李巧云，劉秀榮，馮玉珍

（河北省唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000）

亮丙瑞林聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病49例

李巧云，劉秀榮，馮玉珍

（河北省唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000）

目的 觀察亮丙瑞林聯(lián)合曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）緩解子宮腺肌病患者月經(jīng)過多及痛經(jīng)的近期療效。方法 選取98例子宮腺肌病患者，隨機分為亮丙瑞林藥物治療組（藥物組）和亮丙瑞林聯(lián)合宮內(nèi)置入曼月樂節(jié)育環(huán)治療組（聯(lián)合組），各49例。藥物組皮下注射亮丙瑞林注射劑，每次3．75 mg，每月1次；聯(lián)合組在藥物組治療基礎(chǔ)上，患者宮內(nèi)置入曼月樂，分別于治療前、治療及置環(huán)后3，6，9，12個月，采用月經(jīng)量月經(jīng)失血圖（PBAC）法及痛經(jīng)口述評分（VRS）法評價兩組患者月經(jīng)量變化及痛經(jīng)程度。結(jié)果 兩組治療后3，6，9，12個月月經(jīng)量 PBAC評分、痛經(jīng) VRS評分顯著低于治療前（P＜0．05）；聯(lián)合組治療后 3，6，9，12個月月經(jīng)量 PBAC評分分別為（43．24±6．36)分、(34．93±5．85)分、(29．41±5．27)分、(24．71±4．61）分，均低于藥物組的（51．16±7．52)分、(39．65±6．34)分、(36．24±5．45)分、(28．65±4．32）分（P＜0．05）；聯(lián)合組患者治療后3，6，9，12個月VRS評分分別為（1．33±0．32)分、(0．92±0．21)分、(0．81±0．25)分、(0．52±0．20）分，均低于藥物組的（1．56±0．25)分、(1．33±0．24)分、(1．12±0．34)分、(0．95±0．28）分（P＜0．05）。兩組更年期癥狀、疲乏、骨痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0．05）。結(jié)論 亮丙瑞林聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病，可顯著緩解患者痛經(jīng)癥狀，減少月經(jīng)量，避免了子宮切除，可有效提高患者生活質(zhì)量。

子宮腺肌?。煌唇?jīng)；月經(jīng)過多；促性激素釋放激素激動劑；左炔諾孕酮；宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜及間質(zhì)侵入子宮肌層并在其中彌漫性生長的疾病，是子宮內(nèi)膜異位性疾病的一種，30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦多發(fā)。人工流產(chǎn)、多次妊娠及分娩、慢性子宮內(nèi)膜炎癥等是疾病發(fā)生的主要原因，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、痛經(jīng)、子宮增大、不孕、性功能障礙、經(jīng)期延長等。近年來，子宮腺肌病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且有年輕化趨勢，嚴重影響女性健康[1]。目前，根據(jù)患者年齡、癥狀、生育需求等不同情況，常采取不同的治療措施。筆者觀察了采取促性激素釋放激素激動劑聯(lián)合宮內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)治療49例子宮腺肌病患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年4月至2013年6月我院婦科入選的98例子宮腺肌病患者。納入標準：無生育要求，要求保留子宮，不采取手術(shù)方式；血尿常規(guī)及肝腎功能等常規(guī)檢查指標正常；就診前6個月內(nèi)未采取其他方式及藥物治療；臨床主要癥狀為月經(jīng)過多、進行性痛經(jīng)，月經(jīng)周期正常；婦科檢查子宮質(zhì)硬，呈不規(guī)則球形，均勻增大；無宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌證，未合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病。排除標準：促性激素釋放激素激動劑及其類似物過敏；近期有生育要求；合并有子宮肌瘤；血尿常規(guī)及肝腎功檢查異常；治療前6個月使用過免疫抑制劑或激素類藥物；生殖器官發(fā)育不良；存在生殖道、乳腺腫瘤及嚴重全身性疾病，有不明性質(zhì)的、異常的陰道出血；合并盆腔疾病及婦科炎癥，以及其他原因?qū)е碌呐枨皇軗p；存在子宮裂傷和明顯的子宮脫垂者。入組患者年齡31～47歲，平均（39．35±4．45）歲；痛經(jīng)時間3～18年，平均（8．52±3．24）年。隨機分為亮丙瑞林藥物治療組（藥物組）和亮丙瑞林聯(lián)合宮內(nèi)置入曼月樂節(jié)育環(huán)（聯(lián)合組）治療組，各49例。兩組患者年齡、痛經(jīng)時間、月經(jīng)量（PBAC評分）及痛經(jīng)評分（VRS評分）等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n=49）

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n=49）

?

1．2 治療方法

藥物組皮下注射亮丙瑞林微球注射劑（商品名貝依，規(guī)格為每支3．75 mL，上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20093852）3．75 mg／次，每月1次；聯(lián)合組在藥物組治療基礎(chǔ)上，患者宮內(nèi)置入曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）節(jié)育環(huán)（德國先靈公司，規(guī)格為每個或盒52 mg，國藥準字 J20090144），置環(huán)后超聲確定位置正常。每次注射亮丙瑞林時對患者進行隨訪，了解患者注射亮丙瑞林后的不良反應(yīng)，置環(huán)后每3個月對患者進行隨訪1次，了解是否有陰道流血、痛經(jīng)、乳房脹痛、卵巢囊腫等變化，了解患者月經(jīng)量情況。

1．3 觀察指標

分別于治療前、治療及置環(huán)后3，6，9，12個月，采用月經(jīng)量月經(jīng)失血圖法（PBAC法）及痛經(jīng)口述評分法（VRS法）評價兩組患者月經(jīng)量變化及痛經(jīng)程度。

痛經(jīng)程度評價：重度痛經(jīng)3分，中度痛經(jīng)2分，輕度痛經(jīng)1分，無痛經(jīng)癥狀0分。重度痛經(jīng)：因痛經(jīng)喪失工作能力，需臥床休息1 d及以上，嚴重影響生活；中度痛經(jīng)：因痛經(jīng)需要短期臥床的；輕度痛經(jīng)：因痛經(jīng)導致工作能力下降，影響到工作及生活[2]。

月經(jīng)量評價：依據(jù)Higham標準PBAC法評價月經(jīng)量[3]。每張衛(wèi)生巾的血染程度分為輕、中、重3度，輕度為血染面積≤衛(wèi)生巾面積的1／3，中度為血染面積占衛(wèi)生巾面積的1／3～3／5，重度為血染面積基本為整個衛(wèi)生巾，評分分別為1，5，20分。記錄每張衛(wèi)生巾的評分、數(shù)量及天數(shù)，計算PBAC評分。PBAC評分越高，月經(jīng)量越大。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19．0軟件進行分析。定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后服從正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)的比較采用兩樣本 t檢驗；不良反應(yīng)發(fā)生率等定性數(shù)據(jù)用[例（%）]表示，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用 χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者各時間點月經(jīng)量PBAC評分比較（±s，n=49，分）

表2 兩組患者各時間點月經(jīng)量PBAC評分比較（±s，n=49，分）

?

表3 兩組患者各時間點痛經(jīng)VRS評分比較（±s，n=49，分）

表3 兩組患者各時間點痛經(jīng)VRS評分比較（±s，n=49，分）

治療后組別藥物組聯(lián)合組t值P值治療前2．84±0．31 2．94±0．43 1．321 0．190 12個月0．95±0．28 0．52±0．20 8．748 ＜0．001 3個月1．56±0．25 1．33±0．32 3．965 ＜0．001 6個月1．33±0．24 0．92±0．21 7．068 ＜0．001 9個月1．12±0．34 0．81±0．25 5．142 ＜0．001

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[例（%），n=49]

3 討論

子宮腺肌病臨床表現(xiàn)為進行性痛經(jīng)、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多、子宮增大等，可導致患者貧血甚至不孕，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量及身心健康。傳統(tǒng)的根治方法是子宮切除，但對于有生育要求的女性，希望采取藥物保守治療的要求日益增加。臨床常用的治療藥物主要有止痛藥物、口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑、孕激素類藥物等4大類[4]，另外也有學者應(yīng)用基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑[5]、中醫(yī)藥療法[6]以及應(yīng)用左旋-18甲基炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)[7]等方法參與子宮腺肌病的治療。

亮丙瑞林是促性腺激素釋放激素激動劑，是人工合成的10肽類化合物，與促性腺激素釋放激素受體具有高度的親和力，而且對肽酶分解的感受能力較低[8]，因此其活性較人體內(nèi)促性腺激素釋放激素活性要高幾十甚至上百倍，可有效增加垂體黃體生成素與卵泡刺激素的釋放。但亮丙瑞林長時間使用可使垂體促性腺激素釋放激素受體耗竭[9]，垂體會通過反調(diào)節(jié)作用使促性腺激素分泌相對減少，導致卵巢分泌降低，出現(xiàn)月經(jīng)減少、稀發(fā)及短暫的閉經(jīng)，從而緩解患者痛經(jīng)癥狀及減少月經(jīng)量，也因此導致骨量丟失及雌激素分泌水平下降，加上價格昂貴而影響亮丙瑞林的長期應(yīng)用[10]。

曼月樂是左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，局部含有高濃度的左炔諾孕酮藥物，可直接作用于子宮內(nèi)膜腺體，與間質(zhì)產(chǎn)生作用，促使內(nèi)膜萎縮[11]；同時，曼月樂也通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜孕激素受體及雌激素受體的表達，降低內(nèi)膜對雌激素的反應(yīng)，從而間接抑制子宮內(nèi)膜增生，降低異位病灶的活性，減輕痛經(jīng)[12]?；颊咦⑸淞帘鹆趾?，使內(nèi)源性前列腺素及血栓素生成減少，從而緩解或消除子宮平滑肌痙攣，減輕及避免了痛經(jīng)發(fā)生。

本試驗結(jié)果顯示，子宮腺肌病患者注射亮丙瑞林聯(lián)合宮內(nèi)放置曼月樂后3，6，9，12月后，患者痛經(jīng)VRS評分及月經(jīng)量PBAC評分均較治療前顯著下降，提示二者聯(lián)合應(yīng)用在子宮腺肌病所致的痛經(jīng)及月經(jīng)量減少方面的治療優(yōu)勢。治療后不良反應(yīng)出現(xiàn)最多的是更年期癥狀，主要是因為應(yīng)用亮丙瑞林后垂體的負反饋作用導致卵巢分泌減低所致；患者腹痛及陰道分泌物主要是因為置環(huán)導致，其他如疲乏、骨痛、陰道不規(guī)則流血、煩躁、乳房脹痛等不良反應(yīng)，聯(lián)合治療組癥狀未見比單獨應(yīng)用亮丙瑞林嚴重。

綜上所述，促性腺激素釋放激素受體激動劑亮丙瑞林聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂作用于子宮內(nèi)膜，間接抑制異位內(nèi)膜的生長，同時通過節(jié)育環(huán)藥物的局部釋放，直接作用于子宮腺肌病病灶，減弱病灶的活性并促使其萎縮，進而減輕疼痛及減少月經(jīng)量，同時又避免了患者子宮切除，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

[1]朱紅云．子宮腺肌病的病因研究進展[J]．安徽醫(yī)藥，2009，10(9)：645-646．

[2]李鼎恒，張 敏，林 峰，等．經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜息肉中的應(yīng)用[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，9(49)：26．

[3]徐肖文，顏林志，孫 靜，等．左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)用于治療頑固性功能失調(diào)性子宮出血的臨床療效觀察[J]．醫(yī)學研究雜志，2012，41(4)：92-95．

[4]果崇慧，楊 青．子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物和孕三烯酮的療效比較[J]．中國藥業(yè)，2011，20(11)：77-78．

[5]D＇Hooghe TM．Immunomodulators and aromatase inhibitors：are they the next generation of treatment for endometriosis[J]．Curr Opin Obstet Gynecol．2003，15(3)：243-249．

[6]劉 丹．中藥內(nèi)服配合外敷治療子宮腺肌病療效觀察[J]．湖北中醫(yī)雜志，2009，31(9)：47-48．

[7]Wang PH，Su WH，Sheu BC，et al．Adenomyosis and its variance：adenomyoma and female fertility[J]．Taiwan J Obstet Gyecol，2009，48(3)：232-238．

[8]Sheng J，Zhang WY，Zhang JP，et al．The LNG-IUS study on adenomyosis：a 3-year fol- low up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhealassociated with adenomyosis[J]．Contraception，2009，79(3)：1 809-1 903．

[9]王 晶，陳 瀅，楊賽花．腹腔鏡手術(shù)前后聯(lián)合醋酸亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的比較研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6)：492-494．

[10]何淑明，韋明秀，韓燕華，等．左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床觀察[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2008，40(8)：536-538．

[11]潘吳媛，石 珍，鐘衛(wèi)東，等．曼月樂治療子宮腺肌病35例臨床療效分析[J]．中國婦幼保健，2012，27(12)：1 888-1 891．

[12]任月芳，萬擇秋，劉明松．改良子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病的療效觀察[J]．浙江臨床醫(yī)學．2014，16(8)：1 234-1 235．

R969.4；R984

A

1006-4931(2015)05-0085-02

2014-09-13)