賈隨明

河南省三門峽市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　472000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及防控

賈隨明

河南省三門峽市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科472000

摘要目的：分析探討重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的危險(xiǎn)因素及防控措施。方法：回顧性分析128例機(jī)械通氣(MV)≥48h患者的臨床資料，針對性提出有效的預(yù)防控制措施。結(jié)果：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如MV時(shí)間長、年齡≥65歲、營養(yǎng)狀況差、合并慢性基礎(chǔ)疾病、長期吸煙史、留置胃管、多器官功能障礙綜合征(MODS)、使用制酸劑、平臥位等(P<0.05或<0.01)；VAP患者死亡率顯著高于非VAP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：VAP的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，主要危險(xiǎn)因素為MV時(shí)間長(≥7d)、年齡≥65歲、同時(shí)存在≥3種危險(xiǎn)因素，VAP導(dǎo)致ICU較高的死亡率，應(yīng)針對可變危險(xiǎn)因素采取預(yù)防控制措施。

關(guān)鍵詞重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素

Analysis and Prevention and Control of the Risk Factors of Ventilation-associated Pneumonia

JIA Suiming.IntensiveCareUnit,theChineseMedicineHospitalofSanmenxiaCity,He’nanProvince472000

ABSTRACT Objective:To analyse and investigate the risk factors and the prevention and control measures of ventilation-associated pneumonia(VAP) in intensive care unit(ICU).Methods:The clinical data of 128 cases with mechanical ventilation(MV) over 48 hours was retrospectively analyzed, and effective measures of prevention and control were targeted put forward.Results:The occurrence of ventilation-associated pneumonia is associated with many factors,such as long MV time，age older than 65,poor nutritional status,and chronic diseases,long-term smoking history, indwelling gastric tube，multiple organ dysfunction syndrome(MODS),the use of antacids,horizontal position and so on(P<0.05 or <0.01);the fatality rate of VAP patients was higher than that of non-VAP patients, and the differences are statistically significant(P<0.05).Conclusion:The occurrence of ventilation-associated pneumonia is associated with many factors.The main risk factors are long MV time(≥7 days), age older than 65, and there are three or more risk factors at the same time. VAP leads to higher mortality rate in ICU, and prevention and control measures should be taken according to the variable risk factors.

KEY WORDS Intensive care unit,Ventilation-associated pneumonia,Rrisk factors

機(jī)械通氣(MV)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)成功救治大量危重癥患者常用的措施，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是MV常見的一種并發(fā)癥，病死率高。本研究通過對2009年7月-2013年10月我院ICU收治的128例MV時(shí)間≥48h的患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，提出預(yù)防措施。

1資料與方法

1.1一般資料128例MV≥48h的患者中男77例，女51例，年齡25~92歲。顱腦損傷術(shù)后39例，腦血管意外26例，胸腹部術(shù)后20例，多發(fā)傷14例，慢性阻塞性肺疾病13例，心肺復(fù)蘇術(shù)后9例，頸部術(shù)后7例。MV時(shí)間2~57d，≥7d者31例。意識不清、吞咽困難及經(jīng)口氣管插管的患者留置胃管。

1.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP是指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48h后至拔管48h內(nèi)發(fā)生的新的肺實(shí)質(zhì)性感染，是醫(yī)院獲得性肺炎最重要的類型之一[1]。本研究診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3方法將128例MV≥48h患者的臨床資料如：MV時(shí)間、年齡、營養(yǎng)狀況，有無長期吸煙史、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是否留置胃管、合并慢性基礎(chǔ)疾病、使用制酸劑、平臥位等進(jìn)行分析、比較。標(biāo)本采集：痰標(biāo)本均采用一次性無菌取痰器，從氣管插管或氣管切開處吸取下呼吸道分泌物并立即送檢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

128例MV時(shí)間≥48h患者，符合VAP診斷41例，發(fā)生率為32.0%(41/128)，死亡率為39.0%(16/41),顯著高于非VAP患者[16.1%(14/87)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析結(jié)果顯示，VAP的發(fā)生與MV時(shí)間長(≥7d)、年齡≥65歲、營養(yǎng)狀況差、合并慢性基礎(chǔ)疾病、長期吸煙史、留置胃管、MODS、使用制酸劑、平臥位等多種因素相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MV時(shí)間長(≥7d)、年齡≥65歲、同時(shí)存在≥3種影響因素為主要危險(xiǎn)因素，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　128例MV時(shí)間≥48h患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素分析(n)

3討論

VAP是MV時(shí)間≥48h后發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染，屬醫(yī)院獲得性肺炎，是MV中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥。VAP的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一，可高達(dá)70%，且病死率高，應(yīng)引起臨床高度重視。本研究VAP發(fā)生率為32.0%(41/128)，病死率為39.0%(16/41)。

VAP的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。人工氣道的建立，使咽喉部的自然屏障破壞，削弱氣道纖毛清潔系統(tǒng)和咳嗽、噴嚏反射，上呼吸道防御機(jī)制受損，使病原菌極易進(jìn)入下呼吸道，引起感染。細(xì)菌可在插管表面形成生物被膜，保護(hù)細(xì)菌不受抗菌藥物及機(jī)體防御功能的影響[3]。年齡≥65歲患者自身免疫力低下，肺組織退行性變，基礎(chǔ)疾病多，更易患VAP。氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物滯留及下移，以及留置胃管、應(yīng)用制酸劑等，消除了胃液的殺菌作用，將胃腸內(nèi)細(xì)菌帶入咽部，再由咽進(jìn)入下呼吸道，即存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑，使VAP的發(fā)生率增加[4]。平臥位增加胃-咽-下呼吸道逆行感染機(jī)會。營養(yǎng)狀況對VAP的發(fā)生也相當(dāng)重要，合理的營養(yǎng)支持能增強(qiáng)機(jī)體組織修復(fù)，改善器官功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少VAP的發(fā)生[5]。本研究表明，合并慢性基礎(chǔ)疾病、存在MODS均增加VAP的發(fā)生，與國內(nèi)報(bào)道一致。

本研究還顯示，MV時(shí)間長(≥7d)、年齡≥65歲、同時(shí)存在≥3種影響因素為主要危險(xiǎn)因素。隨著插管及MV時(shí)間的延長，導(dǎo)致氣道黏膜損傷，增加感染VAP的機(jī)會。因此，MV時(shí)間越長，VAP的發(fā)生率越高，MV時(shí)間≥7d者較<7d者，VAP的發(fā)生率顯著增加。老年患者抗病能力下降，呼吸系統(tǒng)儲備功能下降，有效咳嗽減少，氣道纖毛清除能力不足，容易發(fā)生肺部感染[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，有長期吸煙史患者VAP發(fā)生率增加，國內(nèi)少有報(bào)道。為了減少VAP的發(fā)生，應(yīng)針對患者可變危險(xiǎn)因素采取積極的防控措施。(1)縮短MV時(shí)間。對于慢性阻塞性肺部疾病患者呼吸衰竭多由于感染加重所致，在感染減輕或基本控制后，如病情允許，應(yīng)盡早拔管，改為無創(chuàng)通氣。(2)給予合理的營養(yǎng)支持。MV患者多為重癥患者，常需合理的營養(yǎng)支持，尤其是有營養(yǎng)不良者。(3)采用合理的體位。研究認(rèn)為，與完全仰臥位治療相比，采用半臥位治療的患者其VAP發(fā)生率減少了3倍。美國疾病預(yù)防與控制中心以及許多研究者都推薦為病情允許的MV患者采取半臥位(抬高床頭30°~45°)[1]。(4)減少使用制酸劑。部分患者可用胃黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁代替制酸劑。(5)嚴(yán)格無菌操作。做好氣道管理，避免交叉感染。(6)可根據(jù)患者條件，治療及控制原有慢性基礎(chǔ)疾病，保護(hù)重要器官功能。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識吸煙的危害，積極參與社會控?zé)熁顒?dòng)，減輕吸煙的社會危害。

參考文獻(xiàn)

[1]郝敏.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎非藥物預(yù)防進(jìn)展〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14(9):1411-1413.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(10)：651-655.

[3]沈國鋒,李響，鄧星奇，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013,36(22)：20-22.

[4]解春霞，孫曉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎50例臨床分析〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006,9(1)：45-46.

[5]于洪濤，賈金廣，王敏，等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011,10(1)：69-71.

[6]連曉峰.中長期機(jī)械通氣患者死亡危險(xiǎn)因素分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2013,33(1)：31-32.

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收稿日期2014-07-04

中圖分類號：R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)02-0149-02