多發(fā)傷致創(chuàng)傷性休克100例的早期救治

陳濤1, 陳敏2

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院, 1. 急診科; 2. 胸外胃腸外科, 湖北 應(yīng)城, 432400)

關(guān)鍵詞:多發(fā)傷; 創(chuàng)傷性休克; 早期救治; 臨床研究

多發(fā)性創(chuàng)傷導致患者發(fā)生創(chuàng)傷性休克是很常見的，最直接的原因是因為創(chuàng)傷傷口失血過多，導致患者發(fā)生低血容量性休克，此時止血是當務(wù)之急，急救時有效地止血可以給后續(xù)治療贏得寶貴的時間[1]。再有患者發(fā)生多發(fā)性創(chuàng)傷時，其應(yīng)激機制緊急啟動，導致患者體內(nèi)調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生很大變化，血管收縮導致組織缺血缺氧，大量酸性物質(zhì)產(chǎn)生可能致患者發(fā)生酸中毒等一系列的變化[2]。此外，在低血容量休克的基礎(chǔ)上發(fā)生感染性休克，心功能儲備不足的患者還會誘發(fā)心源性休克等[3]。休克的患者必會發(fā)生腦供血不足，這是十分危險的。本研究探討多發(fā)傷致創(chuàng)傷性休克的臨床救治策略，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

選取本院急診收治的多發(fā)性創(chuàng)傷致創(chuàng)傷性休克的患者100例，其中男72例，女28例，年齡8～68歲，平均年齡(37.8±2.3)歲。創(chuàng)傷性休克診斷標準：收縮壓<90 mmHg, 伴脈搏細弱、皮膚蒼白、冷汗、尿少、呼吸急促等癥狀。其中輕、中度休克88例，重度休克12例。就診時間最短15 min, 最長2 h。致傷原因：交通事故傷56例，墜落傷15例，銳器傷20例，其他9例；開放性損傷65例，閉合性損傷35例。損傷部位包括顱腦、胸部、腹部、多發(fā)性骨折。

1.2　救治方法

① 觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、肢體活動情況。評估患者的整體狀態(tài)。確定初步的治療方案。清理呼吸道，保證患者呼吸道通暢，對于有呼吸困難的患者，必要時給予持續(xù)吸氧，氧流量一般為4～6 L/min; ② 迅速全身檢查，特別是胸部和腹部創(chuàng)傷，要迅速查體并結(jié)合血壓、脈搏等生命體征的檢查，確定是否有閉合性損傷，是否有持續(xù)的內(nèi)出血，是否有致命性的血氣胸發(fā)生，是否有致命性肝脾破裂發(fā)生等，一旦確定有嚴重的內(nèi)臟損傷，立即輸血，準備急診手術(shù)。此外，對于可能有傷口污染易發(fā)生感染的地方，要迅速清理，有持續(xù)出血的傷口，要迅速止血，防止失血過多導致低血容量; ③ 迅速靜脈輸液，迅速打開靜脈通路是急診救治極為關(guān)鍵的一步，保證在短時間內(nèi)將液體和血輸入傷員體內(nèi)是抗休克的有效措施。一般常規(guī)給予患者平衡鹽溶液1 000 mL, 恢復患者血容量，刺激血管活性，推遲休克的發(fā)生。必要時給予輸血; ④ 用升壓藥，糾正酸中毒：根據(jù)患者的休克程度和發(fā)展分期確定是否需要給予患者升壓藥、升壓藥種類及藥量。血容量補足后血壓仍不回升的患者，給予多巴胺40～80 mg加入靜脈滴注提高血壓。糾正酸中毒, 5%碳酸氫鈉50～150 mL靜脈滴注,注意檢測血氣分析; ⑤ 降低顱內(nèi)壓：給予患者適量脫水劑，如呋塞米等。防止患者在應(yīng)激及嚴重缺氧的狀態(tài)下發(fā)生腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。在給予患者脫水劑的同時，監(jiān)測患者的血壓、脈搏、尿量、血氣分析、凝血功能等指標。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整治療方案; ⑥ 胸腔閉式引流：對于發(fā)生胸部損傷導致氣胸、血胸、血氣胸的患者，胸腔閉式引流是十分必要且有效的救治措施，及時排出胸內(nèi)的血腫、氣體等，使肺及時復張，最大程度地減少肺功能的破壞，有效改善患者的呼吸功能，改善患者的缺氧狀態(tài); ⑦ 骨折固定：對于有骨折發(fā)生的患者，要做好妥善的骨折固定，但是注意不能急于將骨折端進行復位，以免發(fā)生骨折端對血管神經(jīng)等的再次損傷。妥善的骨折固定可以有效止血，避免骨折端的二次損傷，減少患者疼痛，從而減少患者發(fā)生應(yīng)激性休克的可能; ⑧ 抗感染及早期給予廣譜抗生素治療：多發(fā)創(chuàng)傷的患者由于傷處較多，患者創(chuàng)面往往較大，增加了患者發(fā)生感染的可能。此外，在多發(fā)創(chuàng)傷時，患者的防御能力大大下降，也增加了患者發(fā)生感染的概率。及時給予患者廣譜抗生素預(yù)防感染的發(fā)生，以免感染加重患者的休克; ⑨ 鎮(zhèn)痛：對于疼痛劇烈患者應(yīng)及時止痛,可給予哌替啶50～100 mg肌注; ⑩ 改善心功能：對于并發(fā)心衰患者給予毛花苷C 0.2～0.4 mg加入25%葡萄糖注射液20 mL緩慢靜注,增強心肌收縮力。

1.3　觀察內(nèi)容及休克分級標準

記錄所有患者早期救治的治療結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況及生命體征監(jiān)測情況。休克分級標準：① 輕度休克：失血量達總血量20%左右，神志清楚，口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正?；蛏愿?，但脈壓變小，脈搏快而有力; ② 中度休克：失血量達總血量30%左右，神志淡漠或煩躁不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細血管充盈時間延長; ③ 重度休克：失血量達總血量40%以上，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍。

2結(jié)果

100例患者中，發(fā)生輕、中度休克的患者共88例，經(jīng)過早期救治后，痊愈68例，好轉(zhuǎn)20例；重度休克的患者12例，經(jīng)過救治后, 5例患者好轉(zhuǎn), 1例痊愈, 6例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥而死亡。死亡的6例患者全部發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥，其中1例患者發(fā)生肝破裂，導致出血過多而死；共有8例患者發(fā)生了多臟器功能不全綜合征(MODS), 死亡3例; 2例患者在救治時發(fā)生了腦疝致昏迷不醒而死亡。死亡患者在救治過程中生命體征改善甚微。

3討論

多發(fā)性創(chuàng)傷致創(chuàng)傷性休克的患者往往病情較重，休克患者不僅具備多發(fā)傷的外在表現(xiàn),而且還具備血壓下降嚴重、表情淡漠或煩躁、脈搏細弱、皮膚濕冷、尿量減少、昏迷等休克表現(xiàn)[4]。在救治時，患者休克往往已經(jīng)進入中期，患者代謝功能紊亂，毒素釋放，缺血、缺氧較重，救治難度較大[5-6]?；颊甙l(fā)生創(chuàng)傷的原因復雜多樣，在對癥緊急救治的同時，還要注意檢查患者是否有嚴重的閉合性損傷，如果發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生胸腹部臟器損傷，要及時確定手術(shù)治療[7]。

臨床救治原則為針對病因治療,積極抗休克,糾正酸堿平衡,止痛及抗感染治療[8-9]。本研究中，作者選取了100例多發(fā)性創(chuàng)傷致創(chuàng)傷性休克的患者，按照本院的救治原則和策略對他們進行早期救治。結(jié)果顯示，發(fā)生輕、中度休克的患者全部痊愈或好轉(zhuǎn)，12例重度休克的患者中，6例好轉(zhuǎn)或痊愈，6例發(fā)生嚴重并發(fā)癥而死亡。說明患者的病情轉(zhuǎn)歸與休克發(fā)展程度密切相關(guān)[10]。休克早期的及時發(fā)現(xiàn)和及時救治是十分重要的[11]。本研究中死亡的6例患者全部發(fā)生了肝破裂、多臟器功能不全綜合征和腦疝等嚴重的并發(fā)癥，因此對這些并發(fā)癥的監(jiān)測和早期發(fā)現(xiàn)又顯得十分重要[12]。本院的救治措施中，既有對癥治療，也重視對患者生命指標的監(jiān)測和對潛在危險的預(yù)測，有效地救治了大部分創(chuàng)傷性休克的患者。

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收稿日期:2014-12-05

中圖分類號:R 364.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-131-02DOI: 10.7619/jcmp.201505047