高　原　熊　艷　劉聲平　楊　云　貴州水城礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院康復(fù)科，貴州省六盤水市　553000

康復(fù)訓(xùn)練在脊髓損傷并發(fā)膀胱功能障礙患者中的應(yīng)用探討

高原熊艷劉聲平楊云貴州水城礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院康復(fù)科，貴州省六盤水市553000

摘要目的：探討脊髓損傷并存膀胱功能障礙患者膀胱功能訓(xùn)練方法。方法： 將27例脊髓損傷患者分為康復(fù)治療組及常規(guī)治療組，康復(fù)治療組在脊髓損傷穩(wěn)定后早期定時(shí)夾閉尿管、膀胱區(qū)定時(shí)進(jìn)行按摩，膀胱區(qū)超短波治療、針灸、穴位注射等方法，營(yíng)養(yǎng)膀胱神經(jīng)；常規(guī)組采取定時(shí)夾閉尿管，營(yíng)養(yǎng)膀胱神經(jīng)治療方法。結(jié)果： 康復(fù)治療組強(qiáng)化訓(xùn)練7～10d，15例拔除尿管，自行排尿，1例需在患者家屬按壓膀胱后完成排尿。常規(guī)治療組7例10～14d拔出尿管后自行排尿，4例在訓(xùn)練21～28d拔出尿管后自行排尿。結(jié)論：對(duì)脊髓損傷并發(fā)膀胱功能障礙患者早期進(jìn)行多種膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，自行排尿。

關(guān)鍵詞脊髓損傷排尿障礙康復(fù)訓(xùn)練

脊髓損傷患者在脊髓創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上多伴有呼吸、循環(huán)、代謝等方面的功能障礙，其中最常見(jiàn)的是排尿功能障礙，究其原因?yàn)樯窠?jīng)環(huán)路損傷致排尿肌群的不協(xié)同動(dòng)作發(fā)生，形成神經(jīng)源性膀胱[1]。對(duì)脊髓損傷患者的膀胱功能進(jìn)行訓(xùn)練，建立排尿規(guī)律、降低治療費(fèi)用是康復(fù)治療的主要目的之一。本文就我科臨床實(shí)踐中脊髓損傷患者膀胱功能訓(xùn)練的方法及療效進(jìn)行總結(jié)，匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年12月-2013年12月我科收治的脊髓損傷并膀胱功能障礙患者27例，隨機(jī)分為康復(fù)治療組和常規(guī)治療組。康復(fù)治療組16例，均為男性,年齡23～47歲，常規(guī)治療組11例，男10例，女1例,年齡19～48歲；頸髓損傷6例,胸脊段損傷11例,胸腰段損傷6例,腰段損傷4例。致傷原因：煤礦創(chuàng)傷12例，車禍傷9例，高處墜落傷6例。所有患者均由MRI確診脊髓損傷，均伴膀胱功能障礙。

1.2膀胱功能訓(xùn)練方法常規(guī)組采取定時(shí)夾閉尿管，營(yíng)養(yǎng)膀胱神經(jīng)治療方法?？祻?fù)組則給予下列護(hù)理及訓(xùn)練措施：(1)間歇導(dǎo)尿：此法可使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，接近正常生理狀態(tài)，利于膀胱功能的恢復(fù)[2]。具體方法：每4h導(dǎo)尿1次，尿管選用12～14號(hào)，以減少尿道黏膜損傷及刺激。如2次導(dǎo)尿間能自行排出100ml尿，可改為6h導(dǎo)尿1次；如能自動(dòng)排出200ml以上，導(dǎo)尿間隔則改為8h導(dǎo)尿1次；如自動(dòng)排尿次數(shù)少于1次/2h，排尿后殘留尿量少于100ml，則終止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿應(yīng)限制患者的入液量，一般24h少于2 000ml。(2)留置導(dǎo)尿：脊髓損傷休克期保持尿路開(kāi)放，當(dāng)患者提睪反射出現(xiàn)、肌張力恢復(fù)時(shí)改為間歇夾閉，每2～4h放尿1次，同時(shí)叮囑患者做排尿動(dòng)作練習(xí)，每次尿量不超過(guò)500ml。 (3)排尿訓(xùn)練：①訓(xùn)練時(shí)讓患者盡可能采取立位或坐位，做正常的排尿動(dòng)作，主觀加大腹壓或用手在下腹部壓迫將尿排出。注意膀胱內(nèi)壓力高而又不能排出尿的患者應(yīng)慎用,以防引起尿液返流發(fā)生逆行感染。②對(duì)于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者要強(qiáng)調(diào)盆底肌肉鍛煉[3]，追蹤訓(xùn)練效果。訓(xùn)練時(shí)患者平臥位,放松身心，進(jìn)行肛門松-收縮訓(xùn)練，每次收縮 ≥5s，以15～20min為一訓(xùn)練時(shí)段。③脊髓損傷在T10以上的患者，導(dǎo)尿前可做反射性排尿訓(xùn)練，摩擦大腿內(nèi)側(cè)、提拉陰毛、恥骨上膀胱叩擊等刺激膀胱逼尿肌收縮促進(jìn)排尿。

1.3針灸、穴位注射及微波的應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為天樞穴可以調(diào)暢中、下焦氣機(jī)，中極疏通水道，針刺次髎、三陰交穴位可起到刺排尿中樞促進(jìn)排尿的功效。筆者常用的針刺穴位為三陰交、中極、天樞、百會(huì)等，同時(shí)予維生素B6、維生素B12、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等膀胱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的藥物穴位注射，促進(jìn)排尿。膀胱區(qū)微波的使用可以增強(qiáng)膀胱平滑肌張力，協(xié)調(diào)膀胱肌群活動(dòng)，加快血液循環(huán)，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

2結(jié)果

康復(fù)治療組的留置尿管時(shí)間及自主排尿率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，P<0.05;泌尿系感染率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1　兩組留置尿管時(shí)間、泌尿系感染率

3討論

3.1膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練。 在脊髓損傷早期(脊髓休克期)膀胱處于無(wú)感覺(jué)、無(wú)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，膀胱只能潴留尿液而不能排出尿液，不宜進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。因此應(yīng)定時(shí)進(jìn)行提睪反射檢測(cè)及機(jī)體肌力恢復(fù)檢測(cè)，尤其是肛周及盆底肌群肌力觀察。脊髓損傷進(jìn)入穩(wěn)定期后應(yīng)及時(shí)進(jìn)入訓(xùn)練期并制定康復(fù)計(jì)劃。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示康復(fù)治療組無(wú)論是留置尿管時(shí)間、還是最終自主排尿率均明顯強(qiáng)于常規(guī)治療組，可見(jiàn)康復(fù)治療及訓(xùn)練可以縮短留置尿管時(shí)間、促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。盡管康復(fù)治療組的泌尿系感染率對(duì)比常規(guī)治療組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍提示有較低的臨床發(fā)生率，提示康復(fù)治療是有實(shí)際應(yīng)用的臨床效果。

3.2脊髓損傷患者進(jìn)行膀胱功能強(qiáng)化訓(xùn)練1～2周后可出現(xiàn)膀胱充盈感部分恢復(fù)，會(huì)出現(xiàn)尿液從管周溢出或腹部膨脹感，此時(shí)試行拔除尿管，可增加排尿成功率[5]。

3.3生物反饋治療結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練可能是未來(lái)膀胱功能訓(xùn)練的一個(gè)發(fā)展方向，其可改善脊髓損傷患者排尿功能，建立反射性膀胱，較傳統(tǒng)膀胱功能訓(xùn)練療效有明顯提高[6]。

3.4膀胱功能訓(xùn)練的護(hù)理要點(diǎn)。

3.4.1心理護(hù)理： 脊髓損傷的患者由于擔(dān)心預(yù)后，生活不能自理，擔(dān)心被家人拋棄，心理上負(fù)擔(dān)很重，禁食、不配合大夫治療現(xiàn)象較多。心理護(hù)理在脊髓損傷患者中非常重要，所以作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好關(guān)心體貼患者，多與其交流溝通，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心里不適，曾對(duì)患者顧慮做好相應(yīng)的解釋工作，幫助患者對(duì)預(yù)后樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)。配合康復(fù)治療盡最大限度恢復(fù)生理功能。

3.4.2泌尿系統(tǒng)護(hù)理： 脊髓損傷患者主要并發(fā)癥是排尿障礙及泌尿系感染。對(duì)于留置導(dǎo)尿的患者，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每2周更換導(dǎo)尿管，每日消毒尿道口2次，及時(shí)清倒尿液，防止逆行感染，保持尿道通暢，防止尿管滑脫。自行間歇導(dǎo)尿的患者應(yīng)在清潔狀態(tài)下進(jìn)行，用肥皂在流動(dòng)水下洗手兩次，尿道口用消毒棉球(1∶500的洗必泰或碘伏)擦洗，方可進(jìn)行導(dǎo)尿。

參考文獻(xiàn)

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[2]井勇敏，丁俊琴，馬惠敏.間歇導(dǎo)尿結(jié)合直立訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者膀胱功能恢復(fù)的影響〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010,(13):26.

[3]馬珊珊，吳曉輝. 脊髓損傷42例膀胱功能的康復(fù)護(hù)理〔J〕. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2014,14(1):430-431.

[4]王煙平，楊秀玉，黃天圖.康復(fù)護(hù)理對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)的影響〔J〕.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11(1):37-39.

[5]張杏梅，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的干預(yù)性綜合護(hù)理的臨床體會(huì)〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2014,43(4):13-15.

[6]蔣東升，車興旺. 生物反饋技術(shù)結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷患者排尿障礙〔J〕.臨床醫(yī)學(xué),2012,32(8):54-56.

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2014-08-03

中圖分類號(hào)：R473.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)04-0524-02