李燦 孫娟娟 王朝夫

Charcot’s 關(guān)節(jié)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病也稱為 Charcot’s 關(guān)節(jié)病，1868 年 Charcot 首先描述。此類疾病為無痛覺所引起，又有無痛性關(guān)節(jié)病之稱，是一種較為罕見的神經(jīng)營養(yǎng)性骨關(guān)節(jié)病，缺少特征性病理改變，易被誤診為其它疾病。筆者經(jīng)治 1 例 Charcot’s 關(guān)節(jié)病誤診病例，原單位診斷為非特異性炎癥改變。觀察該病例的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點和影像學(xué)表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高對該疾病的認識，減少或避免誤診。

臨床資料

患者，男，41 歲，因左肩部腫脹，活動受限 4 個月入院。查體：脊柱生理彎曲存在，左肩關(guān)節(jié)腫脹，有波動感，活動受限，無疼痛感，但患肢有麻木感。

X 線片示：左肱骨上端及其周圍組織病變呈進行性改變：早期肱骨頭部分缺失，肩關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織密度增高伴鈣化影 ( 圖 1 )。隨著病變進展，肱骨頭逐漸缺失( 圖 2，3 )。

CT 示：左肩關(guān)節(jié)盂及肱骨頭、肱骨上段骨質(zhì)吸收破壞，局部見不規(guī)則軟組織腫塊影及散在高密度影，邊緣欠清，左肩胛骨骨質(zhì)不連續(xù)。

MRI 示：頸髓中央管擴張明顯，呈囊狀長 T1、T2信號改變，提示脊髓空洞癥可能 ( 圖 4 )。

病理所見：病灶內(nèi)見破骨樣巨細胞 ( 圖 5～6 )，脫落的宿主碎骨片 ( 圖 7 )，炎性細胞浸潤 ( 圖 8 )，肉芽組織增生 ( 圖 9 )。病灶內(nèi)富于梭形細胞，其中可見散在分布的板層骨碎骨片，并見新生骨小梁，后者有骨母細胞圍繞。梭形細胞形態(tài)溫和，核分裂象偶見，細胞間可見膠原沉積。間質(zhì)疏松、水腫，有破骨樣多核巨細胞及炎性細胞浸潤，血管豐富，部分擴張。病理診斷 Charcot’s 關(guān)節(jié)病。

討 論

Charcot’s 關(guān)節(jié)病，又稱神經(jīng)營養(yǎng)性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)破壞嚴重但活動無明顯疼痛為特點，與外周神經(jīng)病變以及脊髓的退變性疾病有關(guān)，如糖尿病伴有外周神經(jīng)病變、脊髓空洞癥、脊髓癆 ( 梅毒 )、脊柱閉合不全、先天性痛覺不敏感、麻風病等，這些疾病均可引起的中樞或周圍神經(jīng)損害。目前對于 Charcot’s 關(guān)節(jié)病的病理生理機制有著許多觀點[1-5]，Charcot 最早注意到 Charcot’s 關(guān)節(jié)病是神經(jīng)源性的，認為脊髓病變導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)和深感覺異常而引起的骨萎縮性關(guān)節(jié)病。爾后，Virchow 的軟骨機械摩擦損傷理論，Key 的骨質(zhì)缺乏營養(yǎng)理論，Skull 的髓核改變理論以及Dreyfus 的自主神經(jīng)功能改變理論等[6]，都從不同的角度闡述了這種疾病的可能機制，但目前確切的發(fā)病機制仍不是很清楚。過去的研究多是從營養(yǎng)學(xué)說和創(chuàng)傷學(xué)說對該疾病進行解釋，目前的觀點更傾向 Charcot’s 關(guān)節(jié)病是多種原因綜合作用的結(jié)果。各種基礎(chǔ)病因?qū)е赂杏X神經(jīng)營養(yǎng)障礙，在此基礎(chǔ)上，輕微損傷、感染等能引起局部血流量改變，最終產(chǎn)生成骨和破骨活動異常，導(dǎo)致 Charcot’s 關(guān)節(jié)病的發(fā)生。另外，破骨細胞[7-8]功能的增強可能在該疾病發(fā)生的過程中起著重要的作用，一些活性炎癥因子和腫瘤壞死因子可誘導(dǎo)破骨細胞前體轉(zhuǎn)化為成熟的破骨細胞，已有實驗證實，利用特殊的制劑抑制破骨細胞的活性，血清堿性磷酸酶水平下降，Charcot’s 關(guān)節(jié)病的骨關(guān)節(jié)破壞過程可以終止。

Charcot’s 關(guān)節(jié)病多發(fā)于成年人[9]，以 40～60 歲多見，男女比例約 3∶1，單個關(guān)節(jié)受累多見，少數(shù)可累及 2～3 個關(guān)節(jié)。起病隱匿，且病程進展迅速，甚至可以在幾周內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。通常累及感覺神經(jīng)，而運動神經(jīng)并無侵犯，因此臨床上受累關(guān)節(jié)的運動并無明顯受限，關(guān)節(jié)破壞的嚴重程度與患者的自覺癥狀極不相符。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、松弛，有時受累大關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，甚至可滲出到周圍軟組織中，仿佛囊腫。受累肢體麻木，痛覺減退或消失，甚至出現(xiàn)畸形或活動過度。在脊柱病變的患者中，約50% 的脊髓空洞患者可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸。

影像學(xué)檢查[1,10-16]對于 Charcot’s 關(guān)節(jié)病的診斷有著非常重要的作用。按骨質(zhì)增生或吸收為主的表現(xiàn)，Charcot’s關(guān)節(jié)病分為增生型和吸收型，區(qū)別在于新骨形成的多少，最常見的是以增生型為主的混合型。在肩、踝和膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為吸收型關(guān)節(jié)炎改變，在肘部則增生和吸收型改變均能見到，增生型改變主要是上運動神經(jīng)元損傷引起，吸收型改變則主要是周圍神經(jīng)損傷所致[1]。增生型主要表現(xiàn)為增生硬化，伴有骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟組織密度增高；吸收型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨端碎裂，關(guān)節(jié)囊肥厚、腫大，可見多發(fā)大小不等斑片狀游離碎骨片影，殘端可呈“鉛筆尖樣”改變。以增生為主的 Charcot’s 關(guān)節(jié)病在影像學(xué)上可以顯示出比較典型的特點，而吸收型的常常誤認為骨肉瘤等惡性腫瘤。X 線片是診斷 Charcot’s 關(guān)節(jié)病最常用的方法，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織密度增加，關(guān)節(jié)面清晰。隨著病變的進一步發(fā)展，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙變窄，邊緣有小骨刺形成，隨后軟骨下反應(yīng)性的骨密度增高，骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)面邊緣形成骨贅，進一步增大后脫落形成關(guān)節(jié)游離體。病變晚期，骨端明顯毀損，骨碎屑漂浮于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，骨硬化和脫位，骨旁和關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)廣泛的新骨和鈣化。在病變的不同階段，其 X 線征象不同。好發(fā)部位亦隨著病因的不同而有所不同，脊髓空洞癥的病變關(guān)節(jié)好發(fā)于上肢、肩、肘、頸椎和腕為多發(fā)部位；脊髓癆 ( 梅毒 ) 則累及承重關(guān)節(jié)，例如膝、髖、踝、腰椎；脊髓脊膜膨出常出現(xiàn)在踝和足的小關(guān)節(jié)，糖尿病以足踝部關(guān)節(jié)受累多見，這主要是原發(fā)疾病所累及的神經(jīng)不同所致[1]。CT 所見與 X 線檢查基本一致，但它在顯示本病早期病變時優(yōu)于 X 線平片，能顯示較小的碎骨塊影及輕微的骨質(zhì)吸收現(xiàn)象。MRI 可以觀察細微的改變，例如是否合并感染，軟組織腫塊是否為真正的異常腫塊等[13]。

Charcot’s 關(guān)節(jié)病呈進行性病理改變，最初表現(xiàn)為軟骨和軟骨下骨質(zhì)破壞，滑膜組織和關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉充血、水腫，隨后關(guān)節(jié)囊擴大，肉芽組織增生，血管翳附著在關(guān)節(jié)軟骨表面，血管翳的形成是 Charcot’s 關(guān)節(jié)病與其它關(guān)節(jié)炎區(qū)別的重要依據(jù)[10]。大體上，可表現(xiàn)為滑膜增生并且呈現(xiàn)出類似生銹般的棕褐色，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)囊肥厚，積液，正常關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)破壞，輪廓消失，軟骨變性露出軟骨下骨，大量骨贅形成，壞死骨嵌入至滑膜和周圍軟組織中。光鏡下，Charcot’s 關(guān)節(jié)病缺少特征性形態(tài)，表現(xiàn)為損傷和修復(fù)混合性病變：病灶內(nèi)散在脫落的宿主骨碎片、破骨樣巨細胞反應(yīng)及肉芽組織增生。病變區(qū)小血管增生、擴張，滑膜和相鄰的軟組織中大量炎性細胞浸潤，關(guān)節(jié)軟骨呈退化性改變，滑膜組織內(nèi)可見軟骨化生和骨化。

本病須與以下疾病鑒別[1,12]：( 1 ) 退行性骨關(guān)節(jié)?。撼０l(fā)生于大的負重關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)少見，關(guān)節(jié)邊緣也可以見到骨贅，但極少發(fā)生關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的紊亂。( 2 ) 風濕性關(guān)節(jié)炎：一般來說，風濕性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)要遠遠大于 Charcot’s關(guān)節(jié)病，病灶內(nèi)不見脫落的宿主碎骨片。( 3 ) 滑膜軟骨瘤?。宏P(guān)節(jié)面較規(guī)整，活動時可有捻發(fā)音，光鏡下可見結(jié)節(jié)狀的軟骨島，軟骨結(jié)節(jié)可脫落形成游離體，缺少 Charcot’s關(guān)節(jié)病時的損傷和修復(fù)混合性改變。( 4 ) 滑膜肉瘤[13]：好發(fā)于四肢，特別是膝關(guān)節(jié)周圍和足踝，可見軟組織腫塊，骨侵犯較為少見。光鏡下，瘤細胞異型，典型者呈“上皮和間葉”雙相分化。( 5 ) 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)活動受限較明顯。光鏡下，滑膜呈乳頭狀 /絨毛狀增生，絨毛間質(zhì)內(nèi)含鐵血黃素沉著。( 6 ) 痛風：四肢關(guān)節(jié)好發(fā)，關(guān)節(jié)旁可見到痛風結(jié)節(jié)，尿酸試驗陽性。

明確 Charcot’s 關(guān)節(jié)病的診斷需“臨床、病理、影像學(xué)”三結(jié)合。典型的臨床癥狀、明確的影像學(xué)特征和“損傷與修復(fù)”的混合性病理改變，是確立診斷的必須依據(jù)。本病尚無確切有效的治療措施，目前，臨床上主要是針對原發(fā)疾病進行治療[9]。

[1] 候黎升, 阮狄克, 等. 夏柯氏關(guān)節(jié)(Charcot關(guān)節(jié))病的診斷與治療. 實用骨科雜志, 2005, 11(1):49-50.

[2] Jones J, Wolf S. Neuropathic shoulder arthropathy (Charcot joint) associated with syringomyelia. Neurology, 1998, 50(3):825-827.

[3] Zwipp H, Rammelt S, Dahlen C, et al. The charcot joint.Orthopade, 1999, 28(6):550-558.

[4] Gupta R. A short history of neuropathic arthropathy. Clin Orthop Relat Res, 1993, (296):43-49.

[5] Myers SL, Brandt KD, O’Connor B, et al. Periosteal new bone formation in acanine neuropathic model of osteoarthritis.Arthritis Heum, 1997, 40(10):1756-1759.

[6] 梁樹立, 李安民. 脊髓空洞癥并發(fā)疾病-夏科氏關(guān)節(jié)病. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2002,7(1):61-63.

[7] Baumhauer JF, O’Keefe RJ, Schon LC, et al. Cytokineinduced osteoclastic bone resorptionin charcot arthropathy:animmunohistochemical study. Foot Ankle Int, 2006, 27(10):797-800.

[8] Anderson JJ, Woelffer KE, Holtzman JJ, et al. Bisphosphonates for the treatment of Charcot neuroarthropathy. J Foot Ankle Surg, 2004, 43(5):285-289.

[9] 李亮平, 劉華, 吳勵, 等. Charcot關(guān)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床分析. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇, 2011, 15(上旬刊):843-844.

[10] 王立. 肩關(guān)節(jié)夏柯氏關(guān)節(jié)誤診原因分析. 中國骨腫瘤骨病,2007, (02):85-88.

[11] Dogan BE, Sahin G, Yagmurlu B, et al. Neuroarthropathy of the extremities: magnetic resonance imagingfeatures. Curr Probl Diagn Radiol, 2003, 32(6):227-232.

[12] 何麗, 任慶云, 王欣, 等. Chiari I型畸形并發(fā)左肩Charcot關(guān)節(jié)1例并文獻復(fù)習(xí). 實用放射學(xué)雜志, 2012, 28 (2):311-312,314.

[13] 孔繁榮, 秦樹光, 李建軍. 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的X線征象分析及鑒別診斷. 罕少見病雜志, 2006, 13(6):24-25.

[14] 裴鳳選. 神經(jīng)營養(yǎng)性骨關(guān)節(jié)病的臨床與影像分析. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2005, 15:619-620.

[15] 王晶, 白莉, 孫陽, 等. Charcot關(guān)節(jié)病的相關(guān)影像分析. 中國當代醫(yī)藥, 2011, 18(32):62-64.

[16] 朱良, 鐘廣軍. 脊髓空洞癥合并右上肢Charcot關(guān)節(jié)病1例. 疑難病雜志, 2006, 5(1):62-63.