?

護(hù)理康復(fù)配合中藥熏洗及透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察※

董軍格于健劉京1谷紅霞2

(河北省中醫(yī)院骨一科，河北石家莊050011)

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；薰洗；外治法；中藥療法；透明質(zhì)酸；注射，關(guān)節(jié)內(nèi)；康復(fù)護(hù)理

※項(xiàng)目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2012年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2012091)

1河北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊050011

2河北省中醫(yī)院呼吸科，河北石家莊050011

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人最為常見的病癥之一，以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征，以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，以膝關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎性增生、軟骨退行性病變以及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等為主要病理變化[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著患者及患者家屬的生活質(zhì)量。目前，臨床上對(duì)本病的治療可歸納為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療創(chuàng)傷大，難度高，花費(fèi)多，患者多不易接受；非手術(shù)治療中，西藥副作用大，療法單一，遠(yuǎn)期療效不滿意，而中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)突出，護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患者康復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。2012-01—2013-01，我們對(duì)45例雙側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在采用中藥熏洗聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療基礎(chǔ)上加以護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)，并與未進(jìn)行護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示膝關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)腔積液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<2 000個(gè)/mL；④中老年患者，年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；自愿住院接受治療者；年齡介于40~85歲之間者；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均發(fā)病者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；精神病或殘疾者；有嚴(yán)重心、肝、腎及造血功能障礙者；過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；不能配合治療或不能完成整個(gè)治療過程者。

1.2一般資料全部90例均為河北省中醫(yī)院骨一科住院患者，隨機(jī)分為2組。護(hù)理組45例，男20例，女25例；年齡42~85歲，平均(67.58±8.6)歲；病程12 d~20年，其中<1年14例，1~5年18例，5~10年8例，>10年5例。對(duì)照組45例，男22例，女23例；年齡45~82歲，平均(65.95±8.2)歲；病程8 d~18年，其中<1年11例，1~5年19例，5~10年9例，>10年6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組予中藥熏洗聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。

1.3.1.1中藥熏洗予骨科外洗方熏洗。藥物組成：伸筋草15 g，透骨草15 g，制川烏頭20 g，制草烏頭20 g，艾葉15 g，干姜15 g，花椒15 g，紅花15 g，川芎15 g，劉寄奴15 g，土鱉蟲15 g，木瓜15 g，桂枝15 g，桑枝15 g，蒼術(shù)15 g，急性子15 g，杜仲15 g，狗脊15 g，牛膝15 g。將上藥入搪瓷盆中，加水2 500 mL,大火燒開后文火煎煮約20 min，熄火。趁熱將膝關(guān)節(jié)置盆上方先熏蒸，待藥液溫度適宜后再浸洗，每次約30 min。熏洗過程中應(yīng)防止?fàn)C傷，熏洗結(jié)束后雙膝關(guān)節(jié)擦拭干凈，注意保暖。將熏洗中藥瀝干，置陰涼處，防止藥物變質(zhì)。每日1次，2日1劑。

1.3.1.2透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射檢查患者凝血功能正常、血糖控制滿意后，患者仰臥，雙膝關(guān)節(jié)略屈曲位，保持下肢肌肉松弛，局部皮膚常規(guī)碘伏消毒后，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，5 mL帶針頭注射器關(guān)節(jié)腔穿刺，待針頭進(jìn)入髕骨下緣關(guān)節(jié)間隙后回抽，確認(rèn)無回血后，緩慢注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠[杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3641930號(hào)] 2 mL，如回抽有積液，則抽凈積液后再注入。注射結(jié)束后囑患者適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)15 min，以促進(jìn)透明質(zhì)酸鈉均勻吸收，注射處24 h內(nèi)保持干燥清潔。1周1次。

1.3.2護(hù)理組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.2.1心理護(hù)理患者入院后向其詳細(xì)講解原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率、發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制及主要誘因、國內(nèi)外治療現(xiàn)狀、患者即將面臨的治療過程及預(yù)后情況等，提高患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，取得患者及家屬的理解及信任，消除患者緊張情緒及顧慮，從而能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員完成治療。

1.3.2.2康復(fù)護(hù)理①股四頭肌等長收縮鍛煉：患者仰臥，雙下肢伸直位，股四頭肌收縮繃緊，保持緊繃狀態(tài)10 s后放松5 s，重復(fù)以上動(dòng)作。15 min為1次訓(xùn)練，雙下肢同時(shí)進(jìn)行，每日2次。②關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM)鍛煉：將CPM妥善放置于患者病床上，患肢固定穩(wěn)妥，以30 °為基礎(chǔ)數(shù)值開始鍛煉，逐漸增加至患者能夠忍受的最大活動(dòng)角度。30 min為1次訓(xùn)練，雙下肢交替，每日2次。③直腿抬高鍛煉：患者仰臥，下肢伸直位，足盡量背屈，將一側(cè)下肢抬離床面約30 °~60 °，持續(xù)20 s后放松，雙下肢交替，15組動(dòng)作為1次訓(xùn)練，每日2次。

1.3.3療程2組均1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。其中透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射當(dāng)日暫停中藥熏洗，以預(yù)防感染。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，行走和站立自如；顯效：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，但行走過久或天氣變化時(shí)仍有疼痛；有效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改善；無效：臨床癥狀與治療前比無明顯改變[3]。

2結(jié)果

護(hù)理組45例，痊愈12例，顯效17例，有效15例，無效1例，總有效率97.78%；對(duì)照組45例，痊愈10例，顯效15例，有效13例，無效7例，總有效率84.44%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，護(hù)理組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)痹證、骨痹范疇，其發(fā)生與體質(zhì)、氣候、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系。《素問·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”老年人氣血不足，正氣衰退，衛(wèi)外不固，易感受風(fēng)、寒、濕等外邪，使經(jīng)脈凝滯，氣血受阻，積聚膝部關(guān)節(jié)經(jīng)脈，不通則痛；加之老年人年老體衰，肝腎虛損，骨髓化源不足，筋骨失養(yǎng)，骨損不堅(jiān)，疏松不密，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、腫脹，功能活動(dòng)受限[4]。治宜祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，輔以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。骨科外洗方中，伸筋草、透骨草祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)，除濕止痛；制川烏頭、制草烏頭祛風(fēng)濕，散寒止痛；艾葉、干姜溫經(jīng)散寒；桂枝、花椒溫經(jīng)通脈；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；劉寄奴破血通經(jīng)，散瘀止痛；土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨；木瓜舒筋活絡(luò)；桑枝祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)；蒼術(shù)燥濕，祛風(fēng)散寒；急性子破血軟堅(jiān)；杜仲、狗脊、牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨之效。中藥熏洗治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是利用藥物與熱力的綜合作用發(fā)揮療效，其基本作用機(jī)制為：①中藥有效成分由蒸汽狀態(tài)經(jīng)膝關(guān)節(jié)局部皮膚直接吸收，發(fā)揮其活血舒經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、散寒止痛之功效，同時(shí)在熱力作用下，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，更有利于藥物吸收；②在熏洗的熱力作用下，局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善微環(huán)境，使局部炎性反應(yīng)遞質(zhì)吸收，緩解局部肌肉痙攣，減輕疼痛[5]。

醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠的主要成分玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的主要成分。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可以起到潤滑、保護(hù)、營養(yǎng)及修復(fù)膝關(guān)節(jié)的多重作用，從而能夠明顯緩解臨床癥狀，是臨床治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用的治療方法，有相對(duì)良好的生物相容性，除注射局部不適感外，未見其他明顯不良反應(yīng)[6]。

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者多因疼痛而減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，長時(shí)間導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣，關(guān)節(jié)僵直，屈伸不利，如此形成惡性循環(huán)。股四頭肌等長收縮鍛煉、CPM鍛煉及直腿抬高鍛煉均屬于等長練習(xí)，是靜力性肌力訓(xùn)練方法，具有防治肌肉萎縮、消除腫脹、刺激肌肉肌腱本體感受器的作用[7]，可使股四頭肌以及膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌群得到有效訓(xùn)練，進(jìn)一步增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解臨床癥狀。同時(shí)，上述康復(fù)鍛煉每次收縮之間予以不同時(shí)間的間斷放松休息，不僅可以避免肌肉過于緊繃疲勞，還可以改善肌肉及關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)的血液循環(huán)，促進(jìn)滑膜分泌和滑液流動(dòng)，同時(shí)提高了關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)的清除率，改善軟骨營養(yǎng)[5]。

綜上所述，在中藥熏洗聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上，配合護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)，可以緩解臨床癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，其總有效率達(dá)97.78%，明顯高于單純中藥熏洗聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射(84.44%，P<0.05)?？梢姡浜献o(hù)理康復(fù)指導(dǎo)療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003：339-351.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2008,36(1)：28-30.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

[4]李少波，劉立云，梁喜鳳.補(bǔ)腎活血湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例臨床觀察[J].河北中醫(yī)， 2014，36(8):1156-1157.

[5]梁美君，何幫劍.運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察與護(hù)理[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(3)：157-158.

[6]唐本森，尹培榮.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28(6)：532-533.

[7]吳毅，胡永善，李放，等.骨關(guān)節(jié)炎的功能評(píng)定與康復(fù)治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17(6)：361-363.

(本文編輯：曹志娟)

(收稿日期：2014-04-29)

作者簡介：董軍格(1978—)，女，主管護(hù)師。從事骨科臨床護(hù)理工作。

【中圖分類號(hào)】R684.305；R244.9；R493.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1896-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.039