shù)期情況比較見表2。2組術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。

3討論

3.1　腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃可行性及優(yōu)勢

目前關(guān)于婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃的手術(shù)安全性的爭論焦點主要在腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。一些學(xué)者在肯定腹主動脈旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃給患者帶來生存益處時，更多地?fù)?dān)心其手術(shù)風(fēng)險。Konno等[1]比較盆腔+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃組與盆腔淋巴結(jié)清掃組的術(shù)后并發(fā)癥情況，在淋巴囊腫、血栓、術(shù)中重要臟器的損傷及二次手術(shù)風(fēng)險方面并無顯著差異，提示腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃安全可行。本研究中腹腔鏡組50例患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，未發(fā)生血管及重要臟器的損傷，無中轉(zhuǎn)開腹，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，其結(jié)果支持上述結(jié)論。相對傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，日益成熟的腹腔鏡技術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，清掃淋巴結(jié)數(shù)也未減少。本研究腹腔鏡組與開腹組圍術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥比較顯示，在術(shù)中出血、術(shù)后病率、肛門排氣時間及住院時間方面，腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組。在腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥方面2組無顯著差異。腹腔鏡組腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃時間略長于開腹組，但這與術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)。隨著術(shù)者手術(shù)技能的進(jìn)一步提高，手術(shù)時間將會有所縮短。

表2　2組圍術(shù)期情況比較

與開腹組比較，*P<0.05，**P<0.01。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

與開腹組比較，*P<0.05。

3.2　手術(shù)方法及注意事項

3.2.1腹壁穿刺孔位置選擇:作者將鏡孔位置選擇在腹壁正中線臍上7～10 cm處，此點遠(yuǎn)高于國內(nèi)大多術(shù)者將鏡孔位置選擇在臍孔或臍上1～3 cm處[2]。作者認(rèn)為這種高位選擇有2點優(yōu)勢: ① 可保證手術(shù)范圍達(dá)腎血管水平的良好視野; ② 鏡體位置相對穩(wěn)定，鏡頭始終是傾斜向下的方向，避免了因鏡孔位置低而顯露腎血管水平視野需將鏡體垂直或反向朝上，這更符合術(shù)者視角要求和婦科手術(shù)操作習(xí)慣，也減輕助手的扶鏡難度。操作孔4個，左髂前上棘內(nèi)上2 cm處及臍左上方3 cm鎖骨中線上分別置入第2、3個5 mm Trocar, 并于右側(cè)相對應(yīng)位置放入第4、5個5 mm Torcar。這樣的穿刺孔選擇更有利于腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。

3.2.2左腎靜脈暴露:腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃欲達(dá)腎靜脈水平，顯露左腎靜脈是一個重要步驟，也是手術(shù)難點，解決此難點的手術(shù)技巧是沿腹主動脈打開后腹膜至十二指腸升部,再向左上打開Trize韌帶的后腹膜皺襞[3]，鈍性分離十二指腸后方疏松結(jié)締組織，上翻十二指腸，此時即可辨認(rèn)橫跨腹主動脈的左腎靜脈，在這過程中要警惕十二指腸及左腎靜脈的損傷。

3.2.3腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃:通過手術(shù)分離看清腹主動脈、左腎靜脈、腔靜脈、雙輸尿管解剖關(guān)系后，實施高位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃并不十分困難，清掃順序是腹主動脈表面，再腔靜脈表面，腔靜脈右旁及后方，腹主動脈與腔靜脈之間的淋巴結(jié)，最后清掃腹主動脈左旁及左側(cè)后方淋巴結(jié)。手術(shù)動作要輕柔，不可牽拉過度，更不可盲視操作。要特別注意左腎靜脈及屬支與周圍靜脈的解剖關(guān)系，約有半數(shù)以上左腎靜脈在靠近腹主動脈外側(cè)均有一個較大分支與腰靜脈相吻合[4]，故在行左側(cè)腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃時一定要多加謹(jǐn)慎，可先電凝切斷該分支，以免造成這一分支及左靜脈撕裂出血。同時還要注意腹主動脈旁淋巴結(jié)切除范圍內(nèi)存在的多種血管畸形與變異[5]。本研究腹腔鏡組發(fā)現(xiàn)腎血管走行變異2例，其中1例左腎靜脈走行于腹主動脈后方，手術(shù)結(jié)束探查時發(fā)現(xiàn)。另1例右腎動脈于左腎靜脈下方約1.5 cm處腹主動脈發(fā)出，鏡下看似腹主動脈與腔靜脈之間有1枚腫大淋巴結(jié)，仔細(xì)辨認(rèn)后才看清真相，此2例術(shù)中未造成腎血管損傷。文獻(xiàn)[6]報道，腹主動脈旁血管畸形與變異多發(fā)生在下腔靜脈、腎靜脈及腰升靜脈系統(tǒng)。約3%的患者存在靜脈系統(tǒng)的血管畸形，主要為左側(cè)位下腔靜脈、雙下腔靜脈、主動脈后腎靜脈，畸形血管較易在淋巴結(jié)清掃過程中受到損傷，因此在腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃時一定要仔細(xì)辨認(rèn)，避免因血管變異而致的意外血管損傷出血。動脈系統(tǒng)的血管變異主要發(fā)生在腎動脈，有30%～40%的患者伴有副腎動脈存在[7]。

3.2.4并發(fā)癥防治:腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃主要并發(fā)癥為術(shù)中腔靜脈撕裂大出血、術(shù)后腸梗阻及大量淋巴漏。本研究未發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥[8-10]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)合作者經(jīng)驗認(rèn)為預(yù)防的關(guān)

鍵是充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作輕柔，精細(xì)解剖，先凝后切或邊凝邊切，不撕裂或扯斷血管分支及淋巴管，常規(guī)用生物膠封堵腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面。術(shù)后患者早下床活動，必要時抗凝治療，萬一發(fā)生腔靜脈損傷出血，切不可盲目鉗夾，更不可電凝，冷靜并根據(jù)情況進(jìn)行鏡下縫合或開腹處理。

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Feasibility of laparoscopic para-aortic lymph node dissection in treatment of patients with endometrial carcinoma

YANG Jishi, ZHOU Liulin, WANG Jun, YIN Huiqin, SHAO Liping

(DepartmentofGynecology,TaixingHospitalAffiliatedtoYangzhouUniversity,Taixing,Jiangsu, 225400)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the feasibility of laparoscopic para-aortic lymph node dissection in treatment of patients with endometrial carcinoma. MethodsA total of 89 patients with endometrial carcinoma were divided into laparoscopy group (n=50) and open surgery group (n=39).Perioperative conditions, intraoperative and postoperative complications as well as prognosis were compared between the two groups. ResultsThere was no significant difference of number of dissected lymph nodes between two groups (P>0.05). Amount of bleeding in the laparoscopy group was significantly less than that in the open surgery group (P<0.001). Lower febrile morbidity rate of the laparoscopy group was 8%, which was significantly lower than 25.6% of the open surgery group (P<0.05). There were 4 cases of wound disruption in the open surgery group, and that was not observed in the laparoscopy group (P<0.05). Gastrointestinal recovery time and hospital stay of the laparoscopy group were significantly shorter than those of the open surgery group (P<0.001), but the time of lymph node dissection was significantly longer than the open surgery group (P<0.001). ConclusionLaparoscopic para-aortic lymph node dissection is safe and feasible for treatment of patients with endometrial carcinoma, and its efficacy is better than the conventional open surgery.

KEYWORDS:laparoscopy; endometrial carcinoma; para-aortic lymph node dissection

通信作者:周留林, Email: Taizhoull900@126.com

基金項目:江蘇省衛(wèi)生廳專項科研基金(YG201302)

收稿日期:2014-12-09

中圖分類號:R 737.33

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-064-03DOI: 10.7619/jcmp.201505020