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法舒地爾對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心肌保護(hù)作用

魯碩，侯鳳霞， 張丹，王超， 靳朝輝，劉俊新，李秀榮

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130051)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS) 再灌注心肌治療有效治療方法為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，患者術(shù)后易出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象[1]，其發(fā)生率5%-50%，患者心外膜冠狀動(dòng)脈灌注良好，心肌灌注不良，存在早期梗死后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前對(duì)微循環(huán)無復(fù)流防治缺乏有效治療藥物，法舒地爾為臨床應(yīng)用的Rho激酶抑制劑，研究證實(shí)對(duì)包括冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈再通手術(shù)后的再狹窄、PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流均具有很好的治療作用和安全性[3,4]，本研究旨在對(duì)ACS患者 PCI 治療中出現(xiàn)無復(fù)流后應(yīng)用法舒地爾與傳統(tǒng)藥物硝酸甘油及合心爽對(duì)比，觀察對(duì)患者的心肌組織保護(hù)及臨床預(yù)后的作用。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年01月至2013年12月期間接受急診或擇期PCI治療中出現(xiàn)無復(fù)流的患者81例，年齡在34-87歲之間，急性ST段抬高心肌梗死發(fā)病時(shí)間均小于12小時(shí)內(nèi)，冠脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油或合心爽治療42例患者為常規(guī)治療組，冠脈內(nèi)應(yīng)用法舒地爾治療39例患者為法舒地爾組，兩組間基本特征的比較兩組間高血壓病、2型糖尿病、病變部位等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見表1。

表1　兩組基本臨床特征[n(%)]

p>0．05

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)須符合下列條件：①按照ACS臨床診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)選擇患者。②冠脈病變符合以下條件：a病變梗死相關(guān)血管直徑I>2.5 mm；b病變部位為完全閉塞或次全閉塞；③術(shù)中支架置入后出現(xiàn)心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)<2級(jí)或TIMI 3級(jí)伴心肌染色(MBG)分級(jí)0-1級(jí)為無復(fù)流[2]。

1.3治療方法入院后即予阿司匹林300 mg、氯吡咯雷300 mg、阿托伐他汀40 mg口服；橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)梗死相關(guān)動(dòng)脈；按50-70 U/kg靜脈普通肝素以及負(fù)荷量與維持量的血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；指引導(dǎo)管到位0.014″導(dǎo)絲跨越病變至遠(yuǎn)段血管；造影應(yīng)用QCA系統(tǒng)測(cè)量靶血管病變處的最小管腔直徑、病變長(zhǎng)度及參考血管段的管腔直徑，直接支架置入或支架成功釋放后根據(jù)病情行高壓球囊后擴(kuò)張，造影顯示TIMI血流分級(jí)<2級(jí)或TIMI3級(jí)伴心肌染色(MBG)分級(jí)0-1級(jí)為無復(fù)流，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100-200 μg/次，合心爽0.5-2.5 mg/次總量10 mg，兩者可以交替應(yīng)用，冠脈內(nèi)注射法舒地爾(天津紅日藥業(yè)有限公司)300 μg/min 15分鐘，根據(jù) 5 min 后造影結(jié)果評(píng)定冠脈血流速度。造影顯示殘余狹窄<10%且血流達(dá)到TIMI3級(jí)伴MBG分級(jí)2級(jí)以上視為手術(shù)成功。術(shù)后計(jì)數(shù)冠狀動(dòng)脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的血管遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)[5]，所測(cè)得的TFC值取兩名心血管介入醫(yī)師觀察者的平均值，校正為電影攝片速度為30幀/秒時(shí)的幀數(shù)，LAD(LAD、LCx計(jì)幀數(shù)時(shí)通常在右前斜足位，RCA計(jì)幀數(shù)時(shí)通常在左前斜位)的幀數(shù)除以1.7進(jìn)行校正后得到校正的TFC(corrected TIMI flame count，CTFC)，術(shù)后繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/日，氯吡咯雷100mg/日至少口服12個(gè)月。

1.4研究指標(biāo)術(shù)后心肌呈色分級(jí)[6](Myocardial Blush Grade，MBG) (0級(jí)：無心肌顯影；1級(jí)：極少的心肌顯影；2級(jí)：中度的心肌顯影，小于同側(cè)或?qū)?cè)血管支配區(qū)域；3級(jí)：正常心肌顯影)；冠脈血流TIMI分級(jí)[7](0級(jí)：無血流通過；1級(jí)：少量的血流，狹窄遠(yuǎn)端無造影劑充盈；2級(jí)：狹窄遠(yuǎn)端造影劑充盈速度緩慢；3級(jí)：正常灌注)；校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)；術(shù)后12h心肌壞死標(biāo)志物CTnI；心臟超聲心功能EF測(cè)定；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩組發(fā)生主要心臟不良事件(包括心衰、再梗死、致命性心律失常、機(jī)械性并發(fā)癥)發(fā)生率。

2結(jié)果

兩組術(shù)后心肌呈色分級(jí)；冠脈血流TIMI分級(jí)；校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)；術(shù)后12h心肌壞死標(biāo)志物CTnI；心臟超聲心功能EF測(cè)定指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)心臟不良事件(主要為心源性死亡、急性左心衰)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見表2。

表2　兩組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析

＊與常規(guī)治療組比較P<0.05，△與常規(guī)治療組比較P>0.05

3討論

ACS患者PCI治療中出現(xiàn)心肌無復(fù)流發(fā)生與心肌缺血/再灌注損傷(MI/IR)[8]有關(guān)，Zhi-hui Jiang[9]研究表明心肌中Rho蛋白/ROCK(ROCK)通路蛋白表達(dá)上調(diào)并活化參與調(diào)控MI/IR。多項(xiàng)基礎(chǔ)[10,11]研究中證實(shí)臨床應(yīng)用的Rho激酶抑制劑-法舒地爾能夠使Bax表達(dá)減少，Bc-l2表達(dá)增多，保護(hù)心肌細(xì)胞，減少細(xì)胞凋亡，改善心功能。Masahiro Mohri[12]等在2002年驗(yàn)證法舒地爾在冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用藥物劑量，并在研究中證實(shí)冠狀微血管痙攣性心絞痛安全性。

目前臨床上能夠改善PCI術(shù)中冠脈無復(fù)流方法有血栓抽吸[13]血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、硝普鈉、內(nèi)皮素-1和血栓素A2 拮抗劑等，對(duì)微循環(huán)無復(fù)流防治有作用，但有效方法有限。最近研究證實(shí)[14]冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射法舒地爾5 mg與替羅非班比較對(duì)ACS介入術(shù)中無復(fù)流的改善均安全有效，兩組無顯著差異。

本研究中應(yīng)用經(jīng)典冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射法舒地爾4.5 mg觀察劑量，與常規(guī)硝酸甘油或合心爽比較，兩組間校正的TIMI幀數(shù)、即刻TIMI 3級(jí)血流、心肌呈色3級(jí)血流、術(shù)后12 h心肌壞死標(biāo)志物CTnI、心臟功能EF測(cè)定均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，可有效的緩解冠狀動(dòng)脈微血管痙攣，改善無復(fù)流的發(fā)生，減輕缺血再灌注損傷，不增加心衰、致命性心律失常、死亡、機(jī)械性并發(fā)癥等嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生率，具有良好的安全性，為有效治療無復(fù)流提供新的方法。

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(收稿日期：2014-06-17)

基金項(xiàng)目：長(zhǎng)春市科委資助項(xiàng)目(12SF70)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1160-03