董　旭　潘麗娜　郭　潔　樊艷華　賈　琳　武　蕾　張慧聰　劉　明　王　蕾　魏樹慧

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新 藥 臨 床

疏血通注射液對感染性休克患者組織灌注及預(yù)后的影響※

董旭潘麗娜1郭潔樊艷華2賈琳武蕾張慧聰劉明王蕾魏樹慧

※項(xiàng)目來源：2012年度河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：12277720)

1河北省無極縣醫(yī)院內(nèi)五科，河北無極052460

2河北省老年病醫(yī)院功能科，河北石家莊050000

感染性休克是臨床上常見的休克類型，臨床治療中常會(huì)出現(xiàn)以下問題：通過液體復(fù)蘇、血管活性藥物的應(yīng)用、抗生素的使用等使患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征暫時(shí)達(dá)到了理想狀態(tài)，但是患者血乳酸水平仍超出正常范圍，這說明患者的組織灌注并未改善即微循環(huán)功能障礙并未改善，不能給組織提供足夠的氧。如何改善患者的微循環(huán)以挽救休克患者的生命成為當(dāng)前休克治療的研究熱點(diǎn)[1-5]。2012-12—2013-11，我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用疏血通注射液治療感染性休克40例，并與常規(guī)治療40例對照，觀察對患者組織灌注及預(yù)后的影響，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《重癥醫(yī)學(xué)：2010》[6]中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床上有明確的感染；②有全身炎癥反應(yīng)綜合征存在；③收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40 mmHg至少1 h，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(<30 mL/h)超過1 h，或有急性神志障礙。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝功能衰竭、嚴(yán)重腎衰竭、糖尿病及中毒等疾病。

1.2一般資料全部80例均為河北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男20例，女20例；年齡24~71歲，平均(67.1±13.2)歲；感染來源：肺炎23例，腹腔感染12例，其他5例。對照組40例，男18例，女22例；年齡25~70歲，平均(68.9±14.8)歲；感染來源：肺炎21例，腹腔感染13例，其他6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組予常規(guī)治療。按照《重癥醫(yī)學(xué)：2010》[6]所推薦的方法，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，根據(jù)病情應(yīng)用注射用亞胺培南西司他丁鈉、氟康唑膠囊等抗感染等治療，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素行升壓治療。

1.3.2治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20010100)6 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.3療程2組均治療7 d。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組治療前后尿量，血乳酸、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心指數(shù)(CI)，比較2組血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素總用量及28 d病死率。

2結(jié)果

2.12組治療前后尿量，血乳酸、BUN、Cr、AST、ALT、LVEF及CI比較見表1。

表1　2組治療前后尿量，血乳酸、BUN、Cr、AST、ALT、LVEF及CI比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

由表1可見，2組治療后乳酸、BUN、Cr、AST、ALT均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后降低較對照組治療后更明顯(P<0.05)；2組治療后尿量、LVEF、CI均較本組治療前增加(P<0.05)，治療組治療后增加較對照組治療后更明顯(P<0.05)。

2.22組血管活性藥物總用量及28 d病死率比較見表2。

表2　2組血管活性藥物總用量及28 d病死率比較

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，治療組多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素總用量少于對照組(P<0.05)；治療組28 d病死率低于對照組(P<0.05)。

3討論

器官組織是否有良好的灌注主要依賴于其微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是否正常。休克患者微循環(huán)病理改變包括：毛細(xì)血管通透性增高，血漿滲出，血流淤滯，甚至血流停止，大量血栓形成等。近年來，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用正交偏振光譜成像(OPS)技術(shù)和旁流暗場(SDF)成像技術(shù)進(jìn)行活體觀察，發(fā)現(xiàn)感染性休克患者毛細(xì)血管密度減少，血流停止的毛細(xì)血管數(shù)增加，灌注毛細(xì)血管減少且空間分布不均[7-12]。微循環(huán)功能出現(xiàn)障礙后，組織細(xì)胞氧供明顯減少，無氧酵解明顯增加，乳酸持續(xù)增高。當(dāng)前對于感染性休克時(shí)微循環(huán)的病理生理變化進(jìn)行了大量研究，Xing J等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在脂多糖(LPS) 誘導(dǎo)的感染性休克動(dòng)物模型中, 內(nèi)皮細(xì)胞從基底膜分離，血管對大分子物質(zhì)通透性增加，血漿滲透壓降低，大量液體漏入組織間隙，引起組織水腫，對全身循環(huán)產(chǎn)生不利影響。Lange M等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在感染性休克后期，各種細(xì)胞毒素促使核因子κB(NF-κB) 表達(dá)增強(qiáng)，激活誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)， iNOS的活性是內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的1 000倍，致使NO合成急劇增多，微循環(huán)血管彌漫性擴(kuò)張，血壓降低。

大量研究表明，對宏觀血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)蘇并不能改善微循環(huán)灌注、器官功能和生存率，改善微循環(huán)功能障礙才是感染性休克治療的根本和最終目的[1]。LeDoux D等[15]通過研究感染性休克時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素對全身血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和組織氧供的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)平均動(dòng)脈壓由65 mmHg升至85 mmHg，同時(shí)伴有預(yù)期的心率和心指數(shù)上升時(shí)，尿量并不增加，提示器官灌注并未改善。因此可認(rèn)為，感染性休克時(shí)僅平均動(dòng)脈壓或心輸出量恢復(fù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是要糾正微循環(huán)存在的功能障礙。

當(dāng)前對感染性休克患者微循環(huán)功能障礙的治療仍處于研究、探索階段，國外學(xué)者在這方面進(jìn)行了研究，一些單中心、小樣本的研究發(fā)現(xiàn)多培沙明、硝酸甘油、抗利尿激素、替唑生坦等藥物可改善感染性休克患者的微循環(huán)，降低乳酸，從而達(dá)到糾正休克的效果[16-18]。

疏血通注射液是由水蛭和地龍2種蟲類中藥提取而成，內(nèi)含水蛭素及水蛭素樣物質(zhì)、蚯蚓酶及蚯蚓酶樣物質(zhì)等多種物質(zhì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水蛭為破血逐瘀之良藥，地龍走血分可消滯通血脈，二藥配伍共奏活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效。作為地龍的主要有效成分，蚓激酶樣物質(zhì)可起到降低纖維蛋白原的作用[19]。而作為一種特異性凝血酶抑制物，水蛭提取物水蛭素能抑制凝血酶活性和血栓形成，從而起到抗栓、抗凝作用，其還可激活纖維蛋白溶酶原激活物，發(fā)揮溶栓功效[19]。此外，疏血通注射液還具有抗血小板聚集、降低血液黏度作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后乳酸較對照組明顯下降(P<0.05)，表明疏血通注射液可明顯改善感染性休克患者的微循環(huán)灌注，進(jìn)而改善組織器官的氧供；同時(shí)治療組治療后BUN、Cr、AST、ALT均較對照組明顯下降(P<0.05)，尿量、LVEF、心指數(shù)明顯增加，表明疏血通注射液在改善臟器微循環(huán)灌注后，使臟器功能明顯改善。疏血通注射液改善微循環(huán)灌注、降低血乳酸，進(jìn)而使全身血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)，其表現(xiàn)為治療組患者的多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素的用量較對照組明顯減少(P<0.05)。疏血通注射液對感染性休克的療效最終體現(xiàn)在對預(yù)后的改善，與對照組比較，治療組的28 d死亡率明顯降低(P<0.05)。

改善微循環(huán)是感染性休克治療的關(guān)鍵和難點(diǎn)，本研究應(yīng)用疏血通注射液為感染性休克的治療提供了一種可能的新方法，但需要大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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樁基礎(chǔ)是目前世界上應(yīng)用非常廣泛的深基礎(chǔ)形式之一,對復(fù)雜地層、復(fù)雜荷載的適應(yīng)性使其在未來具備更廣闊的發(fā)展空間[1-3].對于預(yù)制樁基來說,動(dòng)力或靜力沉樁過程會(huì)引起周圍土體變形,對臨近建筑物、基礎(chǔ)或地下建筑產(chǎn)生不利影響[4].如果對沉樁過程進(jìn)行記錄,會(huì)發(fā)現(xiàn)土體變形往往由樁-土界面開始,并通過土體顆粒的平動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)和錯(cuò)動(dòng)向外部擴(kuò)散,最終形成周圍土體中位移場與應(yīng)力場的變化.因此,深入研究樁周土體變形發(fā)展有助于掌握沉樁擠土的基本機(jī)理,達(dá)到對沉樁不利影響進(jìn)行預(yù)測和防治的目的.

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(本文編輯：習(xí)沙)

·信息·

“十三五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》編寫啟動(dòng)

11月11-12日，由河北省中醫(yī)院陳志強(qiáng)教授任主編的“全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》編寫啟動(dòng)會(huì)”在石家莊召開。會(huì)議由國家中醫(yī)藥管理局教材辦公室、中國中醫(yī)藥出版社主辦，河北中醫(yī)學(xué)院和河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(河北省中醫(yī)院)承辦，來自全國29所高等院校和科研機(jī)構(gòu)的30余名專家參加了編寫會(huì)議。會(huì)上，陳志強(qiáng)教授作為主編介紹了本次“十三五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的編寫原則，并對編寫思路進(jìn)行了詳細(xì)解讀。中國中醫(yī)藥出版社編輯部主任肖培新對此次紙質(zhì)教材和數(shù)字化教材的具體編寫要求進(jìn)行了詳細(xì)解讀。隨后專家們對《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)大綱、編寫大綱、樣稿進(jìn)行了充分討論，并對編寫內(nèi)容進(jìn)行了具體分工。

(河北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北石家莊050011)

【摘要】目的觀察疏血通注射液對感染性休克患者組織灌注及預(yù)后的影響。方法將80例感染性休克患者隨機(jī)分為2組，對照組40例予常規(guī)治療，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用疏血通注射液治療，2組均治療7 d。觀察2組治療前后尿量、乳酸、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心指數(shù)(CI)，比較2組血管活性藥物總用量及28 d病死率。結(jié)果2組治療后乳酸、BUN、Cr、AST、ALT均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后降低較對照組治療后更明顯(P<0.05)；2組治療后尿量、LVEF、CI均較本組治療前增加(P<0.05)，治療組治療后增加較對照組治療后更明顯(P<0.05)。治療組多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素總用量少于對照組(P<0.05)；治療組28 d病死率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論疏血通注射液可改善感染性休克患者的組織灌注，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】休克，膿毒性；灌流；地龍；三七；水蛭；注射劑

Effects of Shuxuetong injection on tissue perfusion and prognosis in septic shock patientsDONGXu*,PanLina,GUOJie,etal.*DepartmentofIntensiveMedicine,HospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Shijiazhuang050011

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of Shuxuetong injection on tissue perfusion and prognosis in septic shock patients. Methods 80 septic shock patients were randomly divided into two groups. 40 patients in control group were treated by routine therapy. 40 patients in treatment group were treated by Shuxuetong injection on the basis of control group treatment. The treatment course was 7 days in two groups. The clinical indexes such as urine volume, lactic acid, urea nitrogen, creatinine, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), left ventricular ejection fraction (LVEF) and cardiac index were observed before and after treatment in two groups. The total volume of vasoactive drugs and 28 d case fatality rate were compared between two groups. Results The levels of lactic acid, urea nitrogen, creatinine, AST and ALT after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was more obviously as compared with that in control group (P<0.05). The urine volume, LVEF and cardiac index after treatment were increased in two groups (P<0.05), and the increase in treatment group was more obviously as compared with that in control group (P<0.05). The total dosage of dopamine, dobutamine and norepiephrine in treatment group was less than that in control group (P<0.05). The 28 d case fatality rate in treatment group was lower than that in control group (P<0.05). Conclusion Shuxuetong injection can improve tissue perfusion in septic shock patients, reduce the mortality.

【Key words】Shock; Septic; Perfusion; Dilong; Sanqi; Shuizhi; Injection

(收稿日期：2014-10-14)

作者簡介：董旭(1972—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事急危重癥診治工作。

【中圖分類號】R631.405.3；R972；R452；R944

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1858-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.030