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益精填髓、祛瘀化痰治療非癡呆型血管性認知障礙理論探討※

史紅星劉屹生寧1李青麗2黃松2田紅軍3

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院藥械科，河北衡水053000)

【關(guān)鍵詞】譫妄，癡呆，遺忘，認知障礙；腎虛；祛瘀；中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究

※項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2014年度中醫(yī)藥類科研計劃項目(編號：2014119)

1河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，河北石家莊050031

2河北省饒陽縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，河北饒陽053900

3河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北衡水053000

目前，VCIND缺乏統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準，治療上還沒有明確的治療方案和手段，可以發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，對其進行早期干預(yù)治療。中醫(yī)古代文獻尚無VCIND這一病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸為健忘、好忘、神志病變等范疇[4]。中醫(yī)學(xué)認為，健忘與“神”“五臟”“腦”等關(guān)系密切，與心、脾、腎等關(guān)系密切，病位在腦，其本在腎，多因臟腑功能失調(diào)、氣血失和致痰瘀內(nèi)生，閉阻腦竅，毒損腦絡(luò)而發(fā)，多由心脾不足、腎精虛衰而起。故可將VCIND的病機總結(jié)為“虛”“痰”，髓海空虛、痰瘀閉阻為共同病機，二者相互作用，互為因果。

1病因病機

1.1腎精不足、髓海空虛為其本中醫(yī)學(xué)認為，人的精神、情志、記憶等思想活動與五臟有著密不可分的聯(lián)系。如《素問·宣明五氣》載“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，而人之記性皆出于腦?！鹅`樞·海論》載：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！蹦X位于巔頂，為髓之海，內(nèi)藏元神，亦為諸陽之會，與髓相通，是精髓相連之通路?！夺t(yī)林改錯》載“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓”，“小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓空”。由此可見，腦主“記性”功能的正常發(fā)揮以腦髓為基礎(chǔ)。腦髓是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦髓充盛，則腦滿神聰，神機運轉(zhuǎn)正常[5]。反之腦髓空虛，則如《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！?/p>

《靈樞·經(jīng)脈》云“人始生，先成精，精成而腦髓生”，指出腦髓的生成源于腎精?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》云：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也?！闭J為脊是精髓相連之通路，聯(lián)系了腦與腎；其次，腎與腦還可通過經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，腦髓之充源于腎精?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》載“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓?！?，指出腎精是腦髓生成的基礎(chǔ)?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》載“髓在頭者，名腦；在眾骨中者，名髓”，“事物之所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎精。益腎生精化為髓，而藏之于腦中”，認為髓為腎精所化，精生髓，髓通于腦，腎精充足則神機記性正常?！夺t(yī)方集解》曰“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“腎主智，腎虛則智不足……腎精不足，大腦失聰，則陰陽失調(diào)，而迷惑健忘，行動呆滯，反應(yīng)遲鈍?！笨梢?，腦髓的生成依賴于腎精的化生，腎精充盛，腦髓得養(yǎng)，神志記憶正常。

由以上論述可見，腦為五臟精氣之血，腎為先天之本，藏精，主骨生髓，髓上聚于腦，腦髓的生成依賴于腎精的化生。腎精腎氣充足，髓得以生，腦髓得以充盈，則神機聰靈；反之，若腎精虧虛，髓無所生，髓消腦減，神無所歸，神機失用，則記憶衰減，發(fā)為癡呆。而中老年人正如《素問·上古天真論》載“五八腎氣衰……八八天癸竭，精少，腎臟衰”，腎精虧虛，腎氣不足，氣化無權(quán)，鼓動無力，導(dǎo)致氣血精津難以上輸營養(yǎng)至腦髓，腦髓空虛則智能減退。正如《扁鵲心書》云：“凡人至中年，天數(shù)自然虛衰，或加妄想憂思，或為功名失志，以致心血大耗，癡醉不治，漸至精氣耗盡而死?！薄夺t(yī)林改錯》云：“年高腎虧，髓?？仗?，發(fā)為呆病?！庇纱丝梢?，腎精不足、髓海空虛是VCIND的病機之本。

1.2痰瘀閉阻腦絡(luò)是其標(biāo)，并貫穿始終腦為諸陽之會，元神之府，精靈之地，靈機之源。而痰瘀作為致病因素，留于體內(nèi)，而痰隨氣升降，無處不到，上犯于腦，則蒙蔽清竅。中醫(yī)有“百病皆由痰作祟”之說，《辨證錄·呆病門》中指出“呆病之成，必有其因。大約其始也，起于肝之郁，其終也，由于胃之氣衰。肝郁則木克士，而痰不能化；胃衰則土不制水，而痰不能消。于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成果病矣”，且認為“治呆無奇法，治痰即治呆”。《石室秘錄》云：“痰氣最盛，呆氣最深?！薄夺t(yī)林繩墨》也載：“有問事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也?！薄鹅`樞》中指出“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……”說明老年人臟腑功能逐一衰敗，氣血虧虛，腎氣不足，氣化無權(quán)，津液不能蒸化，而為痰濁；陰虛火旺，灼津煉液亦可為痰；今人多“飲食自倍”而“腸胃乃傷”，脾虛失其健運之能，則痰濕內(nèi)停，津凝為痰，痰濁上蒙清竅則神明受損。

《證治準繩》說：“瘀血在上，令人健忘?！薄夺t(yī)林改錯》載：“凡有瘀血也令人善忘?！薄夺t(yī)林繩墨》曰“夫人身之氣血也，精神之所依附者，并行而不悖，循環(huán)而無端，以呈生生不息之運用爾”，“……故血亂而神即失常也”。關(guān)于瘀血的形成，《醫(yī)林改錯》指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀?！薄端貑柌C氣宜保命集》云：“……五十歲至七十歲……血氣凝泣。”認為老年人有瘀血體質(zhì)。氣為血之帥，血為氣之母，血液的正常循行依靠氣的推動及固攝。氣行血亦行，氣滯血亦滯。而腎為“先天之本，元陽之根”，老年人腎精不足可致氣化無源，無力推動血液運行，血失流暢，脈道澀滯乃致血瘀；腎精不足亦可致氣化無源，精不化血或陰血不充，導(dǎo)致陰虧血少，脈道澀滯乃致血瘀。

痰源于津，瘀本于血，生理上屬“津血同源”，病理上為“痰瘀同病”，痰可致瘀?！峨s病源流犀燭》云“痰隨氣行，無處不到”，“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到”，留滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能行，瘀血內(nèi)生。唐容川《血證論》言“血積既久，亦能化為痰水”，又說“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”?！冻嗨槿逢U明：“若血濁氣滯，則凝滯為痰。”痰飲和瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，兩者相互影響，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。如《醫(yī)述》引羅赤誠語“若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”，“如先因傷血，血逆氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰”。

綜上所述，我們認為 VCIND 屬于 VD 前期，主要致病因素是“虛” “痰” “瘀”，為本虛標(biāo)實，以腎虛為本，痰凝血瘀為標(biāo)。腎虛髓空在一定程度上是老年人在生理上的自然衰退，而“瘀”和“痰”是該病病理演變的關(guān)鍵所在，推動了VCIND的發(fā)展，而正虛可以生痰生瘀，痰瘀遏氣亦加重正虛。

重視基層建設(shè)，踐行“楓橋經(jīng)驗”源頭治理的理念。人民法庭地處基層，貼近群眾，是基層矛盾糾紛的第一道防線。全市法院在堅持和發(fā)展“楓橋經(jīng)驗”實踐中，注重夯實基層基礎(chǔ)，積極開展“楓橋式法庭”創(chuàng)建活動，為群眾提供站點式司法服務(wù)，最大限度地把矛盾和糾紛解決在基層和萌芽狀態(tài)。2008年5月—2013年5月，全市23個人民法庭共依法審結(jié)民商事案件56285件，執(zhí)結(jié)案件14283件，平均調(diào)撤率由2008年的65.4%上升至2012年的71.3%，二審改判發(fā)回率由5.3%下降至3.9%，矛盾化解率逐年提高。

2益精填髓、祛瘀化痰為基本治療大法

根據(jù)VCIND的病因病機，治療中當(dāng)緊扣“腎虛髓空、痰瘀阻絡(luò)”這一病機，以益精填髓、祛瘀化痰為主要治療手段，依腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)證候之輕重、主次而靈活選用益精填髓、祛瘀化痰方藥。

以腎精虧虛證為主者，除健忘外，臨證多見腰脊痠痛(外傷性除外)，脛痠膝軟或足跟痛，耳鳴耳聾，發(fā)脫或齒搖，夜尿頻多，尿后有余瀝或失禁。舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)，或舌苔白，脈沉細弱，雙尺尤甚。腎陽的溫煦、腎陰的化生，是氣血運行的動力之源。依陳士鐸所云：“不去填腎中之精，則血雖驟生，而乃長涸，但能救一時之善忘，而不能冀長年之不忘也?！笨蓳?jù)證分別藥以六味地黃丸、大補陰丸、左歸飲(丸)、腎氣丸、右歸飲(丸)等。腎氣丸、六味地黃丸、三才封髓丹、清宮壽桃丸等傳統(tǒng)名方均能促進腦蛋白合成，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，清除自由基，改善智能低下狀況[6]。

以痰濁阻竅證為主者，臨證多見表情淡漠或寡言少語、神情呆滯或反應(yīng)遲鈍或嗜睡，口多黏涎，咯痰或嘔吐痰涎，痰多而黏，鼻鼾痰鳴，頭昏重，體胖臃腫。舌胖大，多齒痕，苔膩或水滑、厚膩或膩濁，脈滑或濡。臨證多以溫膽湯化裁；兼濕者治以平胃散；兼食滯者合保和丸加焦山楂、焦神曲、焦麥芽；兼陰虛者治以六味地黃丸等；兼實火者治以小陷胸湯；兼寒者治以理中湯、八味丸；兼肝氣郁滯者治以四逆散?，F(xiàn)代藥理研究表明，加味溫膽湯能增加癡呆模型動物大腦皮質(zhì)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的含量，還具有神經(jīng)營養(yǎng)因子樣作用[7]。

以血瘀證為主者，臨證多見肢體麻木或刺痛，瞼下青黑，口唇紫黯且面色晦黯。舌紫黯有瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)瘀張青紫，脈沉弦細、沉弦遲、澀或結(jié)代。依《血證論》：“蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去……則知以去瘀為生新之法，并知以生新為去瘀之法?！敝我浴办铕錾隆薄Ｉ虏粌H是傳統(tǒng)意義上的生新血，還包含有生新絡(luò)的含義。臨證多以血府逐瘀湯加乳香、沒藥及藤類藥等。瘀結(jié)輕微則單祛其邪，邪去而瘀散，不必見瘀治瘀，如桃核承氣湯；若瘀重者則以抵當(dāng)湯?；钛隹纱龠M缺血腦組織血管生長因子的釋放，不僅可促進血管新生，改善缺血腦組織的血供，而且還具有促進神經(jīng)發(fā)育、營養(yǎng)神經(jīng)、保護神經(jīng)和抗凋亡作用，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。

VCIND初期多以痰瘀阻絡(luò)之邪實證為主，常需先以化痰祛瘀法治其標(biāo)，待痰化瘀減等邪實證不著、以腎精虧虛為主要矛盾時，方可再以益精填髓方藥為主，以免補而戀邪為患。此外，腦為“清竅之府”，“腦髓者，純則靈，雜則鈍”。腦竅易為痰濁、瘀血等濁邪蒙蔽，所以應(yīng)當(dāng)兼顧通竅，竅開而神清。而“辛香入腦”，又可開竅。因此在方藥中適當(dāng)搭配一些辛溫、芳香的藥物以開竅、定志，提高臨床療效[9]。常用藥如石菖蒲，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“通九竅，明耳口，出聲音……不忘，不迷惑，延年”，石菖蒲水煎劑對認知功能障礙模型小鼠，可治療腦功能衰退，防止腦萎縮，增強學(xué)習(xí)記憶能力[10]。

3典型病例

李某，男，59歲。2014-11-19初診。記憶力下降8個月?；颊?8個月前因右側(cè)肢體無力，檢查頭顱CT示：腔隙性腦梗死，住院治療后緩解。3個月后逐漸出現(xiàn)記憶力下降，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，并日漸加重，并在河北省某醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，予“抗抑郁藥”口服，服后甚為不適，特來求治。刻診：遇事善忘，反應(yīng)遲鈍，表情呆滯，頭目不清，情志抑郁，急躁易怒，倦怠乏力，睡眠不實，大便黏滯不爽，面色晦滯。舌黯，舌尖有紅點，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。超聲示：左側(cè)頸動脈內(nèi)膜、中膜增厚，多發(fā)軟斑。簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評分21.4分。西醫(yī)診斷：VCIND。中醫(yī)診斷：呆病。辨證：痰熱內(nèi)擾，瘀血阻絡(luò)。治則：清熱化痰，破血逐瘀。方用溫膽湯、梔子豉湯、抵當(dāng)湯合菖蒲郁金湯化裁。處方：法半夏12 g，茯苓12 g，青皮10 g，陳皮10 g，竹茹6 g，生大黃3 g，枳實10 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，生梔子10 g，淡豆豉10 g，淡竹葉6 g，地龍30 g，生水蛭10 g，桃仁10 g，土鱉蟲10 g，虻蟲6 g，焦三仙各10 g。3劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2014-12-01二診，患者服藥3劑即感身輕愉悅，記憶有好轉(zhuǎn)，遂再自行服5劑?，F(xiàn)善忘大減，自覺神思敏捷已如常人，舌黃膩已減。初診方生大黃加至6 g，7劑，水煎服。2015-01-12三診，患者訴因藥后諸癥大減，遂再自行服15劑，自覺記憶、情志已如常人，遂停藥。近日因過食油膩，頭懵又發(fā)，大便黏滯不爽，余證不著。MMSE 評分29.5分。二診方生大黃加至10 g，茯苓30 g。服用7劑，諸癥皆減。

按：本例患者腔隙性腦梗死 3個月后漸出現(xiàn)記憶力下降，而未癡呆，符合VCIND診斷。患者神志呆鈍、苔膩、便黏為痰濁內(nèi)蘊，以溫膽湯使三焦之氣機暢達，以消生痰之源；急躁易怒、舌紅、苔黃為內(nèi)熱之象，舌黯、舌尖有紅點為瘀血阻絡(luò)，瘀而兼熱，梔子主降，淡豆豉主宣，梔子降中有宣，淡豆豉宣中有降，既清內(nèi)熱，又解火郁，梔子豉湯合抵當(dāng)湯瀉熱破瘀，正合病機。梔子合竹葉又能導(dǎo)濕熱下行而從小便出。石菖蒲芳香辟濁，化痰開竅，郁金既入氣分，又走血分，以行氣解郁，涼血散瘀為要。以溫膽湯合石菖蒲化痰。青皮、陳皮行肝脾之氣，合溫膽湯使氣順痰消，合郁金行氣活血。川芎，李時珍曰“此藥上行，專治頭腦諸疾”；合青皮、陳皮行肝脾之氣，合溫膽湯使氣順痰消。地龍通經(jīng)活絡(luò)，合抵當(dāng)湯祛瘀生新。諸藥合用，共破痰實血積，暢達三焦，瘀血去而新血生，清竅得養(yǎng)而神機得復(fù)。

4小結(jié)

VCIND是癡呆的早期階段，同樣也是防治的最佳時機，識別VCIND對臨床有重要意義。近年來，人們對于VCIND的研究越來越多。在老年人生活中即使輕微的認知損害也會對生活質(zhì)量有重大影響。在我國VCIND是一個較新的研究領(lǐng)域，其相關(guān)的概念和診斷標(biāo)準還有待進一步探討和確定，缺乏明確證實對VCIND有效的藥物。中醫(yī)藥由于其對疾病的獨特認識途徑及個性化的辨證論治手段，在VCIND治療方面具有獨特的優(yōu)勢。我們認為，腎虛是VCIND的基礎(chǔ)，痰瘀阻絡(luò)是其直接發(fā)病原因，腎虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，腎虛可以生痰致瘀，痰瘀又可加重腎虛，二者互為因果，導(dǎo)致VCIND的發(fā)生發(fā)展。VCIND以腎虛為主者則重在益精填髓，兼顧化痰活血；以痰濁血瘀為主則重在化痰活血，同時兼顧補腎，益精填髓、祛瘀化痰相結(jié)合，使邪去正旺，腦絡(luò)得通，清陽得升，腦竅得養(yǎng)、得開，“精明之府”靈機得復(fù)。

參考文獻

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(本文編輯：曹志娟)

·信息·

河北省推動中醫(yī)眼科建設(shè)工作

日前，河北省中醫(yī)藥管理局在邢臺召開全省“十二五”重點中醫(yī)?？蒲劭茀f(xié)作組工作調(diào)度會，推動河北省中醫(yī)眼科協(xié)同發(fā)展。

會議明確，要進一步強化我省“提升服務(wù)能力、發(fā)揮特色優(yōu)勢、公立醫(yī)院改革、京津冀協(xié)同發(fā)展、重點中醫(yī)?？葡刃小钡膶？平ㄔO(shè)思路，緊密圍繞優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和開展科研聯(lián)合攻關(guān)，進一步加強中醫(yī)眼科人才培養(yǎng)，提高中醫(yī)眼科管理水平，提升中醫(yī)眼科整體建設(shè)水平，打造我省中醫(yī)藥特色新品牌和新亮點。來自全省省、市、縣三級醫(yī)療機構(gòu)的8個中醫(yī)眼科參加了協(xié)作組工作調(diào)度會。會后，與會代表現(xiàn)場觀摩了河北省眼科醫(yī)院中醫(yī)眼科建設(shè)成就。

(收稿日期：2015-06-11)

作者簡介：史紅星(1975—)，男，主管中藥師，學(xué)士。從事中藥學(xué)研究。

【中圖分類號】R743.025；R229

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1876-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.034