朱　東　張春陽　楊文典1,　1　包頭醫(yī)學(xué)院01級(jí)研究生，內(nèi)蒙古包頭市　014040；

2　包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；　3　包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

外傷后顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)的臨床治療效果觀察

朱東1,3張春陽2楊文典1,21包頭醫(yī)學(xué)院2012級(jí)研究生，內(nèi)蒙古包頭市014040；

2包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；3包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

摘要目的：分析術(shù)后顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)的臨床治療效果。方法：從本院自2008年10月-2014年10月所收治的外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者當(dāng)中選取108例為觀察對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組54例。對(duì)照組患者分期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，治療組同期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)比分析兩組患者腦室改善情況、治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療組總有效率為92.6%，優(yōu)于對(duì)照組的81.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率(20.4%)顯著高于治療組(9.3%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療滿意度(88.9%)顯著高于對(duì)照組(75.9%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：同期采用腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷后顱骨缺損合并腦積水，安全性高、并發(fā)癥少，能夠有效提高治療效果以及患者的滿意度。

關(guān)鍵詞外傷顱骨缺損腦積水治療效果

術(shù)后顱腦缺損常合并顱腦內(nèi)損傷，常會(huì)造成腦積水[1]。顱腦缺損合并腦積水會(huì)加劇腦損害，給患者帶來生命危險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生存幾率和生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的用來治療顱腦缺損合并腦積水的主要方法有分期行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)，分期手術(shù)雖然能夠降低顱內(nèi)壓，改善腦積水表現(xiàn)，但多次手術(shù)容易造成感染，加重患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)此，本文中，我院對(duì)傷后顱骨缺損合并腦積水患者同期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料從本院自2008年10月-2014年10月所收治的外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者當(dāng)中選取108例為觀察對(duì)象，所有患者經(jīng)臨床影像學(xué)檢查均被確診為外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組54例。治療組中，男31例，女23例，年齡14～65歲，平均年齡(33.71±9.32)歲，致傷原因：打架斗毆12例，車禍21例，高處墜落13例，意外傷5例，其他3例；對(duì)照組中，男30例，女24例，年齡15～65歲，平均年齡(33.37±9.34)歲，致傷原因：打架斗毆13例，車禍20例，高處墜落12例，意外傷6例，其他3例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因等資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者分期行腦室-腹腔分流術(shù)，1個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)術(shù)。首先對(duì)患者通過常規(guī)腰穿了解患者顱內(nèi)壓壓力，經(jīng)臨床表現(xiàn)及腦CT檢查看是否有腦積水表現(xiàn)。根據(jù)患者顱內(nèi)壓具體情況選擇合適的分流管進(jìn)行腦室-腹腔分流。分流完成后1個(gè)月，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)：首先清理創(chuàng)面，分離假性硬腦膜和頭皮，清理患者創(chuàng)面，并尋找最佳穿刺點(diǎn)，然后實(shí)施硬膜縫合修補(bǔ)。治療組同期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)。腦室-腹腔分流術(shù)具體實(shí)施情況同對(duì)照組，在分流的同時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)患者顱腦缺損部位選擇合適穿刺點(diǎn)，清創(chuàng)、止血，使用進(jìn)口鈦網(wǎng)硬膜外縫合修補(bǔ)顱骨缺損部位。手術(shù)完成之后送入病房，留置引流管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，并使用抗生素以防感染。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)觀察指標(biāo)：觀察患者手術(shù)后腦顱改善情況、分流情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等。(2)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后經(jīng)腦CT復(fù)查顯示腦室明顯縮小，腦室前角低密度區(qū)明顯縮小或消失；有效：術(shù)后經(jīng)腦CT復(fù)查顯示，腦室、腦室前角低密度區(qū)有所縮??；無效：術(shù)后經(jīng)腦CT復(fù)查顯示，腦室大小無變化，腦室前角低密度區(qū)仍很大。(3)分流評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分流過度：患者有典型體位性頭痛，顱內(nèi)壓小于70mmHg；分流不足：術(shù)后腦室間徑增加；分流感染：腰穿腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。(4)術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染、血腫、積液、腦脊液漏、大小便失禁、意識(shí)障礙等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本文所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較術(shù)后1個(gè)月，治療組治療總有效率為92.6%，優(yōu)于對(duì)照組的81.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1　兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

注：兩組比較，χ2=6.237，P<0.05。

2.2兩組患者顱腦分流情況比較兩組患者的手術(shù)都順利進(jìn)行，術(shù)后分流的過程中，治療組分流過度發(fā)生率及分流不足發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但治療組分流感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2。

表2　兩組患者顱腦分流情況比較〔n(%)〕

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%，低于對(duì)照組的20.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

注：兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較：χ2=6.743，P<0.05。

2.4兩組患者對(duì)治療的滿意度比較治療組患者，腦室縮小為正常大小，腦顱修復(fù)完整，不影響美觀，54例患者中對(duì)治療效果非常滿意和滿意的有48例，滿意度為88.9%，對(duì)照組患者治療之后，腦室縮小為正常大小，腦顱有缺損，外觀有缺陷，54例患者中對(duì)治療效果非常滿意和滿意的有41例，滿意度為75.9%。兩組治療滿意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

顱骨缺損大都是由于開放性顱腦損傷或火器性穿透?jìng)拢糠只颊呤且蚴中g(shù)減壓或有病顱骨切除而殘留骨缺損,占顱腦損傷的15%～20%[2]。按照缺損的形式，顱骨缺損可以分為線性缺損和凹陷缺損[3]。線性缺損可能是幾條骨折線互不相關(guān)地發(fā)生于幾處，或互相交錯(cuò)地集中于一處。局部可有頭皮傷痕但無助于診斷，而經(jīng)頭顱CT攝片常能確診[4]。凹陷缺損是骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，骨折片可部分或全部脫離顱蓋。隨其發(fā)生部位、范圍、深度等不同，輕者壓迫，重者破壞局部的腦膜、血管和腦組織，并進(jìn)而引起相應(yīng)的顱內(nèi)繼發(fā)性病變[5]。直徑3cm以上的缺損，特別是位于額部有礙美觀和安全的缺損，因大片顱骨缺失造成患者頭顱嚴(yán)重畸形，直接影響顱內(nèi)壓生理性平衡，或因大氣壓直接通過缺損區(qū)作用在腦組織上，久而久之則勢(shì)必導(dǎo)致局部腦萎縮，加重腦廢損癥狀，同時(shí)，患側(cè)腦室也逐漸向缺損區(qū)擴(kuò)張膨出或變形。此外，小兒顱骨缺損可隨著腦組織的發(fā)育而變大，凸出的腦組織也逐漸呈進(jìn)行性萎縮及囊變，所以小兒更需要完整的顱骨保證腦的正常發(fā)育。

本文筆者所說的顱骨缺損指的是開放性顱腦損傷或手術(shù)導(dǎo)致的凹陷缺損，常伴有腦損傷。其中，腦積水是外傷后顱腦缺損常見的并發(fā)癥。顱腦外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)血腫，或者蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而也就阻礙了蛛網(wǎng)膜對(duì)腦脊液的吸收以及腦脊液的正常循環(huán)，進(jìn)而引發(fā)腦積水。外傷后顱腦缺損合并腦積水會(huì)加重患者病情，嚴(yán)重影響患者的生存幾率和生存質(zhì)量[6]。

臨床上治療外傷后顱腦缺損合并腦積水的方法有腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)等[7]。在本次觀察中，對(duì)照組患者分期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，治療組同期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)過手術(shù)治療以及1個(gè)月的恢復(fù)之后，治療組總有效率為92.6%，優(yōu)于對(duì)照組的81.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，同期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷后顱腦缺損合并腦積水的臨床效果理想，具有重要的臨床意義。以往行分期手術(shù)，先行腦室腹腔分流術(shù)，擇期再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)過腦室-腹腔分流術(shù)也可以降低顱內(nèi)壓，但顱腦缺損部位不能得到及時(shí)修復(fù)，影響患者的美觀，且多次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)療費(fèi)用大，給患者的身心都帶來很大的壓力。本文觀察患者術(shù)后分流的過程中，治療組中分流過度1例，出現(xiàn)分流感染2例，后經(jīng)調(diào)解分流管開放壓之后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組中出現(xiàn)分流過度3例，分流不足2例，后經(jīng)調(diào)解分流管開放壓之后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)分流感染5例，后經(jīng)針對(duì)性的處理，癥狀有所減輕。兩組患者在引流的過程中，出現(xiàn)分流感染的患者所占的比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且隨訪期間，治療組總并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%；低于對(duì)照組的20.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且治療組治療滿意度(88.9%)顯著高于對(duì)照組(75.9%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，我院對(duì)外傷后顱腦缺損合并腦積水患者同期行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，不僅能夠顯著降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的痛苦，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的身心負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。因此同期采用腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷后顱骨缺損合并腦積水，具有療效確切、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，可顯著改善患者的滿意度，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-01-26

中圖分類號(hào)：R651.1+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)08-1022-03