張 干 王圣應 張安慶 任自學 張榮新

高齡食管癌和賁門癌患者手術治療的臨床分析

張 干 王圣應 張安慶 任自學 張榮新

目的 探討高齡食管癌和賁門癌患者手術的可行性及圍手術期注意事項。方法總結分析2012年7月至2014年7月收治的37例高齡(>75歲)食管和賁門癌患者(研究組)外科手術治療的臨床資料，并與同期手術治療的61例(<65歲)食管和賁門癌患者(對照組)的術后并發(fā)癥進行對比研究。結果研究組患者均平穩(wěn)度過圍手術期，無一例死亡；研究組與對照組并發(fā)癥中吻合口瘺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但肺不張與肺炎、呼吸衰竭和心律失常差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論高齡(>75歲)食管癌和賁門癌患者外科手術治療可行，但易出現(xiàn)并發(fā)癥，選擇手術治療需謹慎，加強圍手術期管理很重要。

高齡；食管癌；賁門癌；手術治療；并發(fā)癥

食管癌和賁門癌是消化道常見的惡性腫瘤，其治療是以外科為主的綜合治療。隨著我國人口老年化趨勢地加快，高齡食管癌和賁門癌患者人數(shù)明顯增加。目前多數(shù)學者認為只要手術可以完整切除腫瘤就選擇手術治療，而年齡不應成為手術的限制[1]。我科自2012年7月至2014年7月對收治的高齡(>75歲)食管、賁門癌37例患者，采用食管、賁門腫瘤根治術，結果短期治療效果好，無一例死亡，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年7月至2014年7月手術治療高齡(>75歲)食管癌和賁門癌患者共37例為研究組，其中男性23例，女性14例，年齡75～85歲，平均(78.2±2.8)歲，其中75～79歲25例，≥80歲12例。主要癥狀為進食梗阻、進食梗咽感，均由上消化道造影及胃鏡組織活檢確診。腫瘤長度2～6 cm，平均長度(4.3±0.9)cm。食管癌29例，其中胸上段1例，胸中段15例，胸下段13例。賁門癌8例。合并基礎性疾?。焊哐獕翰?5例，糖尿病6例，冠心病支架植入術后1例，慢性支氣管炎8例。術后病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱ15例，Ⅲ期18例。隨機選擇同期在我科手術治療的低齡(<65歲)食管、賁門癌患者61例作為對照組。其中男性43例，女性18例。腫瘤長度2～7 cm，平均長度(4.1±0.8)cm。食管癌51例，其中胸上段3例，胸中段32例，胸下段16例。賁門癌10例。合并基礎性疾?。焊哐獕翰?5例，糖尿病7例，房顫病史3例，慢性支氣管炎7例。術后病理：Ⅰ期7例，Ⅱ35例，Ⅲ期19例。研究組和對照組的基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 麻醉及手術方式 兩組患者均采用雙腔氣管內(nèi)插管麻醉。采用食管癌或賁門腫瘤根治術(腫瘤切除+淋巴結清掃+管狀胃食管吻合術)。研究組中行右胸上腹左頸三切口2例，右胸上腹兩切口27例，左經(jīng)胸8例。對照組中右胸上腹左頸三切口3例，右胸上腹兩切口48例，左經(jīng)胸10例。所有患者手術順利，術中麻醉平穩(wěn)，無不良事件發(fā)生。

表1 研究組與對照組基本情況比較(例)

2 結果

2.1 一般情況 37例高齡食管、賁門癌患者均平穩(wěn)度過圍手術期，無一例死亡。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 研究組發(fā)生吻合口瘺2例，肺不張與肺炎8例，呼吸衰竭4例，心律失常8例。對照組發(fā)生吻合口瘺1例，肺不張與肺炎8例，呼吸衰竭1例，心律失常4例。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計學分析，吻合口瘺差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，肺不張與肺炎、呼吸衰竭及心律失常差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 研究組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

隨著我國人口老年化進程加快，高齡食管、賁門癌患者人數(shù)增多，要求行手術治療的患者也增多。食管、賁門癌相對分化程度高、侵襲性差、細胞生長緩慢，術后5年生存率接近40%[2]。高齡并非是手術的絕對禁忌證，因此高齡食管、賁門癌治療仍是以手術治療為主的綜合治療，但高齡患者機體處于衰退狀態(tài)，而且入院時往往合并心、肺等基礎疾病，因此對高齡食管、賁門癌患者手術的選擇需要慎重。

高齡食管、賁門癌患者身體各器官功能多有不同程度的減低，其應激能力及免疫能力低下，這些增加了麻醉及手術風險，完善術前的評估至關重要。術前除常規(guī)檢查外，對于頻繁咳嗽的患者需行氣管鏡檢查排除是否氣管受侵。術前進行胸部增強CT檢查為評估腫瘤能否完整切除提供強有力的參考。經(jīng)過上述術前檢查，兩組病例腫瘤均完整切除，切除率達100%。

本文研究組和對照組病例中術前合并有其他系統(tǒng)疾病分別占67.5%、40.9%。對于術前長期吸煙者建議患者至少戒煙2周，同時采取每日3～4次爬樓梯鍛煉肺功能。嚴格將肺功能界限值定位MVV >50%, FEV1、FVC兩項中有一項>50%方能決定手術治療[3]。高齡患者往往營養(yǎng)狀況差，食管、賁門腫瘤導致其進食困難，進一步惡化患者營養(yǎng)狀況，入院時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，提高患者營養(yǎng)狀況且能預防術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)輸注導致腹瀉等不良反應發(fā)生。對于嚴重梗阻的患者給予腸外營養(yǎng)支持，必要時給予輸注白蛋白改善患者營養(yǎng)狀況。術前的營養(yǎng)改善能有效降低術后發(fā)生并發(fā)癥及病死概率[4]。對于慢性支氣管炎患者術前積極給予平喘化痰治療，小劑量吸氧，行深部痰培養(yǎng)檢查了解肺部菌落情況，合理使用抗生素。對于高血壓患者，降壓要緩慢。為了術后能繼續(xù)鼻飼降壓藥物，術前降壓藥的選擇需慎重，既要考慮到降壓效果又要考慮到藥物的水溶性。我們選擇卡托普利和(或)硝苯地平緩釋片，血壓效果控制較好，術前血壓控制在150/80 mmHg左右。對于糖尿病患者，術前需連續(xù)5 d檢測血糖，把血糖控制在8～10 mmol/L。對于房顫患者，只有心室率達到120次/min，給予心血管藥物等降心率藥物治療，慢性房顫心室率不高、心功能狀況尚可患者可以不做處理。經(jīng)過上述積極術前檢查和準備，對照組和研究組均平穩(wěn)度過麻醉和手術。我們體會，只要患者腫瘤無明顯局部浸潤及遠處轉(zhuǎn)移，心肺無嚴重疾病情況下，高齡患者可以選擇手術治療。

術中麻醉選擇雙腔氣管內(nèi)插管，術中定時給予吸痰，保持呼吸道通暢，深部痰液留取行痰培養(yǎng)檢查為術后抗生素的選擇提供依據(jù)。術中操作要輕柔、快速，避免對心肺不必要的擠壓[5]。本研究組中有2例患者胸腔廣泛粘連，無需全部分離，如膈肌及胸頂粘連處，只要能顯露食管及便于吻合即可。術中對吻合口的處理尤其重要，機械吻合后采取可吸收線加固吻合口，然后采用縱膈胸膜舌形瓣覆蓋吻合口[6]。隨著現(xiàn)代吻合技術的進步，吻合口瘺發(fā)生率低，本兩組病例中無一例胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生。高齡食管癌在腫瘤根治的基礎上避免擴大手術，三切口手術對高齡患者需慎重，易出現(xiàn)手術并發(fā)癥。研究組中2例出現(xiàn)頸部吻合口瘺，同時合并肺部感染、心律失常，雖經(jīng)過積極治療順利出院，但住院時間延長及費用明顯增高，這與患者高齡、營養(yǎng)狀況差、腫瘤位置高、管狀胃末端血供欠佳、手工吻合有關。術中清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結時需顯露喉返神經(jīng)[7]，避免損傷導致術后不能咳嗽所致肺部感染。高齡、肥胖、營養(yǎng)不良患者腹部切口采用減張縫合及皮下放置引流管，兩組患者均無切口裂開。

高齡患者術后易出現(xiàn)呼吸衰竭、心律失常等并發(fā)癥，且這些并發(fā)癥易致患者死亡。本研究組及對照組呼吸衰竭比例分別為10.8%、1.6%。出現(xiàn)呼吸衰竭病例中，術前有肺部合并癥導致的肺功能差，并且同時有長期吸煙、營養(yǎng)不良病史，研究組中高齡機體的耐受性差，更易發(fā)生呼吸衰竭。呼吸衰竭的治療在于早期發(fā)現(xiàn)，早期干預。術后第1、3天常規(guī)行胸片檢查早期發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張等情況，必要時行血氣分析。對于肺不張患者鼓勵患者咳嗽咳痰，必要時給予床旁支氣管鏡吸痰。呼吸衰竭確診時立即給予機械通氣改善患者通氣及換氣障礙，對于機械通氣已大于3 d且臨床評估需繼續(xù)機械通氣維持的患者，給予氣管切開。留取氣道分泌物根據(jù)培養(yǎng)結果實時調(diào)整抗菌藥物。術后有效鎮(zhèn)痛、平喘、化痰、營養(yǎng)支持、早期下床活動對預防肺部并發(fā)癥很有必要。

高齡是心律失常最重要的易發(fā)因素[8]。本研究組術后心律失常(8/37)明顯高于對照組(4/61)，差異有統(tǒng)計學意義。這與患者心血管功能退行性改變、竇房結及心臟傳導束神經(jīng)纖維密度減少有關。合并有高血壓患者心肌易缺血、缺氧導致心肌細胞穩(wěn)定性差，易發(fā)生心律失常。術后的心律失常以室上性心動過速尤其是房顫為主，兩組數(shù)據(jù)中都是在術后第2、3天出現(xiàn)。研究組中8例心律失常中有4例出現(xiàn)房顫，其中3例給予糾正血容量不足、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，同時抗感染和止痛治療后能自行恢復為竇性心律。1例血流動力學不穩(wěn)定時給予胺碘酮控制心室率達到80～100次/min，維持治療24 h后改為口服，一周后停用，期間注意血鉀變化，成功轉(zhuǎn)為竇性心律。研究組中1例患者術前有冠心病并行支架植入，術后第3天出現(xiàn)房性心動過速，給予糾正誘發(fā)因素后轉(zhuǎn)為竇性心律。其他心律失?；颊呓o予正規(guī)抗心律失常藥物后平穩(wěn)度過圍手術期。因此出現(xiàn)心律失常尤其是房顫時應積極尋找和糾正觸發(fā)心律失常的因素[9]，多數(shù)患者能平穩(wěn)度過圍手術期。

綜上所述，高齡并非食管癌和賁門癌的手術禁忌證，但高齡患者呼吸功能衰竭以及心律失常發(fā)生概率比低齡患者高，手術治療存在風險，需謹慎，加強術前指征把握、術中仔細操作、術后精心管理，能讓患者平穩(wěn)度過圍手術期。

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Clinical study of perioperative elderly patients with esophageal and cardiac cancer

ZhangGan,WangShengying,ZhangAnqing,etal

DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvincialCancerHospital,Hefei230000,China

Objective To explore the operation feasibility in the elderly patients (>75 years old) with esophageal and cardiac cancer and the cautions in the perioperative period.MethodsThe surgery data of 37 cases of elderly patients (>75 years old) with esophagus and cardiac cancer (study group) in our hospital from Jul 2012 to Jul 2014 were collected and analyzed, and their postoperative complications were compared with those of 61 patients (<65 years old) with esophageal and cardiac cancer (control group) treated with the same procedure.ResultsThe 37 elderly patients with esophageal and cardiac cancer all rode out the perioperative period with no death. There had no statistical difference between the study group and the control group in the complication of anastomotic fistula (P>0.05), but the differences in the complications of pulmonary inflammation and atelectasis, respiratory failure and arrhythmia between the two groups were statistically significant (P<0.05).ConclusionFor the elderly patients (>75 years old) with esophageal and cardiac cancer, surgical treatment is feasible with higher risk of serious complications. It is essential to cautiously choose the suitable therapies for those patients and to strengthen management of the perioperative period.

Elderly; Esophageal cancer; Cardiac cancer; Operation; Complication

230000 合肥 安徽省腫瘤醫(yī)院(省立醫(yī)院西區(qū))胸外科

張榮新，ZRX13855219010@126.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.013