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下頜骨髁狀突骨折術(shù)后患者的康復(fù)功能訓(xùn)練※

王玉龍張媛媛范宇王慶海李娜1

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔頜面外科，河北滄州061000)

【關(guān)鍵詞】下頜骨髁狀突；骨折;康復(fù)

※項(xiàng)目來(lái)源：2014年滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(編號(hào)：141302150)

1河北省滄州市傳染病醫(yī)院肝病五科，河北滄州061001

下頜骨髁狀突骨折臨床上主要癥狀為咬合關(guān)系紊亂、局部疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙，如處理不當(dāng)易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疾病、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。2011-01—2014-01，我們采用術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療下頜骨髁狀突術(shù)后患者40例，并與頜間牽引治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部80例(均為單側(cè))均為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔頜面外科住院的下頜骨髁狀突骨折患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男25例，女15例；年齡18~56歲，平均(34.4±2.9)歲；高位骨折(髁頭骨折)10例，中位骨折(髁狀突頸部骨折)14例，低位骨折(髁頸下骨折)13例，矢狀骨折(骨折線貫穿髁頭與髁頸下)3例。對(duì)照組40例，男27例，女13例；年齡18~56歲，平均(33.5±3.4)歲；高位骨折9例，中位骨折15例，低位骨折12例，矢狀骨折4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均常規(guī)拍攝曲面斷層片及冠狀位螺旋CT掃描并進(jìn)行三維重建確診。

1.3治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療主要為根據(jù)患者的骨折情況及特點(diǎn)等進(jìn)行手術(shù)方案的制定，并由資深醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，采用翼外肌—髁狀突解剖復(fù)位及微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的手術(shù)治療方法，并于術(shù)后給予必要的止血、抗感染、引流等方面的治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染5 d，進(jìn)流質(zhì)飲食2周。術(shù)后第6 d，治療組采用康復(fù)訓(xùn)練治療，對(duì)照組采用頜間牽引治療。

1.3.2治療組術(shù)后第6 d開(kāi)始張閉口功能訓(xùn)練及局部中頻中藥導(dǎo)入+微波照射。功能訓(xùn)練：在頜間牽引引導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)漸進(jìn)性功能訓(xùn)練。有頜間牽引者，在彈性牽引階段做下頜小范圍的前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)及開(kāi)閉運(yùn)動(dòng)練習(xí)。使用鉗式開(kāi)口器進(jìn)行張閉口功能運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)咀嚼肌群和下頜的運(yùn)動(dòng)，用力張口至下頜關(guān)節(jié)輕度疼痛為度，同時(shí)后牙做上下左右小范圍運(yùn)動(dòng)。注意逐漸加大頜面肌生理訓(xùn)練強(qiáng)度，以恢復(fù)咀嚼肌群肌力和髁狀突活動(dòng)度。每日3次，每次3~5 min，可逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。中頻中藥導(dǎo)入治療：采用ZM-C-Ⅱ型中頻脈沖治療儀(廊坊市天月醫(yī)療器械有限公司)，藥物組成：透骨草10 g，桃仁10 g，紅花6 g，赤芍藥10 g，桂枝6 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸10 g。藥物研末，用溫水調(diào)至糊劑狀，用紗布包裹置于治療儀電極部位，將電極貼敷于患側(cè)顳頜關(guān)節(jié)部位，調(diào)節(jié)治療儀電極熱度為3、治療時(shí)間為25 min、治療強(qiáng)度為13，每日2次。微波照射：采用ZW-1001F多功能微波治療機(jī)(天津市中亞醫(yī)療儀器科技開(kāi)發(fā)有限公司)照射傷口區(qū)，每次15 min，每日2次?？祻?fù)過(guò)程中應(yīng)注意訓(xùn)練動(dòng)作緩慢柔和，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸增大；無(wú)論主動(dòng)開(kāi)口鍛煉還是被動(dòng)鍛煉，均應(yīng)謹(jǐn)慎，防止再次骨折發(fā)生。共治療4周。

1.3.3對(duì)照組予頜間牽引治療。在上、下頜牙列上分別安置有掛鉤的牙弓夾板，根據(jù)咬合需要復(fù)位的方向，在上、下頜牙弓夾板的掛鉤上行橡皮圈牽引，使其恢復(fù)到正常的咬合關(guān)系。共治療4周。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1治療總優(yōu)良率治療總優(yōu)良率的評(píng)估涉及患者治療過(guò)程中所有指標(biāo)的綜合評(píng)估，其中以骨折、咬合等恢復(fù)良好，輔助檢查骨折線、開(kāi)口型、開(kāi)口度等均恢復(fù)良好為優(yōu)秀；骨折斷端、咬合關(guān)系等基本恢復(fù)，輔助檢查骨折線、開(kāi)口型、開(kāi)口度等均恢復(fù)尚可，但未達(dá)到較佳，仍存在一定的上下磨牙間隙為良好；骨折斷端、咬合關(guān)系及輔助檢查等均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為較差[1]。

1.4.2功能評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于治療前、治療4周后測(cè)量開(kāi)口度：測(cè)量上下頜中線之間的垂直距離，在測(cè)量開(kāi)口度的同時(shí)，測(cè)量上下頜中線之間的水平距離。

2結(jié)果

2.12組優(yōu)良率比較治療組40例，優(yōu)秀12例，良好24例，較差4例，優(yōu)良率90%；對(duì)照組40例，優(yōu)秀8例，良好22例，較差10例，優(yōu)良率75%。2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.22組治療前后開(kāi)口度比較治療組40例，治療前(17.9±2.0) mm，治療后(36.9±1.9) mm；對(duì)照組40例，治療前(18.5±1.7) mm，治療后(22.7±2.1) mm。2組治療后開(kāi)口度均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；治療組治療后開(kāi)口度明顯大于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

下頜骨髁狀突是構(gòu)成顳下頜關(guān)節(jié)的重要組成部分，因其特殊的解剖組織結(jié)構(gòu)及特殊的頜生理功能，常是下頜骨骨折的好發(fā)部位。常因下頜骨頦部受到突然、猛烈的外力，尤其在張口狀況下受傷發(fā)生骨折，且多發(fā)生于髁狀突頸部。髁突骨折后，折斷的髁突通常位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，由于附著于髁突頸部的翼外肌牽拉，向前、內(nèi)側(cè)不同程度的移位。髁突移位除咀嚼肌的牽拉外，還與下頜支部位的生理擠壓及外力作用的方向有關(guān)系。髁突移位后，關(guān)節(jié)窩內(nèi)間隙空缺，下頜支失去了髁突的結(jié)構(gòu)支撐，在受到咬肌、顳肌等咀嚼肌群牽拉向后、向上移位，下頜支較健側(cè)變短，造成顳下頜關(guān)節(jié)生物力學(xué)負(fù)重加重，進(jìn)而導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂和頜功能紊亂。

近年來(lái)，髁狀突骨折的治療逐漸向解剖復(fù)位、堅(jiān)固內(nèi)固定的方向發(fā)展[2]。髁狀突骨折行翼外肌—髁狀突解剖復(fù)位，翼外肌與髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶組成了一個(gè)動(dòng)、靜平衡的統(tǒng)一復(fù)合體[3]。髁狀突骨折行翼外肌—髁狀突解剖復(fù)位固定時(shí)，輔助我科自行研制的安全穩(wěn)定型髁狀突骨折復(fù)位鉗(已獲國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利證書(shū)，專(zhuān)利號(hào)：ZL 2014 2 0074613.5)固位，針對(duì)頜面部骨折微創(chuàng)手術(shù)入路和髁狀突的生理結(jié)構(gòu)特征，復(fù)位鉗在現(xiàn)有普通帕巾鉗基礎(chǔ)上彎制而成，確保了使用的安全穩(wěn)定性，避免手術(shù)過(guò)程中在定位處對(duì)骨折造成二次損傷，最大程度地降低了骨折斷端劈裂的風(fēng)險(xiǎn)，取得了較好的臨床療效，已成為我科髁突骨折手術(shù)應(yīng)用中重要的輔助器械。

內(nèi)固定技術(shù)治療髁狀突骨折，是恢復(fù)牙頜系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的重要保障，但張閉口功能障礙的恢復(fù)離不開(kāi)康復(fù)功能訓(xùn)練治療，常規(guī)功能鍛煉易導(dǎo)致張口受限、關(guān)節(jié)強(qiáng)直[4]?？祻?fù)功能訓(xùn)練不僅可改善顳下頜關(guān)節(jié)局部組織血液循環(huán)，促進(jìn)外傷骨折、手術(shù)治療創(chuàng)傷所致的血腫或軟組織水腫的消退，且增進(jìn)了骨折斷端部位的愈合，以早期恢復(fù)其開(kāi)閉口的正常生理活動(dòng)功能。早期功能訓(xùn)練是髁狀突骨折術(shù)后功能得以最大程度恢復(fù)的保證[5]，主要是早期、循序、系統(tǒng)地進(jìn)行小范圍的開(kāi)閉、前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)頜功能練習(xí)，其活動(dòng)范圍可隨時(shí)調(diào)整并逐漸加大，活動(dòng)速度以均勻、緩慢及平穩(wěn)為主，易被患者接受。在中期行頜面肌生理功能訓(xùn)練、中頻中藥導(dǎo)入、微波治療及主被動(dòng)開(kāi)口功能訓(xùn)練等系統(tǒng)訓(xùn)練，主動(dòng)和抗阻力被動(dòng)功能訓(xùn)練可減少瘢痕組織的形成及早期軟化顳頜關(guān)節(jié)部位纖維瘢痕組織[6]，促進(jìn)頜面部咀嚼肌群功能繼續(xù)康復(fù)。此外，術(shù)后輔助配合微波治療等理療方法，促進(jìn)了髁狀突骨折斷端的血液循環(huán)和骨折部位鈣化組織的形成[7]，保證了患者骨折斷端形態(tài)和功能的恢復(fù)。治療組病例經(jīng)過(guò)4周的系統(tǒng)規(guī)范康復(fù)功能訓(xùn)練后，張口度基本恢復(fù)正常；以后的持續(xù)治療主要是維持張口度、開(kāi)口型及咬合關(guān)系的穩(wěn)定，促進(jìn)咀嚼肌力和咀嚼功能提高的鍛煉等。中頻治療結(jié)合定向透藥可促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)麻痹筋肌的收縮、松弛，鎮(zhèn)靜興奮的神經(jīng)來(lái)解除痛癥[8]。中藥方中透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活血止痛；桃仁與紅花合用活血化瘀；赤芍藥活血祛瘀，清熱消腫；桂枝與細(xì)辛合用溫通經(jīng)脈，祛風(fēng)散寒；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，通經(jīng)活絡(luò)。微波治療可穿透入顳頜關(guān)節(jié)部位，起到促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)、增強(qiáng)新陳代謝和改善局

部營(yíng)養(yǎng)的生物學(xué)作用，在傷口愈合中有緩解疼痛和促進(jìn)水腫液吸收的作用[9]。

髁狀突骨折術(shù)后進(jìn)行早期、循序、系統(tǒng)的康復(fù)功能訓(xùn)練，可有效恢復(fù)頜生理功能，減少或避免張口受限、咬合關(guān)系紊亂及顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，髁狀突骨折術(shù)后進(jìn)行早期有效的康復(fù)功能訓(xùn)練可最大限度的恢復(fù)頜功能。

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(本文編輯：李珊珊)

(收稿日期：2015-01-26)

作者簡(jiǎn)介：王玉龍(1978—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事口腔頜面腫瘤及創(chuàng)傷外科臨床治療工作。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.1；R493

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1805-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.013