江楊華　歐陽(yáng)曉玲　熊勁芝　張　林　黃紅衛(wèi)　李　艷

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院　1　醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心　2　甲狀腺外科　423000

小兒下呼吸道感染病原菌的分布特征及耐藥性分析

江楊華1歐陽(yáng)曉玲1熊勁芝1張林1黃紅衛(wèi)1李艷2

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心2甲狀腺外科423000

由于呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善[1]，使得小兒易得下呼吸道感染疾病，而細(xì)菌是其常見(jiàn)病原體[2]。近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，感染性病原菌的構(gòu)成及其對(duì)抗菌藥物敏感性有了明顯變化，使得臨床治療變得越來(lái)越困難。為了給臨床合理選擇抗菌藥物提供指導(dǎo)，本研究對(duì)我院兒童下呼吸道感染的病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行了監(jiān)測(cè)與分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源郴州市第一人民醫(yī)院北院(兒童醫(yī)院)2013年1月-2014年4月收治下呼吸道感染患兒8 842例，診斷參照《實(shí)用兒科學(xué)》，要求臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線結(jié)果均符合其標(biāo)準(zhǔn)，其中最大不超過(guò)14歲，最小為新生兒，平均年齡<6歲?；純喝朐汉蠹簇?fù)壓抽吸痰標(biāo)本于無(wú)菌的封閉管中，立即送檢，做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

1.2細(xì)菌的分離培養(yǎng)痰標(biāo)本的分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，即在低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞≤10個(gè)和白細(xì)胞≥25個(gè)，合格者再進(jìn)行接種培養(yǎng)和相關(guān)檢測(cè)，標(biāo)本連續(xù)送檢3d，以發(fā)現(xiàn)2次同一菌種純培養(yǎng)陽(yáng)性為確定致病菌。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)梅里埃ATB系統(tǒng)和珠海迪爾的細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行。藥敏結(jié)果判讀嚴(yán)格執(zhí)行美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2012年頒布的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25213、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4產(chǎn)ESBLs菌及PRSP菌的檢測(cè)對(duì)于疑似產(chǎn)ESBLs的陰性桿菌，將待測(cè)菌均勻涂布在M-H平皿上，分別貼上頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸；頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸紙片(紙片由英國(guó)Oxoid公司提供)，35℃溫箱孵育過(guò)夜, 若加酶抑制劑紙片周圍的抑菌圈與不加酶抑制劑紙片的抑菌圈相比直徑差≥5mm, 即為ESBLs 確證試驗(yàn)陽(yáng)性。對(duì)PRSP菌的檢測(cè)，采用最小抑菌濃度法。

1.5統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析采用WHONET5.6 軟件進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1病原菌的分布從8 842例痰標(biāo)本中共分離出病原菌3 472株，分離率為39.3%。其中革蘭陰性桿菌2 267株，占65.3%，排在前2位的分別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性球菌981株，占28.3%，金黃色葡萄球菌數(shù)量最多；真菌224株，占6.5%。3 472株病原菌分布及構(gòu)成比如表1所示。

2.2ESBLs、MRSA和PRSP的檢出率639株大腸埃希菌中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌421株，產(chǎn)酶率為65.9%；584株肺炎克雷伯菌中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌281株，產(chǎn)酶率為48.1%；524株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)45株，MRSA的檢出率為8.6%。415株肺炎鏈球菌中檢出耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)52株，PRSP檢出率為12.5%。

表1　病原菌的分布與構(gòu)成比

2.3革蘭氏陰性桿菌的耐藥性革蘭氏陰性桿菌中主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表2。

2.4革蘭氏陽(yáng)性球菌的耐藥性革蘭氏陽(yáng)性球菌中主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。

表2　主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

注：表中“-”表示針對(duì)相應(yīng)病原菌未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

3討論

本研究檢出的病原菌分布，如表1所示，以革蘭氏陰性桿菌為主，占總數(shù)的65.3%，其次是革蘭氏陽(yáng)性球菌，占28.3%，最后為真菌，占6.5%。其中，革蘭氏陰性桿菌中，大腸埃希菌檢出率最高，其次是肺炎克雷伯菌，這與查則瑾[3]等報(bào)道的是一致的，與張海瓊[4]等報(bào)道的稍有差異，后者以肺炎克雷伯菌檢出率最高；革蘭氏陽(yáng)性球菌中，以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌檢出率最高，這與朱艷娜[5]的報(bào)道一致,而與查則瑾[3]報(bào)道的有差異。這說(shuō)明不同的地區(qū)，病原菌的流行趨勢(shì)和走向并不一定相同。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，真菌感染有所增加。

表3　主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

注：表中“-”表示針對(duì)相應(yīng)病原菌未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

革蘭氏陰性菌藥敏結(jié)果如表2所示，腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)一代頭孢頭孢唑林、二代頭孢頭孢呋辛、三代頭孢中頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均>70%，耐藥率很高，而對(duì)三代頭孢中的頭孢他啶耐藥率稍低，前者為31.1%，后者為46.7%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素類抗生素耐藥率高主要原因是攜帶有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)基因造成的，由ESBLs的確證試驗(yàn)可知大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)酶率分別達(dá)65.9%和48.1%。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，其可以水解第三代頭孢菌素、單酰胺類及青霉素類抗生素，且ESBLs基因有不同型別，而CTX-M 型是我國(guó)產(chǎn)ESBLs菌株的主要基因型[6，7]，其特征是對(duì)頭孢噻肟和頭孢曲松的水解力很強(qiáng), 而對(duì)頭孢他啶的水解能力相對(duì)較弱，這在本研究中也得到了很好的說(shuō)明。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)酶抑制劑的復(fù)合類抗生素哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，而對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美洛培南耐藥的只有少數(shù)幾例，這提示針對(duì)產(chǎn)ESBLs菌治療頭孢哌酮/舒巴坦為可選，針對(duì)危重病人亞胺培南、美洛培南為首選。但對(duì)比于以前，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美洛培南耐藥率有所上升，追蹤分析發(fā)現(xiàn)，其菌株均來(lái)源于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室或兒童重癥監(jiān)護(hù)室，于標(biāo)本送檢前已使用亞胺培南進(jìn)行了一段時(shí)間治療，可能這段時(shí)間藥物的不合理使用導(dǎo)致了耐藥的產(chǎn)生。氨基糖苷類藥物阿米卡星副作用較大，尤其是對(duì)兒童，因此雖然體外對(duì)其耐藥率低，臨床上須慎重使用。非發(fā)酵菌中，除銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥率>30%外，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所檢測(cè)藥物的耐藥率均不高，這遠(yuǎn)低于邢顏平等[8]報(bào)道的成人感染銅綠假單胞菌的耐藥率和韋柳華等[9]報(bào)道成人感染鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、亞胺培南及美洛培南都是治療可選有效藥物。

革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌為主，藥敏結(jié)果如表3所示，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率為95.2%，主要是因?yàn)楫a(chǎn)生了能水解青霉素的β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌除對(duì)青霉素、紅霉素、阿莫西林/克拉維酸和克林霉素的耐藥率>30%外，對(duì)其余所有受試的抗菌藥物的耐藥率均<20%，對(duì)萬(wàn)古霉素100%敏感。MRSA的檢出率為8.6%，不高，低于成人，但近年來(lái)逐步升高，多重耐藥性金黃色葡萄球菌增多，且由于其有廣泛傳播的特性，使得治療非常棘手，因此臨床上治療金黃色葡萄球菌感染時(shí)應(yīng)注意根據(jù)藥敏合理用藥，防止多重耐藥株的出現(xiàn)與傳播。青霉素是治療肺炎鏈球菌的首選藥物，但肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率慢慢在增加，在本研究中對(duì)青霉素的耐藥率雖然不高，但也達(dá)到了12.5%。

總之，小兒下呼吸道感染病原菌種類復(fù)雜且越來(lái)越呈現(xiàn)多重耐藥性[10]，在用藥前積極尋找病原菌并監(jiān)測(cè)細(xì)菌的耐藥性，對(duì)臨床合理使用抗菌藥物、及早控制感染、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義。

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(編輯落落)

摘要目的：對(duì)兒童下呼吸道感染的病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：對(duì)8 842例下呼吸道感染患兒痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，鑒定出病原菌并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果：8 842例標(biāo)本中檢出病原菌3 472株，其中革蘭陰性桿菌2 267株，占65.3%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，其產(chǎn)ESBLs檢出率分別為65.9%和48.1%，對(duì)三代頭孢耐藥率均很高，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率很低；革蘭陽(yáng)性球菌981株，占28.3%，以金黃色葡萄球菌為最多，對(duì)萬(wàn)古霉素最敏感；真菌224株，占6.5%。結(jié)論：小兒下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性菌為主，不同菌種對(duì)抗菌藥物的耐藥性存在差異，在用藥前積極尋找病原菌并監(jiān)測(cè)細(xì)菌的耐藥性，對(duì)臨床合理使用抗菌藥物有重要意義。

關(guān)鍵詞病原菌小兒下呼吸道感染耐藥性

Distribution and Drug Resistance of Pathogens Causing Lower Respiratory Tract Infections in Children

JIANG Yanghua*,OUYANG Xiaoling,XIONG Jinzhi,etal.*TheCenterofClinicalLaboratory,theFirstPeople’sHospitalofChenzhouCity,Hu’nanProvince423000

ABSTRACTObjective:To study and analyse the pathogens causing lower respiratory tract infections in children and their drug resistance to commonly used antibiotics，so as to provide guidance for the clinical use of antibiotics.Methods:Sputum samples obtained from 8 842 children with lower respiratory trcat infections were cultured, and the pathogens were assessed and tested on the drug sensitivity.Results:A total of 3 472 strains of pathogens had been isolated from 8 842 sputum specimens of children，including 2 267 strains of gram-negative bacilli(65.3%)，981 strains of gram-positive cocci (28.3%)，and 224 strains of fungi(6.5%).Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were the mian gram-negative strains in which the detection rates of extended-spectrum β-lactamases(ESBLs) were 65.9% and 48.1% respectively，and the drug resistance rates of them to cefoperazone/sulbactam and imipenem were low， but to the third generation cephalosporin all reached very high; Staphylococcus aureus was the main gram-positive cocci and most susceptible to vancomycin.Conclusion:The gram-negative bacilli are the main pathogens in the pediatric respiratory tract infection and different bacterial species varied significantly in the antibiotics resistance. It is important for the rational use of antimicrobial in clinic that to find the pathogens and monitor the drug resistance for them on our own initiative before prescribing drugs for the patients.

KEY WORDSPathogens，Children，Lower respiratory tract infection，Drug resistance

收稿日期2014-10-10

中圖分類號(hào)：R446

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)04-0429-04