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3例重度乳酸酸中毒診治分析

王婉寧1，張文龍2，蘇森森1，孫珉丹1*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 血液腫瘤科)

乳酸酸中毒(lactic acidosis，LA)是一種血乳酸持續(xù)升高和血pH降低所致的臨床綜合征。重度LA臨床表現(xiàn)常無特異性，尤其在多種基礎(chǔ)疾病情況下易被忽視，其病情進(jìn)展快，死亡率高，及早診斷和有效治療對于挽救患者生命具有重要意義。本文對我院搶救的3例重度LA病例進(jìn)行回顧性分析，為提高重度LA搶救成功率提供借鑒。

1病例摘要

病例1：男，59歲，因惡心、嘔吐1周，無尿3天入院。既往嗜酒40年，糖尿病、高血壓15年。6年前始服用降糖保健品(具體不詳)，血糖控制差。腹瀉1年。10天前始咳嗽、咯黃痰，無發(fā)熱。1周前始惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血肌酐284.7 μmol/L，行血液透析，30分鐘時因透析流量不足停止。3天前始無尿。查體：體溫36.0℃，血壓100/60 mmHg。嗜睡，皮溫低，彈性差，雙手指尖發(fā)紺。雙肺可聞及少許濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞11.82×10^9/L。血肌酐399 μoml/L。動脈血?dú)夥治觯簆H 7.42，PaO293 mmol/L，PaCO211 mmHg，鈉124 mmol/L，乳酸11 mmol/L，葡萄糖18.7 mmol/L，HCO3- 7 mmol/L，BE-14.8 mmol/L。尿常規(guī)：正常。肺CT：雙肺炎癥。臨床診斷：急性腎損傷、休克、高乳酸血癥、高血壓病3級、糖尿病、雙肺肺炎等。給予補(bǔ)液、糾正酸中毒、抗感染、支持治療，未行血液透析。第2天上午、下午、第3天晨動脈血乳酸分別為8.7 mmol/L、2.8 mmol/L、1.4 mmol/L。入院第4天查動脈血?dú)夥治觯篐CO3- 29.9 mmol/L，pH7.46，PaO264 mmHg，PaCO242 mmHg，葡萄糖11.2 mmol/L，乳酸0.8 mmol/L,鈉129 mmol/L，鉀3.3 mmol/L，BE 6.1 mmol/L。腎功恢復(fù)正常，住院18天出院。

2討論

乳酸是葡萄糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，研究認(rèn)為乳酸水平是反映人體組織灌注和細(xì)胞缺氧的敏感指標(biāo)，是發(fā)展為多器官功能障礙綜合征的最重要危險因素[1]。分析此3例LA病例有以下特點(diǎn)：①血?dú)夥治鋈樗峋哂?0 mmol/L，屬重度LA。②腎功能均快速惡化。③均出現(xiàn)了低血壓。LA導(dǎo)致低血壓的原因可能是蓄積的乳酸和氫離子影響平滑肌細(xì)胞功能，使心肌收縮力減弱，外周血管對兒茶酚胺反應(yīng)性降低。病例1有糖尿病，考慮其所服用降糖保健品中很可能含有雙胍類藥物，加之慢性酒精中毒，腹瀉后容量不足及肺部感染，而出現(xiàn)LA。雙胍類降糖藥物升高乳酸的機(jī)制是能增加糖的無氧酵解[2]。飲酒可以使肝糖原再生減少，導(dǎo)致乳酸利用障礙[3]。病例1血pH下降不明顯，與其已應(yīng)用碳酸氫鈉及呼吸性堿中毒有關(guān)?；颊咭蜓獕旱汀⒀髁坎蛔悴荒苣褪苎和肝?，經(jīng)戒酒、停用降糖保健品并擴(kuò)容、糾酸治療后LA緩解，腎功能恢復(fù)正常。病例2截癱合并嚴(yán)重褥瘡感染，感染性休克及LA可能是主要死因。乳酸分子小，可經(jīng)血液凈化清除。研究發(fā)現(xiàn)血液凈化治療LA優(yōu)于一般治療方法，尤其是CVVH治療重度LA優(yōu)于常規(guī)治療及間歇性血液透析[4]。由于患者血壓一直較低，難以耐受普通血液透析，其更適合進(jìn)行CVVH治療。CVVH治療既可以持續(xù)清除乳酸、清除炎癥介質(zhì)、改善內(nèi)環(huán)境，又有助于保持循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定[5]。病例3有糖尿病、肝硬化、慢性腎衰竭等多重疾病，在急性胃腸炎的誘因下出現(xiàn)LA。該患年齡大、基礎(chǔ)疾病多、乳酸水平高，水腫重，不適合快速、大量補(bǔ)液，在常規(guī)補(bǔ)液、糾酸治療后乳酸下降不明顯，早期CVVH可以使乳酸水平在短期內(nèi)迅速恢復(fù)正常，患者一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。所以對于重度LA患者如常規(guī)治療效果不佳應(yīng)盡早可利用現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行血液凈化治療，首選CVVH。

參考文獻(xiàn)：

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[3]徐洋，高晶，邵旦兵，等.成功救治酒精中毒并發(fā)嚴(yán)重乳酸酸中毒1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(3)：111.

[4]張淇釧，方喜斌，蔡志雄，等.早期連續(xù)性血液凈化治療乳酸酸中毒的應(yīng)用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013,25(1)：45.

[5]Eric AJ Hoste，Annemieke Dhondt.Clinical review:Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients[J].Hoste and Dhondt Critical Care,2012,16:201．

(收稿日期：2014-05-28)

文章編號：1007-4287(2015)07-1200-02

*通訊作者