李　懿, 詹友達(dá), 李洪兵, 謝　勇

(云南省瀘西縣人民醫(yī)院 骨科, 云南 瀘西, 652499)

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎退行性疾病的對比研究

李懿, 詹友達(dá), 李洪兵, 謝勇

(云南省瀘西縣人民醫(yī)院 骨科, 云南 瀘西, 652499)

摘要:目的對比微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)(MIS-TLIF)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效。方法70例腰椎退行性疾病患者隨機(jī)分為觀察組33例和對照組37例，觀察組在全身麻醉下行Wiltse入路MIS-TLIF, 對照組在全身麻醉下行后路開放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、引流量及住院時間均顯著少于對照組(P<0.01); 觀察組術(shù)后1、3、5 d肌酸磷酸激酶(CPK)水平顯著低于對照組(P<0.01); 觀察組術(shù)后6、24個月腰腿痛VAS顯著低于對照組(P<0.01), 術(shù)后1、6、24個月Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)顯著低于對照組(P<0.01)。結(jié)論MIS-TLIF與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎退行性疾病均能收到較好的療效，但MIS-TLIF創(chuàng)傷更小、術(shù)后癥狀減輕及功能恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞:微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù); 腰椎退行性疾病; 后路開放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù);

肌酸磷酸激酶; Oswestry功能障礙指數(shù)

腰椎退行性疾病是骨科常見疾病，主要癥候群包括腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥以及由脊柱失穩(wěn)造成的腰椎滑脫癥、脊柱側(cè)凸癥等[1-3]。目前，腰椎退行性疾病的首選治療方案是外科手術(shù)治療，其中后路開放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)是傳統(tǒng)常用的術(shù)式，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)較慢等弊端[4]。Wiltse入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)(MIS-TLIF)是近年來廣受關(guān)注的內(nèi)固定方法，術(shù)中對組織損傷較小，并可降低感染風(fēng)險[5-6]。本研究對比了這2種手術(shù)方法治療腰椎退行性疾病的療效及肌肉損傷程度等，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年1月—2013年12月云南省瀘西縣人民醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者70例，均經(jīng)X線或CT檢查確診為腰椎退行性疾病，且經(jīng)6個月保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腰椎滑脫>Ⅱ度; ② 有腰椎開放手術(shù)史; ③ 手術(shù)范圍超過單一節(jié)段; ④ 腰椎側(cè)變性側(cè)彎>7°; ⑤ 伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥; ⑥ 伴心、肝、腎等重要臟器疾病或其他手術(shù)禁忌證者。70例患者隨機(jī)分為觀察組33例和對照組37例。觀察組男18例，女15例，年齡44～68歲，平均(51.83±4.16)歲；病程7個月～8年，平均(23.57±3.05)個月。對照組男21例，女16例，年齡45～70歲，平均(52.42±3.76)個月；病程6個月～7年，平均(24.67±3.48)個月。2組性別、年齡等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1觀察組手術(shù)方法：全身麻醉后，常規(guī)俯臥位，行Wiltse入路MIS-TLIF。在手術(shù)節(jié)段解剖中線及椎弓根處行體表定位，標(biāo)記皮膚切口，于中線旁2 cm入路，長1.5～2 cm，沿多裂肌間隙進(jìn)入小關(guān)節(jié)，隨后使用導(dǎo)針逐級放置可擴(kuò)張?zhí)淄?，并放置Quadrant通道。通道最初采用垂直擴(kuò)張，沿著肌肉走，然后調(diào)整角度，充分暴露關(guān)節(jié)突，使之與矢狀面成0～30°。鎖定自由臂并固定Quadrant通道，接通冷光源后，直視下行椎間孔減壓。顯露并切除椎間盤，清理椎間隙后刮除軟骨終板直至點(diǎn)狀出血。以椎間撐開器將椎間隙打開至合適高度，咬除椎板和下關(guān)節(jié)突，修成自體移植骨粒后，植入椎間隙前1/3部位，其余骨粒填充入椎間融合器并置入椎間隙，行三角窩頂點(diǎn)定位，隨后置入椎弓根螺釘，并放置連接棒，再去除Quadrant通道，行負(fù)壓引流[7-9]。見圖1。

圖1 手術(shù)前后腰椎影像圖

1.2.2對照組手術(shù)方法：全身麻醉后，常規(guī)俯臥位，行后路開放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)。在病變節(jié)段后正中行長度6～8 cm的切口，依次切開軟組織后，在骨膜下剝離出椎旁肌，暴露椎板及關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，并依次咬除關(guān)節(jié)突、椎板和棘突，行后路全椎板減壓，待椎間盤顯露后，清理椎間隙并植骨，隨后置入椎間融合器，放置連接棒及負(fù)壓引流方法同觀察組[10]。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)完成情況，術(shù)后不同時間點(diǎn)肌肉損傷情況，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并對比2組治療前及治療1、6及24個月后腰腿痛癥狀、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)及融合率的變化。肌肉損傷情況以肌酸磷酸激酶(CPK)水平進(jìn)行評估，腰腿痛癥狀以視覺模擬評分法(VAS)評估。ODI根據(jù)Bridwell分級標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行評分，總分為45，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

2結(jié)果

2.1　2組手術(shù)完成情況及并發(fā)癥發(fā)生率對比

2組均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)中出血量、引流量及住院時間均顯著少于對照組(P<0.01)。見表1。觀察組術(shù)后發(fā)生感染2例(6.06%)，對照組發(fā)生感染1例(2.70%)，內(nèi)固定移位1例(2.70%), 2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

表1　2組手術(shù)完成情況對比±s)

與對照組比較，**P<0.01。

2.2　2組不同時間點(diǎn)CPK水平比較

2組術(shù)前CPK水平無顯著差異(P>0.05), 術(shù)后1 d升至高峰，隨后逐步下降，各時間點(diǎn)之間差異顯著(P<0.01), 觀察組術(shù)后1、3、5 d顯著低于對照組(P<0.01)，至術(shù)后7 d，2組無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2　2組不同時間點(diǎn)CPK水平比較　U/L

與本組前一時間點(diǎn)比較，**P<0.01; 與對照組比較，##P<0.01。

2.3　2組治療前后VAS、ODI及融合率比較

2組術(shù)前VAS及ODI均無顯著差異(P>0.05), 術(shù)后2組VAS及ODI均逐步下降(P<0.05或P<0.01), 觀察組術(shù)后6、24個月VAS顯著低于對照組(P<0.01), 術(shù)后1、6、24個月ODI顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。觀察組術(shù)后6個月及24個月融合率分別為48.48%(16/33)、90.91%(30/33), 對照組術(shù)后6個月及24個月融合率分別為54.05%(20/37)、83.78%(31/37), 2組融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　2組治療前后VAS、ODI比較　分

與本組前一時間點(diǎn)比較，*P<0.05，**P<0.01;

與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

3討論

在中國，約90%的50歲以上的成年人患有不同程度的腰椎退行性疾病，但多數(shù)患者在病情較輕時并無明顯癥狀，或可通過保守治療實(shí)現(xiàn)緩解癥狀的目的。而對于保守治療無效、有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)的患者，臨床首選治療方案是外科手術(shù)治療。在腰椎后正中切口入路，采用經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，可暴露大范圍的脊柱后部結(jié)構(gòu)，并可避免對椎管的損傷，但需切除較大范圍的手術(shù)側(cè)結(jié)構(gòu)，存在肌肉損傷較大的弊端。

脊柱微創(chuàng)手術(shù)的主要目的是在有效治療疾病的同時，避免開放手術(shù)中的大范圍暴露或長時間牽拉，盡量減少對周圍組織的損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[12-13]。近年來不少學(xué)者探討了微創(chuàng)MIS-TLIF術(shù)式治療腰椎退行性疾病的優(yōu)勢，如黎慶初等[14]報道微創(chuàng)Wiltse入路治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥1年后腰背痛殘留率和腰痛VAS均顯著低于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)。閆國良等[15]研究表明，MIS-TLIF術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于傳統(tǒng)手術(shù)組，其術(shù)后1個月腰腿痛VAS評分顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組[16-17]。本研究觀察組采用Wiltse入路MIS-TLIF，避免術(shù)中對椎旁肌的剝離和牽拉，Quadrant通道撐開將椎旁肌，使其具有較均勻的緊張度，從而減少出血，并可減少置釘過程中對椎旁肌的切割損傷，結(jié)果表明，手術(shù)創(chuàng)傷顯著小于對照組，術(shù)后不同時間點(diǎn)的腰腿痛VAS和ODI均顯著優(yōu)于對照組，與上述報道一致[18-19]。

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Effect comparison between minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion and conventional open posterior surgery in treatment of lumbar degenerative disease

LI Yi, ZHAN Youda, LI Hongbing, XIE Yong

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople′sHospitalofLuxiCounty,Luxi,Yunnan, 652499)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the efficacy between minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion (MIS-TLIF) and conventional open posterior surgery in treatment of lumbar degenerative disease. MethodsA total of 70 patients with lumbar degenerative disease were divided into observation group(n=33) and control group (n=37). The observation group was treated with MIS-TILF, while the control group was treated with open posterior TILF. ResultsAmount of intraoperative bleeding, postoperative drainage and length of hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Levels of creatine phosphokinase (CPK) in the time points of 1, 3 and 5 days after operation in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Compared with the control group, the visual analogue scale (VAS) of lumbar pain at the time points of 6 and 24 months after operation were lower in the observation group (P<0.01), and Oswestry disability index (ODI) at the time points of 1, 6 and 24 months after operation were lower(P<0.01). ConclusionBoth MIS-TLIF and conventional open posterior are effective in treatment of lumbar degenerative disease, but MIS-TLIF has advantages of minimal invasion and rapid recovery.

KEYWORDS:minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion; lumbar degenerative disease; creatine phosphokinase; Oswestry disability index

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11521084)

收稿日期:2014-12-02

中圖分類號:R 681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-067-04DOI: 10.7619/jcmp.201505021