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獲得性中樞融合無力性復(fù)視1例

2015-02-27 04:59:44劉帥鄒蕾蕾劉紅
中國眼耳鼻喉科雜志 2015年2期
關(guān)鍵詞:矛盾性眼位外旋

劉帥 鄒蕾蕾 劉紅

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·病例報告·

獲得性中樞融合無力性復(fù)視1例

劉帥 鄒蕾蕾 劉紅

資料 患者男性,26歲。因“視物重影5年”就診?;颊?1歲時因車禍傷昏迷10 d,醒來后出現(xiàn)復(fù)視;3個月后逐漸出現(xiàn)外斜,外斜約30°,隨后復(fù)視癥狀“消失”。5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“外斜矯正術(shù)”(雙眼外直肌后退術(shù)),術(shù)后出現(xiàn)視物重影。曾給予試戴三棱鏡,重影不能消除,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院囑遮蓋一眼避免重影?;颊呦M龔?fù)視遂來我院門診就診?;颊哕嚨満笥覀?cè)面癱,右側(cè)肢體麻木,哭時無淚,面癱和肢體麻木逐漸恢復(fù),但無淚癥狀持續(xù)至今。眼科檢查:OD: -1.50/-1.00×75→1.0;OS: -1.25/-0.75×170→1.0- 。雙眼屈光間質(zhì)及眼底未見異常。33 cm角膜映光:正位;交替遮蓋:右眼外下至正位,左眼外上至正位。眼球運(yùn)動:左眼下斜肌、下直肌功能輕度不足,上斜肌功能輕度亢進(jìn)。代償頭位:頭向左肩傾斜。

三棱鏡加馬氏桿檢查:33 cm 5 m

REF: -15△L/R 3△-10△L/R 9△

LEF: -15△L/R 5△-10△L/R 8△

雙馬氏桿檢查:外旋30°;術(shù)前同視機(jī)五方位斜視度檢查見圖1;九方位眼位見圖2;雙眼底照片顯示雙眼外旋,見圖3。初步診斷:旋轉(zhuǎn)性復(fù)視。于2013年9月5日表面麻醉下行左眼上斜肌折疊術(shù), 折疊約5 mm。 術(shù)中患者述復(fù)視癥狀無改善。 雙馬氏桿檢查:外旋25°。術(shù)后10 d斜視檢查,33 cm角膜映光:正位;交替遮蓋:左眼外上至正位,右眼外下至正位。代償頭位:頭向左肩傾斜。雙馬氏桿檢查:EX25°;術(shù)后同視機(jī)五方位檢查見圖4。最后診斷:獲得性中樞融合無力性復(fù)視。

圖1. 術(shù)前同視機(jī)五方位斜視度檢查

圖2. 九方位眼位圖,可見左眼上轉(zhuǎn)、外展不足,左眼下轉(zhuǎn)亢進(jìn)

討論 患者雙馬氏桿和同視機(jī)檢查均發(fā)現(xiàn)有大度數(shù)外旋,眼底照片也提示有外旋,且有車禍傷后昏迷病史,因此診斷“旋轉(zhuǎn)性復(fù)視”是有依據(jù)的。但該患者又有特殊性:①車禍傷昏迷醒后出現(xiàn)復(fù)視,隨后逐漸出現(xiàn)大度數(shù)的外斜,無明顯眼外肌麻痹的體征,復(fù)視癥狀“消失”;②當(dāng)外斜矯正滿意后出現(xiàn)了頑固性復(fù)視,需要遮蓋一眼;③上斜肌折疊術(shù)后旋轉(zhuǎn)度數(shù)和復(fù)視程度較前幾乎沒有明顯改善。逐漸出現(xiàn)的大度數(shù)外斜,而無明顯眼外肌麻痹的體征,提示可能是腦外傷導(dǎo)致了融合中樞的破壞。復(fù)視癥狀“消失”則可能是由于2個像相隔太遠(yuǎn),只注意到了1個像。由于融合功能的破壞,當(dāng)斜視矯正滿意后,原來相距很遠(yuǎn)的2個像被拉近了,從而出現(xiàn)了頑固性的復(fù)視,且上斜肌折疊術(shù)后旋轉(zhuǎn)度數(shù)和復(fù)視程度較前幾乎沒有明顯改善。因此最后診斷為“獲得性中樞融合無力性復(fù)視”。

圖3. 眼底彩照檢查,可見明顯黃斑旋轉(zhuǎn)

圖4. 術(shù)后同視機(jī)五方位斜視度檢查

中樞融合無力性復(fù)視最早出現(xiàn)在1935年德國的文檔記錄中,指復(fù)視發(fā)生在正?;蛟噲D正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的患者中, 患者的融合功能很差, 融合范圍很小, 稱為融合無力性復(fù)視;而由于外傷(多為顱腦外傷)、重度白內(nèi)障、中腦病變(血管、腫瘤)等后天原因造成該種復(fù)視者則稱為“獲得性中樞融合無力性復(fù)視”[1]。該病在臨床上可以存在任意度數(shù)的斜視,各個診斷眼位均有不同程度的復(fù)視[2-3]。這種融合功能的缺失多發(fā)生在顱腦損傷(占總數(shù)的40%)和高度形覺剝奪(多為長期單眼白內(nèi)障,占總數(shù)的37.5%)之后;治療上常規(guī)配戴三棱鏡和斜視手術(shù)均不能減輕患者復(fù)視癥狀[4]。其發(fā)病機(jī)制為雙眼上傳的視覺信號既不能很好地在視中樞融合,又沒有較強(qiáng)的單眼抑制存在。既往的相關(guān)文獻(xiàn)指出這種損傷主要存在于中腦、小腦以及它們的連接橋路,而Reddy等[5]在2009年發(fā)表的個案上提出2例因松果體腫瘤行放療后出現(xiàn)的中樞融合無力,從而將該病的病因范圍擴(kuò)展到松果體。

該病需與矛盾性復(fù)視(paradoxical diplopia)相鑒別。矛盾性復(fù)視是指視覺上客觀眼位和主觀視物定位相矛盾。存在視網(wǎng)膜異常對應(yīng)的斜視患者,手術(shù)后斜視眼位矯正后,但原斜視眼異常視網(wǎng)膜對應(yīng)未得到矯正,從而導(dǎo)致復(fù)視,其復(fù)像與原來眼位偏斜方向應(yīng)該出現(xiàn)的復(fù)像相反,因此稱為矛盾性復(fù)視[6](圖5)。例如,內(nèi)斜術(shù)后出現(xiàn)交叉復(fù)視,外斜術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視。矛盾性復(fù)視與融合無力性復(fù)視的鑒別點(diǎn)主要為:①融合無力性的復(fù)視患者,其斜視度擺動不定,伴一定度數(shù)的外旋轉(zhuǎn)(excyclotorsion),部分患者可伴有非注視眼的垂直擺動。②融合無力性復(fù)視是患者雙眼融合力極低,融合范圍極窄,真假物像相距頗近,但又重合不到一起,互相干擾嚴(yán)重,患者完全不能耐受。矛盾性復(fù)視的特點(diǎn)復(fù)像距離遠(yuǎn),2物像1個清楚,1個模糊,可以分辨虛實(shí)像,對日常生活影響較小。③矛盾性復(fù)視一般為暫時性的,術(shù)后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后,復(fù)視均可消失。其復(fù)視消失的途徑有三:一是建立正常的視網(wǎng)膜對應(yīng);二是建立新的異常視網(wǎng)膜對應(yīng);三是產(chǎn)生抑制而形成單眼視。但融合無力性復(fù)視十分頑固,復(fù)視自行消失的發(fā)生率非常小,目前有報道記錄的僅有2例[7]。

圖5. 客觀眼位和主觀視物定位相矛盾導(dǎo)致的矛盾性復(fù)視

融合無力性復(fù)視目前在治療上是十分棘手的難題,不能手術(shù)和戴三棱鏡,對這種復(fù)視唯一的治療方法是遮蓋一眼或配戴20 D以上的鏡片[8]。在臨床上值得注意的是,有顱腦外傷和超過3年有單眼白內(nèi)障病史的患者,如果出現(xiàn)一定程度的外斜視,術(shù)前應(yīng)當(dāng)檢查患者融合功能。長期單眼白內(nèi)障患者術(shù)前無法檢查雙眼視融合能力,若術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視,在行復(fù)視矯正術(shù)前也應(yīng)當(dāng)檢查患者融合功能。若融合范圍窄,不宜手術(shù),確診后遮蓋單眼或者配戴20 D以上的鏡片可能是一個正確的選擇。此外功能磁共振以大腦皮質(zhì)功能區(qū)和非功能區(qū)血流信號強(qiáng)度不同為原理,用以對融合功能的檢查也可能是以后研究的方向。

[1] Bixenman WW. Central fusion disruption is not horror fusionis[J]. Arch Ophthalmol,2010,128(5):648-649.

[2] Pratt-Johnson JA, Tillson G. Acquired central disruption of fusional amplitude[J]. Ophthalmology,1979,86(12):2140-2142.

[3] Sharkey JA, Sellar PW. Acquired central fusion disruption following cataract extraction[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1994,31(6):391-393.

[4] Pratt-Johnson JA, Tillson G. The loss of fusion in adults with intractable diplopia (central fusion disruption)[J]. Aust N Z J Ophthalmol,1988,16(2):81-85.

[5] Reddy SK, Salgado CM, Hunter DG. Central fusion disruption following irradiation of neoplasms in the pineal region[J].Arch Ophthalmol, 2009, 127(3):337-338.

[6] Zivotofsky AZ, Schrader SR.Temporal influences on retinal correspondence: ocular motor findings in paradoxical spatial projection[J]. Optom Vis Sci,2004,81(9):712-717.

[7] Lee MC. Acquired central fusional disruption with spontaneous recovery[J]. Strabismus,1998,6(4):175-179.

[8] 王介平,黃云霞. 融合無力性復(fù)視4例[J]. 實(shí)用眼科雜志,1988,6(5):310-311.

(本文編輯 諸靜英)

讀者·作者·編者

本刊英文摘要的寫作要求

英文摘要是應(yīng)用符合英文語法的文字語言,以提供文獻(xiàn)內(nèi)容梗概為目的,不加評論和補(bǔ)充解釋,簡明、確切地闡述文獻(xiàn)重要內(nèi)容的短文。本刊每篇論著需附簡短的英文摘要,包括4個要素,即“Objective”,“Methods”,“Results”,“Conclusions”,不宜超過250個實(shí)詞。寫作要求如下。

1 標(biāo)題:應(yīng)簡潔、明了,不要用“A study on …”,“A survey of …”等開頭;去掉開頭的“The”,“A”等。已得到整個科技界或本行業(yè)科技人員公認(rèn)的縮略詞才可用于標(biāo)題中,否則不要輕易使用。

2 署名:中國人名按漢語拼音拼寫。姓氏全部字母要大寫,名字僅第1個字母大寫,如為雙名,兩個詞間加連字符。仔細(xì)核對拼寫。應(yīng)列出全部作者姓名。

3 單位:單位名稱要寫全(從小到大),后面為“城市名 郵政編碼”,最后是“China”,如:Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China。只寫第一作者單位。新近改變歸屬的醫(yī)學(xué)院校名稱,要寫該院校新的寫法。解放軍編號醫(yī)院名稱的寫法為:No.XXX Hospital of People's Liberation Army。通訊作者(Corresponding author)一般需提供Email。

4 目的:一般用動詞不定式短語“To…”即可。一般不需要進(jìn)行背景介紹。注意不可與標(biāo)題重復(fù)。

5 方法:應(yīng)當(dāng)用完整的句子。要用第三人稱,即不能有“We…”,“Our…”等,可改為“The authors…”。盡可能說明各組研究對象的基本情況,如例數(shù)及分組用的編號或名稱。

6 結(jié)果:直接寫出結(jié)果。數(shù)據(jù)要與中文摘要一致,特別注意“比較”和“相關(guān)”等的表達(dá)方法,表達(dá)“……與……相關(guān)”一定要用“…correlated with…”,并且應(yīng)在括號內(nèi)提供相關(guān)系數(shù)r(注意不是γ)及其P值。

7 結(jié)論:不需要說“These results demonstrated that…”,“Based on the above results we concluded that …”,而是直接說結(jié)論。特別注意不要用“This study(These results) may provide some valuable theoretical and technical basis for…”之類無實(shí)際內(nèi)容的說法。

8 單位:句子中表述有單位的數(shù)據(jù)時應(yīng)力求簡潔,如不用“at a temperature of 250 ℃ to 300 ℃”,而用“at 250~300 ℃”;不用“at high pressure of 200 MPa to 250 MPa”,而用“at 200~250 MPa”等。

9 標(biāo)點(diǎn)符號:英文中絕對不應(yīng)出現(xiàn)中文專用的標(biāo)點(diǎn)符號,如頓號(、)、句號(。)、書名號(《》)等。

10 縮略詞:除規(guī)定不需要注明全文者,一律在第1次出現(xiàn)時注明全文。如在下文中不再出現(xiàn),一般不要寫出縮略詞。

11 數(shù)字:一句話若一定要以數(shù)字開頭,應(yīng)該用數(shù)字的英文寫法,而不用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

12 時態(tài):描述方法和結(jié)果時應(yīng)當(dāng)使用一般過去時。結(jié)論中,如果是被廣泛認(rèn)可,已經(jīng)成為“真理”的可以使用一般現(xiàn)在時,否則一般采用過去時形式。

13 語態(tài):原來主張科技論文中多使用被動語態(tài),現(xiàn)在主張摘要中盡量采用主動語態(tài)的越來越多,因其有助于文字清晰、簡潔及有力表達(dá)。但是盡量不要混用。

本刊編輯部

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

劉紅(Email: liuhongzef@263.net)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.018

2014-09-29)

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