閆麗媛 謝小蘭 劉 麗 薛曉梅

集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓中的效果觀察

閆麗媛 謝小蘭 劉 麗 薛曉梅

目的 觀察集束化護(hù)理在血液透析患者中預(yù)防相關(guān)性低血壓的效果。方法將70例血液透析患者隨機(jī)分成對(duì)照組34例和觀察組36例，其中對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理，比較兩組患者的低血壓發(fā)生率和患者滿意度。結(jié)果對(duì)照組中低血壓發(fā)生率和患者滿意度分別為22.1%和82.3%，觀察組中低血壓發(fā)生率和患者滿意度分別為10.5%和94.4%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論集束化護(hù)理可有效降低血液透析中相關(guān)性低血壓發(fā)生率，提高患者滿意度。

集束化護(hù)理；血液透析；低血壓

血液透析(hemodialysis, HD)是搶救和治療急慢性腎功能衰竭、延緩患者生命的有效措施之一，而透析過(guò)程發(fā)生的相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension，IDH)是其最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為20%～50%[1]。其臨床常表現(xiàn)為頭昏、腹痛、惡心、嘔吐、乏力及肌肉痙攣等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克或短暫性腦缺血[2]。低血壓的發(fā)生不僅增加了透析患者的痛苦，還直接影響透析質(zhì)量和患者預(yù)后存活率，因此降低血透中相關(guān)性低血壓發(fā)生率顯得尤為重要。

集束化護(hù)理是由美國(guó)健康研究所提出的一種全新護(hù)理理念，是指為了治療某種難治的臨床疾患，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施進(jìn)行集合化、連續(xù)性護(hù)理管理，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3]。本文探討集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1月至2013年10月在我院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的患者70例，其中男性38例，女性32例，年齡18～70 歲，平均(54.87±7.28)歲。慢性腎炎51例，糖尿病腎病14例，多囊腎1例，高血壓腎病4例。入院后將70例患者隨機(jī)分為對(duì)照組34例和觀察組36例，兩組患者在年齡、性別、診斷等方面的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 低血壓的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 透析過(guò)程中的血壓與透析前相比，平均動(dòng)脈壓下降30 mmHg或收縮壓降至90 mmHg以下者為低血壓[4]。伴隨的低血壓癥狀表現(xiàn)為，視物模糊、出汗、打哈欠、惡心嘔吐、心悸、胸悶、頭暈、嗜睡、便意，重者出現(xiàn)臉色蒼白、呼吸困難，甚至突發(fā)意識(shí)障礙，心臟、大腦供血嚴(yán)重不足。

1.3 透析方法 將70例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，所有患者均為規(guī)律透析。采用德國(guó)定容式費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)、聚砜膜F6透析器，透析膜面積1.3 m2，每周透析2～3次，每次透析時(shí)間為4 h，共進(jìn)行血液透析2 200例次。采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～250 mL/min，血管通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈留置雙腔導(dǎo)管的方式。

1.4 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理，具體方法如下。

常規(guī)護(hù)理方法：透析前記錄患者初始血壓，透析過(guò)程中每小時(shí)測(cè)定一次血壓和心率。積極詢問(wèn)觀察患者是否出現(xiàn)冷汗、頭暈、肌肉痙攣等不適癥狀；若出現(xiàn)血壓降低，臉色蒼白、頭暈、出冷汗的低血壓癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行升壓處理?yè)尵?，立即減慢血液流速，停止超濾，并快速輸液200 mL濃度為0.9 %的生理鹽水或靜脈推注20～40 mL濃度為50%的葡萄糖，必要時(shí)給予低流量吸氧護(hù)理。

集束化護(hù)理方法：①透析前控制鹽和水的攝入，糾正患者的低蛋白血癥, 貧血狀態(tài)及心功能不全，保證透析期間體重增長(zhǎng)小于干體重的 4%～5%，每日體重增加不超過(guò)1 kg。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、血紅蛋白、水腫狀況及季節(jié)的變化正確評(píng)估設(shè)定干體重，避免超濾過(guò)量。②控制透析患者飲食，不宜吃得過(guò)飽，應(yīng)避免透析3 h后進(jìn)餐，最好選擇透析開(kāi)始的1 h左右進(jìn)食。③透析前，合理調(diào)整降壓藥劑量和給藥時(shí)間, 必要時(shí)停用降壓藥，尤其是血管擴(kuò)張藥。④血液透析時(shí)，將透析液鈉離子濃度由 148～150 mmol/L(透析開(kāi)始前30～60 min)線性下降至結(jié)束時(shí)135 mmol/L(透析結(jié)束前30～60 min)；采用低溫調(diào)鈉透析模式，透析液溫度控制在 35.5～36 ℃。⑤針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和貧血癥者，改善營(yíng)養(yǎng)，增加氨基酸、蛋白質(zhì)及維生素的攝取，或用重組人類紅細(xì)胞生成素糾正貧血。

2 結(jié)果

對(duì)照組34例患者在HD中低血壓發(fā)生242例次，發(fā)生率為22.1%， 其中204例次經(jīng)相應(yīng)護(hù)理措施處理后血壓升壓至正?？衫^續(xù)透析，38 例次因發(fā)生持續(xù)性低血壓患者不能耐受而停止透析；觀察組36例患者在HD中低血壓發(fā)生116 例次，發(fā)生率為10.5%，其中111例次經(jīng)處理血壓恢復(fù)正常可繼續(xù)透析，5例因持續(xù)性低血壓而停止透析。整個(gè)血液透析過(guò)程無(wú)死亡病例。集束化護(hù)理后低血壓發(fā)生率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。集束化護(hù)理組中患者滿意度也顯著提高。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者低血壓發(fā)生率和滿意度比較

3 討論

3.1 血液透析中低血壓發(fā)生原因分析 血液透析中發(fā)生的相關(guān)性低血壓是最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為25%～50%。引起低血壓的常見(jiàn)原因有以下幾點(diǎn)：①有效血容量不足 有效血容量變化取決于血管中血漿再充盈率和超濾量，血漿滲透壓下降過(guò)快，超濾脫水過(guò)多是導(dǎo)致有效血容量不足的常見(jiàn)原因。當(dāng)患者干體重設(shè)置不正確時(shí)，體外循環(huán)血量增加，導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量減少進(jìn)而引起體內(nèi)有效血容量不足[5]。本研究觀察到合理控制患者干體重可提高IDH患者透析中最低血壓、透后血壓，減少IDH的發(fā)生，研究的結(jié)果也支持上述觀點(diǎn)。②自主神經(jīng)功能障礙 主要表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低，血管順應(yīng)性異常，血液中外周血管阻力下降及心律無(wú)法代償性加快，患者在超濾后期易發(fā)生低血壓[6]。③心臟功能異常 70%的透析患者存在左心室肥厚及舒張功能不全以及心臟代償機(jī)制的受損，心肌功能障礙導(dǎo)致靜脈回流受阻，心臟每搏輸出量不足從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。④透析液濃度和溫度的原因[7]透析液中鈉離子濃度過(guò)低，細(xì)胞外液形成滲透壓梯度差，導(dǎo)致血液滲透壓比周圍組織滲透壓低，水分從血管中轉(zhuǎn)移出來(lái)，毛細(xì)血管再充盈率障礙，有效循環(huán)血量減少；開(kāi)始時(shí)采用高鈉透析可防止尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)被清除，結(jié)束時(shí)采用低鈉透析可使體內(nèi)達(dá)到鈉平衡，進(jìn)而防止低血壓。本組使用常溫或高溫透析液透析時(shí)，患者皮膚血管反射性擴(kuò)張，中心靜脈壓和心輸出量相應(yīng)降低，而采用低溫調(diào)鈉透析模式，透析液溫度控制在 35.5～36 ℃時(shí)，無(wú)一例患者出現(xiàn)畏寒，寒顫的癥狀。⑤其他原因[8]血液透析過(guò)程中進(jìn)餐、透析前服用降血壓藥物或鎮(zhèn)靜劑、患者自身營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、高齡透析、透析膜的生物相容性等，均可引起低血壓。

3.2 集束化護(hù)理應(yīng)用體會(huì)及注意問(wèn)題 集束化護(hù)理是一系列有循證理論支持的護(hù)理措施集合體，針對(duì)某種問(wèn)題，以現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)論證的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理，使護(hù)理措施更為安全、有效。本研究中，觀察組患者通過(guò)循證分析采用集束化護(hù)理方法，合理控制透析期間干體重、調(diào)整透析進(jìn)食時(shí)間、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、采用低溫透析、配合有效地健康教育等措施，使在透析中出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象得到改善，各要素的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局[9]。采用集束化護(hù)理不僅能科學(xué)合理解決護(hù)理實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)還鍛煉護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中會(huì)主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，積極跟進(jìn)相應(yīng)護(hù)理最新動(dòng)態(tài)，以科學(xué)研究的態(tài)度來(lái)完成護(hù)理診斷、護(hù)理決策，增加了護(hù)理人員的服務(wù)主動(dòng)性，在提升自身技術(shù)水平的同時(shí)改善了服務(wù)態(tài)度。本研究觀察組與常規(guī)治療組相比，采用集束化護(hù)理的患者滿意度由82.3%提高至94.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明其有助于提高服務(wù)質(zhì)量和改善醫(yī)患關(guān)系。

在應(yīng)用集束化護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾方面問(wèn)題：一是構(gòu)建集束化護(hù)理方案過(guò)程中需注重證據(jù)的實(shí)質(zhì)，每一項(xiàng)措施都必須是被研究證實(shí)的、被普遍接受的證據(jù)組合[10]；二是納入集束化方案的措施一般為3～5項(xiàng)，過(guò)多會(huì)影響執(zhí)行力；三是由于研究進(jìn)展和認(rèn)知的深入，證據(jù)在不斷更新，因此集束化措施也需要及時(shí)更新；四是評(píng)價(jià)集束化護(hù)理不僅要對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行測(cè)定，還應(yīng)衡量每項(xiàng)措施的實(shí)施過(guò)程；最后，集束化要求多學(xué)科合作，需注重資料來(lái)源多元化，關(guān)注任務(wù)的時(shí)效性[11]。

本文采用集束化護(hù)理方案，針對(duì)血液透析患者制定一系列科學(xué)合理的透析護(hù)理措施，達(dá)到了很好的預(yù)防低血壓發(fā)生的效果，對(duì)血液透析低血壓臨床護(hù)理有很好的參考意義。

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(2014-06-10收稿 2014-11-08修回)

100853 北京 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腎科第二血液凈化中心

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.032