晁成磊　楊　松　桑勝利

江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院　1　ICU　2　神經(jīng)外科　223800；　3　江蘇省新沂市人民醫(yī)院ICU

亞低溫冬眠療法在高血壓腦出血術(shù)后患者治療中的應(yīng)用

晁成磊1楊松2桑勝利3

江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院1ICU2神經(jīng)外科223800；3江蘇省新沂市人民醫(yī)院ICU

摘要目的：探討亞低溫冬眠療法在高血壓腦出血術(shù)后患者救治中的應(yīng)用價值。方法：將高血壓腦出血術(shù)后患者46例隨機分為亞低溫組(n=23)和對照組(n=23),對照組給予脫水、降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗炎、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定及對癥治療等常規(guī)治療措施。亞低溫組在此基礎(chǔ)上給予亞低溫冬眠療法,治療過程中動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，于術(shù)后3個月根據(jù)改良RANKIN量表(mRS)評分評定療效。結(jié)果：亞低溫治療12～24h及復(fù)溫后24～48h顱內(nèi)壓(ICP)顯著低于對照組;3個月時治療有效率明顯高于對照組,病死率明顯降低。結(jié)論：高血壓腦出血術(shù)后患者采用亞低溫冬眠療法治愈率高，病死率低，是高血壓腦出血術(shù)后經(jīng)濟、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞亞低溫冬眠療法高血壓腦出血術(shù)后

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，男性略多，是高血壓死亡的主要原因。腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓是現(xiàn)在主要的治療手段。但術(shù)后患者在ICU監(jiān)護中常出現(xiàn)不同程度意識障礙及生命體征紊亂，預(yù)后往往不理想，在臨床實踐中筆者采用亞低溫冬眠療法對其進行救治，取得良好療效?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月-2014年2月收治的高血壓腦出血術(shù)后患者46例，男28例，女18例；年齡55～68歲，平均年齡61.5歲。46例高血壓腦出血患者診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的高血壓性腦出血診斷標準[1]。排除合并肝、腎、心臟和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者。入院后行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓，手術(shù)時間在1～8h之間。按簡單隨機法將46例患者分為亞低溫組(n=23)和對照組(n=23),兩組患者性別、年齡、GCS 評分等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組患者術(shù)后均予脫水、降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗炎、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定及對癥治療等常規(guī)治療措施。亞低溫組在常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上采用亞低溫冬眠療法。具體實施：冬眠合劑(氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg加入生理鹽水至50ml)首先以10ml/h的走速泵入5～10min,然后根據(jù)患者鎮(zhèn)靜情況調(diào)整泵速，一般維持在5～8ml/h。然后應(yīng)用亞低溫治療儀(T1亞低溫治療儀，珠江黑馬)，使患者體溫維持在30～35℃,維持3d后停物理降溫，復(fù)溫過程中先逐漸調(diào)高亞低溫治療儀的水溫，至停用，然后逐漸減少冬眠合劑用量，緩慢恢復(fù)患者體溫,復(fù)溫速度控制在0.25℃/h左右。

1.3觀察指標采用顱內(nèi)壓檢測儀動態(tài)監(jiān)測兩組患者顱內(nèi)壓變化，并于術(shù)后3個月按照改良RANKIN量表(mRS)評分評定療效。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后及復(fù)溫后ICP比較亞低溫組ICP在治療前較對照組無明顯差異，治療后12h、24h及復(fù)溫后24h、48h均較對照組同期明顯下降(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　兩組患者治療前、后及復(fù)溫后ICP比較

注：#與對照組比較，P<0．05。1mmHg=0.133kPa。

2.2兩組患者治療后mRS評分比較術(shù)后3個月根據(jù)mRS評分評定療效,評分≤3分示為治療有效。亞低溫組治療有效率為69.6%，病死率4.3%。對照組治療有效率為30.4%,病死率13.0%。亞低溫組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05),而病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　兩組患者治療后(mRS)評分比較〔n(%)〕

注：#與對照組比較，P<0．05。

3討論

高血壓腦出血患者,近年來發(fā)病率在逐年升高,危險性大, 病死率高。目前常規(guī)給予手術(shù)治療,手術(shù)后患者處于一種高消耗狀態(tài),分解代謝大于合成代謝?；颊郀I養(yǎng)的補充往往不能滿足機體的需要,患者呈現(xiàn)蛋白質(zhì)分解代謝增強,能量代謝增高,糖代謝紊亂和體質(zhì)量降低等四大特征[2]。加之術(shù)后患者有不同程度意識障礙，影響患者的預(yù)后。

氯丙嗪又稱冬眠靈，是吩噻嗪類抗精神病藥,具有高親脂性，容易透過血腦屏障，具有明顯的受體阻斷作用，主要對DA受體有阻斷作用,腦組織分布廣泛,通過阻斷中腦-邊緣葉及中腦-皮質(zhì)通路中的D2受體起到抗精神病的作用。氯丙嗪可直接舒張血管平滑肌，擴張血管, 降低血壓。異丙嗪是H1受體阻斷藥,因其中樞抗膽堿作用阻斷中樞H1受體，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗暈、鎮(zhèn)嘔的作用。低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達到治療疾病目的的方法[3]。低溫可分為：(1)輕度低溫：33～35℃；(2)中度低溫：28～32℃；(3)深度低溫：17～27℃；(4)超深低溫：17℃以下。其中28～35℃稱為亞低溫，在該范圍內(nèi)，各器官功能正常，無嚴重并發(fā)癥。目前，一般認為亞低溫治療可以通過以下幾種機制保護顱腦創(chuàng)傷后的神經(jīng)功能[4]。(1)降低顱內(nèi)高壓，升高腦灌注壓；(2)降低顱內(nèi)溫度，有效保護血腦屏障；(3)抑制鈣超載，阻斷鈣超載對神經(jīng)元的毒性作用；(4)通過抑制花生四烯酸的代謝反應(yīng)，減少白三烯B4生成，減輕腦水腫的損害; (5)抑制兒茶酚胺、乙酰膽堿、興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦組織的毒性作用；(6)減少腦細胞結(jié)構(gòu)的蛋白破壞，促進腦功能恢復(fù)。

有文獻報道，ICU危重癥患者中采用冬眠合劑聯(lián)合亞低溫治療，既達到較好的治療及預(yù)防臟器功能衰竭的效果，又避免了低溫對機體的影響[5]。高血壓腦出血術(shù)后患者行亞低溫冬眠療法過程中及復(fù)溫后ICP較對照組明顯降低,術(shù)后3個月根據(jù)mRS評分評定療效，治療有效率明顯提高，病死率明顯降低。高血壓腦出血患者術(shù)后行亞低溫冬眠療法治療，可通過降低代謝率、減輕腦水腫、改善腦灌注等有效保護中樞神經(jīng)功能，提高治療有效率，降低病死率，是目前高血壓腦出血術(shù)后治療的經(jīng)濟、有效的方法。

高血壓腦出血術(shù)后應(yīng)用亞低溫冬眠療法治療需注意以下幾點：(1)因個體差異原因,盡量做到劑量個體化。首先10ml/h的走速泵入5～10min,然后根據(jù)患者鎮(zhèn)靜情況調(diào)整泵速，一般維持在5～8ml/h，使患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)維持在Ramasay分級2～4分。(2)嚴密觀察患者生命體征，避免低血壓。(3)加強呼吸道護理。(4)注意神經(jīng)系統(tǒng)變化，必要時予脫水及激素應(yīng)用。

參考文獻

[1]各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):60.

[2]魏少偉,安勝軍.高血壓腦出血術(shù)后應(yīng)用冬眠療法的體會〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(9):139.

[3]季濤,孫鵬,楊松,等.亞低溫在顱腦損傷中的治療應(yīng)用〔J〕 .醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011，24(8):3536-3537.

[4]江淦,龔如,江基堯.高熱和亞低溫對顱腦創(chuàng)傷后血腦屏障的影響及其機制〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(3):225-226.

[5]潘素素,王永峰,張克壘.亞低溫冬眠療法在ICU危重患者中的應(yīng)用〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2014，30(2):72-74.

(編輯落落)

收稿日期2015-03-08

中圖分類號：R743.34

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)20-2761-02