郝寒冰　解慶凡　張清格　董潤之　周奎龍

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護(hù) 理 研 究

綜合護(hù)理干預(yù)對乙肝后肝硬化頑固性腹水患者不良心理及臨床療效的影響

郝寒冰解慶凡張清格1董潤之△周奎龍

1河北省邢臺市人民醫(yī)院肝病科，河北邢臺054001

肝硬化頑固性腹水是指對限制鈉鹽攝入和大劑量利尿劑治療3個(gè)月以上無效，或藥物治療后4周內(nèi)再次復(fù)發(fā)的腹水[1]，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，頑固性腹水診斷后1年患者的生存率降至50%[2]，嚴(yán)重影響患者的身心健康，患者往往有高度緊張、恐懼及焦慮。2010-05—2013-05，我們應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)肝硬化頑固性腹水60例，并與常規(guī)護(hù)理60例對照，觀察對患者不良心理及臨床療效的影響，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部120例均為我院乙肝后肝硬化頑固性腹水住院患者，隨機(jī)分為2組。干預(yù)組60例，男43例，女17例；年齡37~69歲，平均(51.25±9.80)歲；肝硬化病程2~10年，平均(3.2±2.3)年。對照組60例，男39例，女21例；年齡36~69歲，平均(51.36±9.78)歲；肝硬化病程2~10年，平均(3.1±2.6)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第十次全國病毒性肝炎防治及肝病學(xué)術(shù)會議討論修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及《新編實(shí)用肝膽病學(xué)》[4]頑固性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為乙肝后肝硬化頑固性腹水。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[3]肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；腹水量多,增長迅速；腹水持續(xù)超過3個(gè)月；對鈉和水不能耐受；無自發(fā)性利尿反應(yīng), 對利尿劑無利尿效應(yīng)；B超或CT顯示大量腹水；病情相對穩(wěn)定，無明顯臨床陽性體征；患者思維清晰，能進(jìn)行語言交流；知悉試驗(yàn)內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)心源性腹水、癌性腹水、結(jié)核性腹水等；排除精神病、腦血管意外后遺癥、智力障礙患者。

1.3護(hù)理干預(yù)

1.3.1對照組按照肝硬化頑固性腹水護(hù)理常規(guī)，以患者為中心，重視診療和護(hù)理操作，重視患者癥狀及體征的觀察。

1.3.2干預(yù)組在給予肝硬化頑固性腹水的護(hù)理常規(guī)外，給予綜合護(hù)理干預(yù)。具體措施包括：①情緒護(hù)理干預(yù)：肝硬化頑固性腹水患者病程長，病情復(fù)雜易產(chǎn)生焦慮、恐懼，與知識缺乏有關(guān)，所以醫(yī)務(wù)人員在有效緩解軀體癥狀的同時(shí)，給予耐心、細(xì)致的解釋、安慰，爭取患者家屬和單位的配合，從情緒影響肝硬化頑固性腹水發(fā)生、發(fā)展的角度予以介紹。給患者講解保持情緒穩(wěn)定對疾病預(yù)后的影響，以及負(fù)性情緒對疾病產(chǎn)生的不良后果，因勢利導(dǎo)解除患者的心理負(fù)擔(dān)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或心理醫(yī)生針對性治療。②認(rèn)知干預(yù)：在病情穩(wěn)定或病情允許的情況下，醫(yī)務(wù)人員要用通俗易懂的語言、形象比喻向患者介紹肝硬化頑固性腹水最新治療手段，說明該病經(jīng)過規(guī)范治療，可以改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，使患者心理上有充分準(zhǔn)備，用樂觀主義精神激勵(lì)患者熱愛生活，做生活的強(qiáng)者。③行為干預(yù)：無并發(fā)癥的患者臥床休息5~7 d后，可適當(dāng)鼓勵(lì)早日下床活動，有并發(fā)癥的患者可酌情延長臥床時(shí)間，給予正確評估，因人施護(hù)，多鼓勵(lì)，多問候，多觀察，充分理解患者的痛苦。制訂相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，從臥床到下床活動應(yīng)循序漸進(jìn)，從而達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量，提高患者回歸社會的自信心。④生活方式干預(yù)：給予患者50~100 g/d高蛋白飲食，保持大便通暢，防止肝性昏迷。定期監(jiān)測血氨，要戒煙、限酒。以患者為中心的綜合護(hù)理，制訂護(hù)理計(jì)劃、措施及評價(jià)健康教育，重視患者的生理變化及病房環(huán)境的調(diào)節(jié)。強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，做好護(hù)患溝通，從而獲得患者的理解信任，并與積極心態(tài)配合治療。⑤康復(fù)訓(xùn)練：采用本科制訂的康復(fù)護(hù)理程序，并在專人指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。

1.3.3療程2組均觀察14 d。

1.4觀察指標(biāo)①對患者的心理狀態(tài)應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]評定；②采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)[6]評定生存質(zhì)量；③因肝硬化頑固性腹水?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂，對病情恢復(fù)多極為不利，測量2組護(hù)理前后體溫、心率及腸蠕動次數(shù)，每日2~3次；④護(hù)理前后進(jìn)行體質(zhì)量、腹脹、腹圍及B超下腹水等情況的比較。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性，主要癥狀消失，每日尿量1 200 mL以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個(gè)月及以上；顯效：腹水及四肢水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%，癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量≥1 000 mL，體質(zhì)量減輕≥2 kg，或腹圍縮小>5 cm；有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少<50%，癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量不足1 000 mL，體質(zhì)量有所減輕，但<2 kg，或腹圍縮小>3 cm但<5 cm；無效：腹水、體質(zhì)量、腹圍癥狀無改善或加重者[7]。

2結(jié)果

2.12組干預(yù)前后HAMA、HAMD及GIQLI評分比較見表1。

表1　2組干預(yù)前后HAMA、HAMD及GIQLI評分比較　分，

與本組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組干預(yù)后比較，△P<0.05

由表1可見，2組干預(yù)后HAMD、HAMA評分下降，GIQLI評分上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且干預(yù)組較對照組改善明顯(P<0.05)。

2.22組護(hù)理前后體溫、心率及腸蠕動次數(shù)變化比較見表2。

表2　2組護(hù)理前后體溫、心率及腸蠕動次數(shù)變化比較　±s

與本組干預(yù)前比較，*P<0.05； 與對照組干預(yù)后比較，△P<0.05

由表2可見，干預(yù)組干預(yù)后體溫、心率下降(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)，腸蠕動無明顯改變(P>0.05)；對照組干預(yù)前后體溫、心率及腸蠕動均無明顯變化(P>0.05)。

2.32組臨床療效比較見表3。

表3　2組臨床療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組療效優(yōu)于對照組。

3討論

肝硬化是由一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉及再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病，而腹水的出現(xiàn)是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。肝硬化頑固性腹水屬中醫(yī)學(xué)鼓脹范疇，往往是肝硬化腹水遷延不愈所致，多屬正虛邪實(shí)，水瘀交結(jié)，具有水停、氣滯、血瘀的特點(diǎn)。肝硬化頑固性腹水的形成原因包括門靜脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液生成過多、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、腎臟血流灌注不足、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)釋放的胰激肽減少、前列腺素減少及心房利鈉多肽減少等[8]。

目前，由于肝硬化頑固性腹水在臨床上治療效果并不滿意，患者極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，近期國外學(xué)者研究表明認(rèn)知行為療法治療抑郁、焦慮比常規(guī)護(hù)理更有效[9]。因此，我們嘗試在常規(guī)治療及護(hù)理中聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)措施，以期改善患者的不良心理和提高臨床療效，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題，并做好處理及預(yù)防工作。

表1結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)在提高肝硬化腹水患者的認(rèn)知度、減輕肝硬化腹水患者的焦慮、抑郁及改善胃腸道癥狀等方面均有顯著療效，能提高患者的生活質(zhì)量，在減少患者痛苦，積極參與社會，與家人溝通，減少患者的負(fù)罪感方面均有較好的效果。表2結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)配合藥物治療，能有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，使患者體溫、心率明顯改善，但腸蠕動方面與對照組比較無明顯改善。表3結(jié)果表明，經(jīng)治療和綜合護(hù)理干預(yù)后，能較好促進(jìn)肝硬化腹水患者腹水的消退，提高臨床療效，改善了患者生存質(zhì)量，在臨床上有顯著優(yōu)勢。

總之，綜合護(hù)理干預(yù)在肝硬化頑固性腹水患者的護(hù)理中取得較好的效果，值得在臨床上進(jìn)一步研究與應(yīng)用。但不足之處在于臨床上樣本仍需擴(kuò)大，并進(jìn)一步深入研究，并按循證醫(yī)學(xué)的方法在臨床進(jìn)行多中心、多盲點(diǎn)、大樣本的調(diào)整。

參考文獻(xiàn)

[1] Moore KP,Wong F,Gines P，et al．The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club[J]．Hepatology，2003，38(1)：258-266.

[2]李嵐，厲有名．肝硬化頑固性腹水的治療[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013，33(9)：676-678.

[3]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會．病毒性肝炎防治方案[J]．中華肝臟病雜志，2000，8(6)：324-329．

[4]池肇春．新編實(shí)用肝病學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,1994：237.

[5]汪向東，王希林，馬弘．心理衛(wèi)生評定量表手冊增訂版[M]．北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：194-195.

[6]Eypasch E，Willams J，Wood Dauphinees，et al. Gastrointestinal Quality of Life Index:development,validation and application of a new instrument[J].Br J Surg，1995，82(2):216-222.

[7]肝硬化腹水中醫(yī)治療規(guī)范專家共識意見(2011年，海南)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，32(12)：1692-1696.

[8]傅念，陽學(xué)風(fēng)，胡楊，等．經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞移植聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化頑固性腹水14例[J]．世界華人消化雜志，2011，19(22)： 2376-2380.

[9]Tyrer P，Cooper S，Salkovskis P，et al．Clinical and cost-effectiveness of cognitive behaviour therapy for health anxiety in medical patients: a multicentre randomised controlled trial[J]．The Lancet，2014，383(9913)：219-225.

(本文編輯：李珊珊)

(河北省邢臺市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北邢臺054001)

【摘要】目的觀察綜合護(hù)理干預(yù)對肝硬化頑固性腹水患者的不良心理及臨床療效的影響。方法將120例肝硬化頑固性腹水患者隨機(jī)分為2組。對照組60例給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組60例在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。共觀察14 d。結(jié)果干預(yù)組干預(yù)后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分及消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)、體溫及心率較干預(yù)前均改善(P<0.05)，且改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后臨床有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論綜合護(hù)理干預(yù)能有效改善肝硬化頑固性腹水患者不良心理，并提高臨床療效，同時(shí)可提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腹水；肝硬化；護(hù)理

Observation of comprehensive nursing intervention on the unhealthy psychology and clinical effects of patients with obstinate hepatocirrhosis ascitesHAOHanbing*,XIEQingfan,ZHANGQingge,etal.*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,XingtaiCityPeople'sHospitalinHebeiProvince,Hebei,Xingtai054001

【Abstract】ObjectiveTo investigate comprehensive nursing intervention on the unhealthy psychology and clinical effects of patients with obstinate hepatocirrhosis ascites. Methods 120 patients with obstinate hepatocirrhosis?ascites were randomly divided into two groups. 60 patients in control group were treated by routine nursing. 60 patients in interventional group were treated by comprehensive nursing intervention on the basis of control group treatment. Results The Hamilton's depression scale (HAMD), Hamilton's anxiety scale (HAMA), gastrointestinal quality of life index (GIQLI), body temperature and heart rate after intervention in interventional group were improved (P<0.05), and the improvement in interventional group was superior to that in control group (P<0.05). The clinical response rate in interventional group was superior to that in control group (P<0.05). Conclusion Comprehensive nursing intervention can effective reduce clinical recessive omissions, can effectively improve patient's unhealthy psychology and increase clinical efficacy, improve patient's life quality.

【Key words】Ascites; Cirrhosis; Nursing

(收稿日期：2014-04-11)

作者簡介：郝寒冰(1977—)，女，主管護(hù)師，學(xué)士。從事臨床護(hù)理工作。

通訊作者：△河北省邢臺市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北邢臺054001

【中圖分類號】R442.5；R575.206

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1886-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.036