吳　鯤　江蘇省豐縣中醫(yī)醫(yī)院普外科　221700

內(nèi)扎外凝術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)治療混合痔的臨床療效比較

吳鯤江蘇省豐縣中醫(yī)醫(yī)院普外科221700

摘要目的：探討內(nèi)扎外凝術(shù)較傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)治療混合痔的優(yōu)勢。方法：將2010年8月-2013年8月確診為Ⅱ～Ⅳ混合痔的113例患者隨機分為內(nèi)扎外剝組和內(nèi)扎外凝組。兩組患者分別給予相應的手術(shù)治療。觀察兩種手術(shù)的療效，采用視覺模擬評分(VAS)評價術(shù)后48h內(nèi)切口疼痛程度，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者手術(shù)有效率均為100%。內(nèi)扎外剝組自述疼痛明顯的患者人數(shù)多于內(nèi)扎外凝組。內(nèi)扎外剝組出現(xiàn)各種并發(fā)癥的患者人數(shù)高于內(nèi)扎外凝組。結(jié)論：內(nèi)扎外凝術(shù)治療混合痔較傳統(tǒng)的內(nèi)扎外剝術(shù)有明顯的優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣應用。

關(guān)鍵詞混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)內(nèi)扎外凝術(shù)

痔瘡是臨床多發(fā)性肛腸疾病，按發(fā)病部位可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，臨床癥狀以便血、反復脫出、嵌頓為主，嚴重影響患者正常工作與生活。其中混合痔是目前治療難點之一，臨床治療以手術(shù)為主。內(nèi)扎外剝術(shù)是傳統(tǒng)的治療混合痔的手術(shù)方法，該法操作相對簡單，但術(shù)中易損及齒線及齒線區(qū)感覺上皮，造成患者術(shù)后排便反射減弱，精細控便能力下降。此外，手術(shù)創(chuàng)面大、愈合時間長、術(shù)后肛門水腫等并發(fā)癥也是不容忽視的[1]。鑒于內(nèi)扎外剝術(shù)的上述不足，筆者近年來采取內(nèi)扎外凝術(shù)治療混合痔，取得滿意療效，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料將我院2010年8月-2013年8月確診為Ⅱ～Ⅳ混合痔的113例患者納入觀察。并排除潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤、瘢痕體質(zhì)及妊娠期患者。將所有患者隨機分為內(nèi)扎外剝組和內(nèi)扎外凝組。其中內(nèi)扎外剝組患者57例，男36例，女21例，年齡28～66歲，平均年齡(48.13±8.52)歲；內(nèi)扎外凝組56例，男32例，女24例，年齡32～63歲，平均年齡(45.60±10.03)歲。兩組患者在年齡、性別、疾病分期等方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2方法所有患者術(shù)前行常規(guī)腸道準備，保持直腸下段及肛管清潔。

1.2.1內(nèi)扎外剝組：患者骶管麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。在距肛緣2cm左右處鉗夾外痔并輕輕提起，在基部作V形切口，從基底向內(nèi)側(cè)鈍性分離至齒線處。鉗夾內(nèi)痔部分，暴露痔核根部血管，于痔核根部采用2-0號腸線行8字縫扎，切除痔核殘端。同法處理其他痔核。相鄰痔核間保留至少0.5cm寬皮橋。

1.2.2內(nèi)扎外凝組：患者骶管麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。鉗夾內(nèi)痔并輕輕牽拉，暴露痔核根部血管，距齒線約2～3mm處采用2-0號腸線行8字縫扎，切除痔核殘端。鉗夾外痔部分，在基部作V形切口，暴露血管，采用電刀行多點分次電凝，以電極周圍組織變性為度。

術(shù)后兩組患者均在肛管及切口處置凡士林紗條，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后給予抗生素靜滴3～5d，每日便后坐浴，常規(guī)換藥。術(shù)后6h進半流質(zhì)飲食。

1.3觀察指標根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的痔療效標準》評價兩組手術(shù)療效。采用視覺模擬評分(Visual analog scale,VAS)評價術(shù)后48h內(nèi)切口疼痛程度；并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4評價標準

1.4.1療效評價標準：痊愈：臨床癥狀和體征全部消失。顯效：局部出血、異物脫出、肛門墜脹等癥狀明顯減輕，體征基本消失。有效：局部出血、異物脫出、肛門墜脹等癥狀有所改善。 無效：臨床癥狀和體征均無改變。

1.4.2VAS評分標準：分為0～10分，分數(shù)越低，痛感越輕。其中0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床療效比較兩組患者手術(shù)有效率均為100%，組間比較無顯著差異。說明兩種方法均為臨床治療混合痔的有效方法。

2.2兩組患者治療后疼痛評分比較治療后內(nèi)扎外剝組VAS評分為(4.51±0.69)分，內(nèi)扎外凝組為(1.92±0.31)分，兩組比較有明顯差異(t=17.33，P=0.006<0.01)。內(nèi)扎外剝組7例患者表示疼痛明顯，不能安睡，需服用止痛藥，1例患者表示疼痛劇烈，無法忍受。而內(nèi)扎外凝組只有2例患者表示疼痛明顯，需服用止痛藥，大部分表示疼痛輕微，可以耐受。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較內(nèi)扎外剝組患者出現(xiàn)切口出血、肛周水腫、溢便等各種并發(fā)癥均高于內(nèi)扎外凝組，兩組間比較具有顯著差異(P<0.01)。見表1。

3討論

痔瘡是臨床常見病、多發(fā)病。人們早期認為痔瘡是直腸下部或肛管內(nèi)的靜脈叢發(fā)生擴張的結(jié)果，而靜脈曲張破裂出血則是導致痔瘡出血的原因。但近年來隨著對痔瘡發(fā)病機制及局部解剖認知的加深，學者們提出痔是直腸下端的唇狀肉贅(肛墊)，屬于人體正常解剖結(jié)構(gòu)的一部分。肛墊能協(xié)助括約肌維持肛管的正常閉合，有維持肛門自制的作用，避免肛門失禁。而肛墊出現(xiàn)病理性增大及固定肛墊的韌帶發(fā)生損傷而導致肛墊異常移位即為內(nèi)痔。肛周皮下血管叢的異常病理性擴張則形成外痔。內(nèi)痔若通過血管團與外痔融合即為混合痔。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

混合痔是目前治療難點之一，臨床治療以手術(shù)為主。對痔發(fā)病機理認識的深入導致痔瘡手術(shù)治療的理念及方法都發(fā)生了很大的變化。治療方法上不再以徹底切除痔為目的，而是將消除痔的癥狀作為衡量治療效果的標準[1]。

內(nèi)扎外剝術(shù)是傳統(tǒng)的治療混合痔的手術(shù)方法，該術(shù)式最早由Mile S在1919年提出。這種手術(shù)對于單發(fā)或相對獨立的內(nèi)痔、混合痔效果較好。但由于手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)中對肛周皮膚造成牽拉損傷，加之肛管及肛緣皮膚對痛覺刺激較為敏感，共同造成患者痛覺反應明顯[2，3]。此外，手術(shù)影響肛管淋巴及血液回流，因此常常導致術(shù)后肛周水腫[4]。由于術(shù)中損及齒線及齒線區(qū)感覺上皮，造成患者術(shù)后排便反射減弱，精細控便能力下降[5]。本文結(jié)果也證實內(nèi)扎外剝術(shù)后自述疼痛明顯的患者較多，部分患者出現(xiàn)肛周水腫、排便輕度失禁等并發(fā)癥。

內(nèi)扎外凝術(shù)中采取先行結(jié)扎并上提內(nèi)痔，后行電凝消除外痔的方法。內(nèi)痔結(jié)扎產(chǎn)生的牽拉作用會導致外痔形態(tài)發(fā)生改變，部分外痔因肛墊上移痔核變小，更易于切口位置的選擇。由于切口的減少和縮小能有效減輕術(shù)后疼痛及肛周水腫的發(fā)生率。同時，由于齒線區(qū)域基本無損傷，降低了患者控便反射減弱及發(fā)生術(shù)后溢便的可能性。電凝法的使用不僅阻斷痔核內(nèi)部血流供給，還切斷周邊血流，減少痔瘡復發(fā)的生理基礎，降低復發(fā)率[6]。同時，電凝法還能減少術(shù)中出血，增加手術(shù)的安全性。本方法的優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)面小、能保證正常的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)、對齒線區(qū)的損傷小、手術(shù)操作簡單易行、并發(fā)癥少。

綜上所述，內(nèi)扎外凝術(shù)治療混合痔較傳統(tǒng)的內(nèi)扎外剝術(shù)有明顯的優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

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[3]鄧祥韜,陳濤.外剝內(nèi)扎術(shù)與PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效比較〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2014,12(20)：166-167.

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[6]張兆明,李世新,羅漢傳,等.改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔手術(shù)中應用電離子治療機效果觀察〔J〕.結(jié)直腸肛門外科,2008,28(3)：185-186.

(編輯雅文)

收稿日期2015-03-11

中圖分類號：R657.1+8

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)20-2783-02