何文炯

隨著人口老齡化進(jìn)程，我國老年保障體系建設(shè)日益受到重視，并有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。從現(xiàn)行制度安排看，以保障基本生活資料購買能力為目標(biāo)的基本養(yǎng)老保險制度已經(jīng)建立，以保障基本醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)的基本醫(yī)療保險制度也已建立，今后的任務(wù)主要是完善這兩項制度，增強(qiáng)其公平性、可持續(xù)性和制度運(yùn)行效率。相對而言，老年照護(hù)服務(wù)①最為薄弱，不僅現(xiàn)實(shí)矛盾突出，未來趨勢更令人擔(dān)憂。隨著人口老齡化、高齡化和家庭小型化，我國老年保障體系建設(shè)的重點(diǎn)，將從經(jīng)濟(jì)保障為主轉(zhuǎn)向經(jīng)濟(jì)保障與服務(wù)保障并重的階段。

一般認(rèn)為，老年照護(hù)服務(wù)的提供，主要通過社會福利制度的安排來解決。因而，從較長一個時期來看，我國政府主要通過興辦社會福利事業(yè)，例如發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)等，增加老年照護(hù)服務(wù)供給，提高老年服務(wù)保障水平。然而，供給的增加總是跟不上需求的增長，缺口越來越大。與此同時，政府財政在這一領(lǐng)域投入持續(xù)增多，但群眾的意見不僅沒有隨之減少，反而有所增加。這就使我們不得不去思考更深層次的問題，重新評價老年照護(hù)服務(wù)資源配置的效率，重新審視我們的體制和機(jī)制，并努力創(chuàng)新改進(jìn)之。

現(xiàn)實(shí)矛盾：資源不足且配置不合理

在我國老年保障體系建設(shè)的過程中，前些年的重點(diǎn)雖然是基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險，但在老年照護(hù)領(lǐng)域也有不少投入，包括財政的直接投入和土地、稅收、價格政策和信貸支持等間接投入，老年照護(hù)服務(wù)事業(yè)因此得到較大發(fā)展。但總體上說，老年照護(hù)服務(wù)的供給與不斷增長的需求不相適應(yīng)，尤其是與日益嚴(yán)峻的人口老齡化、高齡化趨勢不相適應(yīng)。具體地說，有兩大問題，一是老年照護(hù)服務(wù)的資源不足；二是資源配置不合理。

所謂資源不足，主要是指老年照護(hù)服務(wù)的資源動員能力不足。目前，老年照護(hù)服務(wù)主要依靠家庭。面對日益弱化的家庭照護(hù)服務(wù)能力，社會化的老年照護(hù)服務(wù)需求持續(xù)增長，但這種服務(wù)的提供，主要是政府投入，民間資源沒有充分調(diào)動，市場機(jī)制還沒有充分發(fā)揮作用。盡管政府投入連年增長，但供求矛盾依然很突出，例如，居家養(yǎng)老，住宅設(shè)施、社區(qū)設(shè)施不適應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)跟不上，許多服務(wù)無法順利獲得。保姆越來越難找，找到好保姆更是難上加難。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，總量不足，尤其是隨著失能老年人的增加和家庭規(guī)模的縮小，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量和床位以及服務(wù)質(zhì)量都無法適應(yīng)需求。地段和服務(wù)較為滿意的養(yǎng)老院床位異常緊張，需要排隊等待十年以上甚至幾十年的報道常見于報端。不難想象，現(xiàn)在不適應(yīng)，未來更不適應(yīng)。這里的關(guān)鍵是，目前缺乏一套有效的動員機(jī)制，讓更多的資源進(jìn)入老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，特別是能夠讓民間資源進(jìn)入這一領(lǐng)域的機(jī)制，例如，老齡產(chǎn)業(yè)如何發(fā)展，現(xiàn)在還沒有真正破題。如何使民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有一個寬松的生存發(fā)展環(huán)境？目前還缺乏有效的辦法。如何使得居家老年人能夠方便快捷地購買到照護(hù)服務(wù)，更是一個嶄新的課題。

所謂資源配置不合理，是指在已經(jīng)進(jìn)入老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的資源，其配置不合理，公平性不夠，效率也不高。從公平性看，老年照護(hù)服務(wù)資源在人群之間、區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的配置失衡，少數(shù)人占用大部分資源，有限的資源被少數(shù)人享用，大量的老年人享受不到社會化的照護(hù)服務(wù)，尤其是未能享受到政府提供的老年照護(hù)服務(wù)。因此，在老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，基本公共服務(wù)均等化的任務(wù)還很艱巨。從資源配置的效率看，也有很多問題：一是重機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、輕居家養(yǎng)老。在居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間，現(xiàn)有的資源投入在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面比較多，在居家養(yǎng)老方面投入相對比較少。然而，無論是現(xiàn)在還是將來，居家養(yǎng)老應(yīng)該是主流的養(yǎng)老方式。二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住“冷熱不勻”。有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)門庭若市，一床難求。而有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是門可羅雀，冷冷清清。我和我的同事專門做過調(diào)查，許多養(yǎng)老院的床位空置率很高，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的區(qū)域布局不合理，一些地方把養(yǎng)老院規(guī)劃在邊遠(yuǎn)的地段，不適合老年人居住。許多領(lǐng)導(dǎo)雖然重視養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，但舍不得把市中心的地塊拿出來蓋養(yǎng)老院，只得把養(yǎng)老院安排到山溝溝里。四是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理型床位偏少。據(jù)調(diào)查，現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的主要是生活基本能自理的老年人，很少有失能老年人。從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的宗旨看，主要應(yīng)該收養(yǎng)生活自理能力較弱且家庭無法照顧的老年人，凡生活能夠自理或家庭有能力照顧的老年人，應(yīng)當(dāng)鼓勵其居家養(yǎng)老。然而，現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，護(hù)理型的床位比較少，護(hù)理型的機(jī)構(gòu)更少。因此，優(yōu)化老年照護(hù)服務(wù)資源配置，已經(jīng)成為一個重大的課題。

尊重市場規(guī)律，提升資源動員能力

未來一個時期，我國經(jīng)濟(jì)社會將加快轉(zhuǎn)型發(fā)展，盡管經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入“新常態(tài)”，城鄉(xiāng)居民收入水平仍將有進(jìn)一步提高，居民消費(fèi)將從“生存型”向“發(fā)展型、享受型”升級，老年居民對照護(hù)服務(wù)及其質(zhì)量會有更高的期待。目前，老年人所需要的社會化照護(hù)服務(wù)無法得到有效滿足，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位總量不足、結(jié)構(gòu)不合理，能夠支撐居家養(yǎng)老的社會化照護(hù)服務(wù)更是不足，因此，需要通過體制改革和機(jī)制創(chuàng)新來破解這一系列難題，其核心是尊重價值規(guī)律，充分運(yùn)用市場機(jī)制，全面提升老年照護(hù)服務(wù)資源動員能力。

（一）吸引民間資源進(jìn)入老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域

從全社會的資源配置來看，目前，用于老年照護(hù)服務(wù)的資源不足，因而需要尋找一種有效的機(jī)制，把老年照護(hù)服務(wù)資源這塊“蛋糕”做大，使資源能夠更多地進(jìn)入老年照護(hù)服務(wù)這一領(lǐng)域。從國際經(jīng)驗看，老年照護(hù)服務(wù)需要政府資源、社會資源和家庭資源的有機(jī)整合。從我國的情況看，重點(diǎn)是如何調(diào)動社會資源。因此，要充分利用市場機(jī)制，撬動能夠讓更多社會資源進(jìn)入老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的杠桿。這里的關(guān)鍵是兩個：一是市場機(jī)制，二是民間力量。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，市場機(jī)制無時不刻在起作用，調(diào)動社會資源必須尊重市場規(guī)律。然而，這幾年我們在推動社會化老年照護(hù)服務(wù)事業(yè)發(fā)展的過程中，并沒有充分注意這一點(diǎn)，因而社會資源動員不夠。例如，由市場提供的居家養(yǎng)老服務(wù)不夠，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展不快。民間力量是指兩個方面，一是營利性老年照護(hù)服務(wù)，二是非營利性老年照護(hù)服務(wù)。這兩類照護(hù)服務(wù)，近幾年發(fā)展都不快，因為他們與公辦機(jī)構(gòu)所提供的老年照護(hù)服務(wù)處于不平等的地位，有時甚至還受到某些歧視，這種不平等的競爭，影響了民間老年照護(hù)服務(wù)業(yè)的發(fā)展。所以，尊重市場規(guī)律、建立平等競爭機(jī)制、營造全社會支持老年照護(hù)服務(wù)的氛圍，是促進(jìn)民間老年照護(hù)服務(wù)業(yè)發(fā)展、從而也是調(diào)動社會資源進(jìn)入老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的重要條件。

（二）加快發(fā)展市場化居家照護(hù)服務(wù)

多年來，在各級政府的重視和支持下，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，特別是城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)得到較快的發(fā)展。今后，需要繼續(xù)通過“星光老年之家”，以孤寡、獨(dú)居、困難、殘疾和高齡等五類老人為工作重點(diǎn)，面向社區(qū)老人，提供各類服務(wù)；通過全科醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)，為老人配備家庭責(zé)任醫(yī)生，實(shí)行定期健康探視；逐步推廣應(yīng)用緊急救助服務(wù)，為“空巢”老人安裝求救求助呼叫器；為低收入老人提供定額免費(fèi)的裝修及家電家具，美化亮化老年人家庭。在此基礎(chǔ)上，適應(yīng)老年人需求，不斷創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目和方式。

更重要的是，應(yīng)該加快發(fā)展市場化的居家照護(hù)服務(wù)。要引入市場機(jī)制，打破社區(qū)行政界限，通過稅收減免和相關(guān)補(bǔ)貼政策，鼓勵企業(yè)在一定區(qū)域內(nèi)提供更加高效的老年照護(hù)服務(wù)，以滿足老年人的需求。例如，鼓勵生活服務(wù)企業(yè)、家政服務(wù)企業(yè)等發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)。建立評估機(jī)制，經(jīng)過認(rèn)證后，給予稅收優(yōu)惠、職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼等。在現(xiàn)有稅收政策不作調(diào)整的情況下，需要擴(kuò)大稅收優(yōu)惠政策的覆蓋范圍，吸引更多的民間資本參與居家照護(hù)服務(wù)供給。對居家照護(hù)服務(wù)供給達(dá)到一定規(guī)模的生活服務(wù)企業(yè)、家政服務(wù)企業(yè)給予稅收優(yōu)惠政策，鼓勵這些企業(yè)拓展服務(wù)內(nèi)容和項目（如上門做家務(wù)、聊天解悶、配散步和其他應(yīng)急服務(wù)等）。

發(fā)展居家照護(hù)服務(wù)，需要注意城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。與城鎮(zhèn)相比，農(nóng)村居家照護(hù)的社會化服務(wù)供給明顯滯后，但農(nóng)村老年人的社會化照護(hù)服務(wù)需求在快速上升。事實(shí)上，隨著城市化進(jìn)程的加快，農(nóng)村的老齡化程度已經(jīng)高于城鎮(zhèn)，且農(nóng)村家庭的老年照護(hù)服務(wù)能力下降速度快于城鎮(zhèn)。因此，農(nóng)村的居家照護(hù)服務(wù)要加快發(fā)展，老年照護(hù)服務(wù)的資源要向農(nóng)村傾斜，向欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，向貧困人群傾斜。在城鎮(zhèn)，居家照護(hù)服務(wù)要增加項目、提升水平，更要注意輻射和帶動農(nóng)村社會化老年照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。

（三）積極扶持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展

目前，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以公辦為主，民辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，已經(jīng)辦起來的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)亦是步履維艱，這需要引起高度重視，特別是給予明確的法律地位和必要的扶持條件，包括各種支持政策，如準(zhǔn)入門檻、土地政策、稅收政策等。逐步降低養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)準(zhǔn)入門檻，簡化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)審批程序；確保養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)用地，包括營利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營項目規(guī)費(fèi)等享受與非營利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)同等優(yōu)惠政策。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同樣的財稅、金融、土地、價格、人才等扶持政策，在用電、用水、用氣方面也與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)行同價的政策。

在各項政策全面落實(shí)到位之前，發(fā)展公建民營和民辦公助型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是一種值得推薦的模式。對公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在運(yùn)營主體的遴選上實(shí)行競標(biāo)制度，入選運(yùn)營主體允許在適度范圍內(nèi)獲取盈利，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)資產(chǎn)的所有權(quán)和處置權(quán)屬于國有。鼓勵探索養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)新的利益分配機(jī)制。對民辦公助養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供建設(shè)補(bǔ)貼和服務(wù)補(bǔ)貼。同時，要積極推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公辦民營的改革。鼓勵非公有制經(jīng)濟(jì)參與社會福利養(yǎng)老單位的產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)營方式的改革，可以依法將經(jīng)營權(quán)以承包、租賃、出讓、委托經(jīng)營、參股等方式轉(zhuǎn)給企業(yè)、社會組織或個人以及外資等市場主體，由市場主體按照自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展、自我約束的原則為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。

此外，要控制和逐漸縮小公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，逐步增加政府向民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的比重。近年來，某些地區(qū)已經(jīng)決定不再新增新建公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這是值得稱道的。

（四）著力培育老年照護(hù)服務(wù)隊伍

人力資源是第一資源。與家庭照護(hù)服務(wù)不同，社會化的老年照護(hù)服務(wù)需要專業(yè)化，包括硬件和軟件的專業(yè)化，其中最為重要的是照護(hù)服務(wù)人員的專業(yè)化。然而，我們的現(xiàn)狀與之差距甚遠(yuǎn)，關(guān)鍵是這支服務(wù)隊伍的專業(yè)化程度低，由此造成其經(jīng)濟(jì)收入低、社會地位低、風(fēng)險保障水平低。因此，要盡快改變這種情況，吸引優(yōu)秀勞動力進(jìn)入這個行業(yè)。要把老年照護(hù)服務(wù)隊伍的專業(yè)化建設(shè)放到重要地位，把從事老年照護(hù)服務(wù)作為三百六十行中的重要一行，明確其職業(yè)素質(zhì)要求、薪酬標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)其相應(yīng)的社會保險和福利待遇。同時，還要培育志愿者隊伍，形成有效的激勵機(jī)制和風(fēng)險保障機(jī)制。一要制定老年照護(hù)服務(wù)隊伍培養(yǎng)規(guī)劃，進(jìn)一步明確老年照護(hù)服務(wù)隊伍培養(yǎng)的主要目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、政策措施和方法步驟，整體推進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)隊伍建設(shè)。二要建立健全老年照護(hù)服務(wù)教育培訓(xùn)體系，完善老年照護(hù)服務(wù)從業(yè)人員培訓(xùn)制度，對從事老年照護(hù)服務(wù)的工作人員，包括對為老年人服務(wù)的家政人員、志愿者、社工等進(jìn)行有效的培訓(xùn)。當(dāng)前的重點(diǎn)是要通過職業(yè)培訓(xùn)提高居家養(yǎng)老服務(wù)人員家政服務(wù)、醫(yī)學(xué)常識等專業(yè)素質(zhì)，政府對居家養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)要進(jìn)行補(bǔ)貼，同時，有計劃地在高等院校和中等職業(yè)學(xué)校增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)和課程。三要完善老年照護(hù)服務(wù)人員使用制度，建立健全崗位管理、崗位考核與人員退出制度，合理配備工作人員，嚴(yán)格人員管理制度。特別要鼓勵各類居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織優(yōu)先招聘失業(yè)人員、享受最低生活保障待遇人員和農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)登記勞動力，從事居家養(yǎng)老服務(wù)工作，符合職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼政策條件的人員，按照相關(guān)規(guī)定提供免費(fèi)或優(yōu)惠培訓(xùn)。四要健全激勵保障制度，制定老年照護(hù)服務(wù)人員薪酬指導(dǎo)政策和獎勵政策，切實(shí)改善老年照護(hù)服務(wù)工作人員的工資收入和福利待遇。建立養(yǎng)老護(hù)理員職稱評聘體系，實(shí)行護(hù)理員職業(yè)技能等級與職務(wù)晉升、待遇相掛鉤。研究制定優(yōu)惠政策和措施，積極鼓勵大中專院校和護(hù)士專科學(xué)校畢業(yè)生到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和社區(qū)從事老年照護(hù)服務(wù)工作。

保障基本需求，增強(qiáng)服務(wù)公平性

我國現(xiàn)階段老年照護(hù)服務(wù)資源不足，既要擴(kuò)大規(guī)模，更要合理配置。這不僅是為了提高資源利用的效率，更是為了實(shí)現(xiàn)社會公平?；攫B(yǎng)老保障是一項基本公共服務(wù)。過去，我們把基本養(yǎng)老保險作為基本養(yǎng)老保障的重點(diǎn)，隨著時代的進(jìn)步，我們應(yīng)該把老年照護(hù)服務(wù)列入基本養(yǎng)老保障的范疇。事實(shí)上，《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》已經(jīng)體現(xiàn)這一精神，其中第六章“基本社會服務(wù)”中就有“基本養(yǎng)老服務(wù)”的內(nèi)容，其重點(diǎn)是老年照護(hù)服務(wù)，明確規(guī)定了其服務(wù)對象、保障水平、責(zé)任主體、資金來源和發(fā)展目標(biāo)。所以，我們需要進(jìn)一步明確界定老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的基本公共服務(wù)，以有效的途徑和方法切實(shí)推進(jìn)并逐步實(shí)現(xiàn)均等化。

社會化的老年照護(hù)服務(wù)可以由政府直接提供，也可以由民間機(jī)構(gòu)提供。但是政府所提供的老年照護(hù)服務(wù)屬于基本公共服務(wù)，這類服務(wù)是基于老年人的基本權(quán)利和政府基本責(zé)任而確定，是政府對于每一位老年人應(yīng)盡的責(zé)任，不分人之貴賤，人人公平享有，所以應(yīng)當(dāng)以社會公平為原則，以實(shí)現(xiàn)均等化為基本目標(biāo)。然而，現(xiàn)階段政府提供的老年服務(wù)并沒有覆蓋全體老年人，且其均等化程度很低，保障過度與保障不足、保障缺失并存，一部分人以廉價的成本獲得政府所提供的良好的照護(hù)服務(wù)，一部分人則無法從政府那里得到本應(yīng)得到的照護(hù)服務(wù)。因此，需要設(shè)計一套有效的機(jī)制，讓每一位有需求的老年人都能夠得到相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，而這種服務(wù)應(yīng)當(dāng)具有合理性。這里所說的“合理”，包括服務(wù)規(guī)格、提供主體和資金來源等。而判斷合理與否的標(biāo)準(zhǔn)，是社會公平和資源利用效率。

老年照護(hù)服務(wù)體系由多個要件組成，包括服務(wù)人員、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)技術(shù)、資金來源等，籌資機(jī)制設(shè)計是其中的核心之一。最近20年來，學(xué)界有不少關(guān)于在我國發(fā)展長期護(hù)理保險的研究，政府部門和社會輿論也十分關(guān)注，有的朋友明確提出建議建立社會保險性質(zhì)的長期護(hù)理保險制度。然而，我們需要注意到，護(hù)理保險是技術(shù)復(fù)雜、成本較高的一項保險②，而且日本等國家和地區(qū)的護(hù)理保險制度實(shí)踐中出現(xiàn)了困難，表現(xiàn)出這項社會保險制度的一些缺陷，因而我國未必急于推行。如果采用普惠的公共福利模式，成本將是較高的。因此，建立老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度③，作為針對困難老年群體的一項補(bǔ)助政策，帶有救助性質(zhì)，可能是具有較強(qiáng)操作性的。實(shí)施這一制度，有益于增加老年照護(hù)服務(wù)的有效需求。事實(shí)上，相當(dāng)一部分低收入家庭的老年人迫切需要社會化老年照護(hù)服務(wù)，但無力購買，而實(shí)行老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度將有助于提高他們的購買力。至于護(hù)理保險，則以補(bǔ)充保險方式實(shí)施，由商業(yè)保險或互助合作保險組織辦理，老百姓自愿選擇。

老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度是指政府對于滿足一定條件的老年人發(fā)放補(bǔ)貼，用于購買社會化的老年照護(hù)服務(wù)，包括居家養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，此項經(jīng)費(fèi)全部由財政承擔(dān)。建立這項制度，有利于政府履行基本養(yǎng)老服務(wù)職責(zé)，有利于增加老年照護(hù)服務(wù)有效需求，也有利于改進(jìn)政府在老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的投入機(jī)制。過去，政府對于老年照護(hù)服務(wù)也有不少投入，但主要采用補(bǔ)供方的辦法，且以補(bǔ)助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為多，屬于“暗補(bǔ)”。從實(shí)際效果看，這種方式帶有明顯的弊端。建立面向服務(wù)需方的補(bǔ)貼機(jī)制是增加需求的有效途徑。這將有利于財政資金使用效益的提高和老年照護(hù)服務(wù)市場的健康發(fā)展，也可以體現(xiàn)對老年人選擇權(quán)的尊重。由老人自主選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，客觀上使得老年照護(hù)服務(wù)提供主體有競爭的壓力，迫使他們根據(jù)老年人的需求，想方設(shè)法改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，豐富服務(wù)內(nèi)容，有利于其優(yōu)勝劣汰。

從政府基本養(yǎng)老服務(wù)的職責(zé)出發(fā)，老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度應(yīng)當(dāng)是一項面向全體老年人群的普惠性制度。但是，老年人的身體和家庭情況千差萬別，其照護(hù)服務(wù)的需要不同，因而政府對于不同的老年人承擔(dān)不同的責(zé)任，提供不同程度的補(bǔ)貼。為了提高財政資金使用效率，從社會公平的原則出發(fā)，政府提供的老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助對象主要有兩類：一是家庭經(jīng)濟(jì)困難的老年人，二是作為優(yōu)撫對象的老年人。享受老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼的對象，需要通過一套科學(xué)合理的評估辦法來確定，其主要標(biāo)準(zhǔn)是老年人的失能程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和家庭照護(hù)能力。在制度實(shí)施之初，建議先在農(nóng)村“五保”老人、城鎮(zhèn)“三無”老人和優(yōu)撫對象中施行，前兩類老人沒有勞動能力、沒有收入來源、沒有法定贍養(yǎng)人或者其法定贍養(yǎng)人無贍養(yǎng)能力，應(yīng)當(dāng)由財政全額補(bǔ)貼，而優(yōu)撫對象是為國家做出犧牲和貢獻(xiàn)的特殊群體，對他們的保障標(biāo)準(zhǔn)要高于一般社會成員，應(yīng)確保優(yōu)撫對象的生活水平高于當(dāng)?shù)厣鐣蓡T的平均生活水平。當(dāng)然，如果上述老年人已經(jīng)進(jìn)入了集中供養(yǎng)的機(jī)構(gòu)，則其補(bǔ)貼就直接補(bǔ)給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，相當(dāng)于其個人已經(jīng)拿到補(bǔ)貼，并購買了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

無論是政府直接提供的老年照護(hù)服務(wù)，還是由民間各類營利或非營利組織提供的老年照護(hù)服務(wù)，都要講求效率，都應(yīng)當(dāng)采取有效的供給模式。因此，政府主導(dǎo)提供的老年照護(hù)服務(wù)可以由政府直接提供，也可以通過購買服務(wù)的方式，由市場提供。從這幾年的實(shí)踐看，在加強(qiáng)老年照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)的過程中，政府主要通過政府部門或其下屬事業(yè)單位，或通過其直接支持下的社區(qū)組織提供養(yǎng)老服務(wù)，而通過市場提供的老年照護(hù)服務(wù)相對較少?？傮w上看，這樣的供給模式有三個方面的缺陷，一是效率不夠高，二是公平性受到質(zhì)疑，三是老年人的選擇權(quán)受到限制。因此，改革的方向是老年照護(hù)服務(wù)供給以市場為主。還有一點(diǎn)值得注意，目前政府在老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的資源投入以補(bǔ)供方為主，今后應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝a(bǔ)需方為主。事實(shí)上，補(bǔ)需方的效率要比補(bǔ)供方要高，而且更為公平。因此要學(xué)會利用市場機(jī)制，要充分發(fā)揮NGO、NPO組織的作用，還要積極推行政府購買老年照護(hù)服務(wù)。

明晰政府職責(zé)，營造發(fā)展環(huán)境

保障和改善民生是服務(wù)型政府的基本職責(zé)，也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的有效手段。作為民生領(lǐng)域的一個重要項目，加強(qiáng)和改進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)需要從經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的全局出發(fā)，充分發(fā)揮家庭、企業(yè)、社會組織和政府等社會各主體的作用，實(shí)現(xiàn)多元共治，這里的關(guān)鍵是明析政府職責(zé)，營造老年照護(hù)服務(wù)健康發(fā)展的環(huán)境。

對于老年照護(hù)服務(wù)，政府負(fù)有重要責(zé)任，并能發(fā)揮重要作用，關(guān)鍵是政府如何定位。如果政府定位準(zhǔn)確，則老年照護(hù)服務(wù)資源就能夠得到優(yōu)化配置，老年照護(hù)服務(wù)事業(yè)就會健康發(fā)展。反之，如果政府定位不準(zhǔn)確，其責(zé)任邊界不清晰，則政府或者很累，或者投入雖多但產(chǎn)出很低，甚至引來更多的矛盾。從這幾年的實(shí)踐看，各級政府在老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域投入不少，但其收益、其社會效應(yīng)并不與之相稱。所以，一定要明確政府與家庭、政府與市場、政府與社會的關(guān)系，要把政府的責(zé)任清晰地加以界定，即要明確政府管哪些事情，管到什么程度。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，政府在整個老年照護(hù)服務(wù)體系中的職責(zé)，一是直接主導(dǎo)提供基本的老年照護(hù)服務(wù)；二是通過建立規(guī)制，實(shí)施監(jiān)管，并通過一定的政策鼓勵和引導(dǎo)民間老年照護(hù)服務(wù)事業(yè)發(fā)展，使各類老年人能夠得到與自己經(jīng)濟(jì)地位和購買能力相適應(yīng)的個性化的老年照護(hù)服務(wù)，這種服務(wù)來自于民辦的老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括營利性的和非營利性的。

老年照護(hù)服務(wù)是一項長期的事業(yè)，需要在充分把握未來發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，制定長遠(yuǎn)的發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項政策，形成合力，優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)水平和效率。這些年來，盡管各級政府印發(fā)了推進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)的不少文件，但由于缺乏系統(tǒng)的總體規(guī)劃，導(dǎo)致政策之間銜接不到位，甚至有不少政策無法落實(shí)到位。部分領(lǐng)導(dǎo)干部和有關(guān)部門對人口老齡化、高齡化、家庭小型化及由此帶來的社會問題認(rèn)識不到位，尤其是對政府在老年照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)中所扮演的角色定位不準(zhǔn)，致使實(shí)踐中政府既有“缺位”、又有“越位”，因而老年照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)未能有突破性進(jìn)展。因此，要根據(jù)老年照護(hù)服務(wù)發(fā)展的思路和重點(diǎn)，加強(qiáng)規(guī)劃和統(tǒng)籌。一要明確老年照護(hù)服務(wù)在整個經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中的定位。充分考慮人口老齡化和基本公共服務(wù)體系建設(shè)的背景，將老年照護(hù)服務(wù)納入國民經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃。二要明確老年照護(hù)服務(wù)發(fā)展的重點(diǎn)。從國際經(jīng)驗和我國國情出發(fā)，要把發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)作為重點(diǎn)，并將其納入城鄉(xiāng)社區(qū)建設(shè)規(guī)劃。三要根據(jù)人口和家庭結(jié)構(gòu)變化趨勢，研究機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求變化趨勢，預(yù)測養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位的總量和結(jié)構(gòu)，制定建設(shè)規(guī)劃，同時，合理布局養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)模和選址，并將其納入國土利用規(guī)劃，完善支持老年照護(hù)服務(wù)發(fā)展的土地政策。四要健全財政投入保障機(jī)制，對于政府直接提供和通過購買老年照護(hù)服務(wù)所需的財政經(jīng)費(fèi)，需要全額納入財政預(yù)算，并根據(jù)老年人數(shù)和需求變化建立相應(yīng)的調(diào)整機(jī)制，確保穩(wěn)定增長。

要制定實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)規(guī)范。隨著社會化老年照護(hù)服務(wù)比重的提高，制定和實(shí)施老年照護(hù)服務(wù)行業(yè)規(guī)范勢所必然。因為家庭養(yǎng)老以親情為基礎(chǔ)，每家每戶各有各的生活方式，因而各有各的老年照護(hù)服務(wù)方式，呈現(xiàn)出多樣性和個性化，且很少有社會性的矛盾和爭議。社會化老年照護(hù)服務(wù)方式進(jìn)入，照護(hù)服務(wù)的統(tǒng)一性與老年服務(wù)需求的個性化之間存在著矛盾，這不僅影響老年人生活質(zhì)量，而且會增加服務(wù)成本，甚至增加法律糾紛，處理不當(dāng)則可能成為社會性矛盾。因此，必須制定和實(shí)施一套行之有效的行業(yè)規(guī)范，以確保服務(wù)質(zhì)量、保障老年人權(quán)益，并清晰界定養(yǎng)老服務(wù)提供者的責(zé)任，從而降低其職業(yè)風(fēng)險。一是行業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，包括服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出機(jī)制，服務(wù)人員從業(yè)資質(zhì)等。二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，包括設(shè)備設(shè)施要求，人員配備要求和管理規(guī)則等。三是服務(wù)規(guī)程，包括服務(wù)工作流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。四是老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評價機(jī)制，包括評價指標(biāo)體系的建立和多維度評價方法的運(yùn)用。

為此，需要建立老年照護(hù)服務(wù)行業(yè)自律組織，積極協(xié)助政府部門，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行資質(zhì)評估，開展行業(yè)自律，加強(qiáng)老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)。要積極創(chuàng)造條件，推行老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證，切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量。政府和行業(yè)自律組織根據(jù)評估結(jié)果對居家養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行分級定位，并向社會公布評估結(jié)果，接受社會監(jiān)督。關(guān)于服務(wù)質(zhì)量的評估，應(yīng)當(dāng)逐步引入第三方評估，以增強(qiáng)獨(dú)立性、客觀性，提高公信力。

①這里所說的照護(hù)服務(wù)不包括醫(yī)療過程中的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可以納入醫(yī)療保障范疇。

②趙亞男：《護(hù)理保險制度財務(wù)可行性研究》，《浙江大學(xué)碩士論文》，2012年6月。

③何文炯：《老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度與成本分析》，《行政管理改革》2014年第10期。

1.本研究課題組：《發(fā)展中的老年保障事業(yè)：制度與政策》，浙江大學(xué)出版社，2013年。

2.潘屹：《優(yōu)化整合城鄉(xiāng)資源，完善社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系——上海、甘肅、云南社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系研究》，《山東社會科學(xué)》2014年3月。

3.宋言奇：《資源整合視域下的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展——蘇州實(shí)踐》，《南陽師范學(xué)院學(xué)報》2011年第4期。

4.韋宇紅：《我國城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源有效供給問題研究》，《理論導(dǎo)刊》2012年第2期。

5.何文炯、楊翠迎、劉曉婷：《優(yōu)化配置 加快發(fā)展——浙江省機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源配置狀況調(diào)查分析》，《當(dāng)代社科視野》2008年第1期。