趙利敏 倪坤 吳佳麗 陳淑梅 范文炎 陳佳瑞 金蕾 李曉艷

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·臨床研究·

低溫等離子射頻消融術(shù)在兒童舌根囊腫的應(yīng)用

趙利敏 倪坤 吳佳麗 陳淑梅 范文炎 陳佳瑞 金蕾 李曉艷

目的 探討低溫等離子射頻消融術(shù)在兒童舌根囊腫的可行性及優(yōu)越性。方法 在全身麻醉氣管內(nèi)插管的條件下，采用低溫等離子射頻消融術(shù)對本科2010年1月～2013年6月收治的76例兒童舌根囊腫患者進(jìn)行治療，記錄手術(shù)時間、出血量以及并發(fā)癥，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果 76例患兒囊腫均完全切除，其中70例患兒在全身麻醉下進(jìn)行了一次性治療，6例患兒因呼吸困難，在床頭無麻醉直接喉鏡下進(jìn)行第1次穿刺抽液術(shù)，待呼吸困難緩解，生命體征平穩(wěn)后在全身麻醉下進(jìn)行了第2次手術(shù)治療?；純簾o明顯咽痛、出血等并發(fā)癥，語音和舌根運(yùn)動功能不受影響。隨訪6個月～3年，僅1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，治愈率為98.68%(75/76)。結(jié)論 低溫等離子射頻消融術(shù)治療舌根囊腫具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，為臨床提供了一種新的治療手段。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：112-114，118)

等離子消融術(shù);舌根囊腫;兒童

舌根囊腫是發(fā)病率較低的黏液潴留囊腫，臨床表現(xiàn)與先天性喉軟骨軟化、先天性喉蹼、先天性喉囊腫等癥狀類似，容易誤診。舌根囊腫鄰近會厭和聲門，有引起上呼吸道急性阻塞的風(fēng)險，手術(shù)切除是常見的治療方式。由于位置的特殊性，如何降低創(chuàng)傷、保持術(shù)后呼吸道通暢和防止復(fù)發(fā)是手術(shù)主要解決的問題。傳統(tǒng)手術(shù)多采用支撐喉鏡下囊腫造袋術(shù)、囊壁切除術(shù)、囊腫穿刺抽液術(shù)等。本科自2010年1月開始，對76例舌根囊腫患者進(jìn)行了低溫等離子射頻消融治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010年1月～2013年6月本科收治的舌根囊腫患兒76例，其中男性46例、女性30例；年齡6 d～7歲，平均2.6歲?；純憾嘁蚝泶Q、呼吸困難、喂養(yǎng)困難伴嗆咳、咽部異物感等入院。小兒纖維喉鏡檢查示舌根部囊腫樣物，50例位于舌根正中，26例位于舌根偏左或偏右；半圓形，直徑為0.8～3．0 cm，平均1.5 cm；灰白色或粉紅色，半透明，表面光滑，可見少量毛細(xì)血管(圖1)。小兒纖維喉鏡、增強(qiáng)CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查亦支持囊腫的診斷(圖2)。頸部B超檢查排除了異位甲狀腺。

圖1. 舌根與會厭之間可見一直徑約1.5 cm的囊性腫塊，色淡紅，類圓形

圖2. CT矢狀位重組圖像示囊性腫塊位于舌根與會厭之間

1.2 手術(shù)方法 70例患兒在全身麻醉氣管插管條件下，墊肩仰臥，支撐喉鏡下將舌向前牽拉固定，充分暴露舌根部，采用美國Arthrocare低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)(EIC7070-01，7檔消融、3檔止血)進(jìn)行消融治療。5例患兒就診時吸氣性呼吸困難明顯，喉梗阻Ⅲ～Ⅳ度，收治重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)。在清醒無麻醉狀態(tài)下，急診麻醉喉鏡下暴露囊腫，行囊腫穿刺抽液，緩解呼吸困難；穿刺后2～7 d，待全身?xiàng)l件控制后，于全身麻醉插管下行等離子低溫射頻消融術(shù)；囊腫較大者，首先回抽囊內(nèi)液體，待囊腫稍縮小、張力降低后，直接用喉鉗鉗夾隆起囊壁，沿囊腫底壁，用射頻消融刀將其與周圍組織消融分離，完整切除。位于舌盲孔處的囊腫通常較深，盡量沿其周圍相毗鄰的正常舌體組織消融切割。根據(jù)術(shù)前矢狀位MR或CT顯示囊腫根部的深度及范圍，徹底切除，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后對切除的囊壁進(jìn)行病理學(xué)檢查，常規(guī)霧化吸入和抗炎治療：第1天囑患者進(jìn)食冷流質(zhì)，術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)食半流質(zhì)。靜脈滴注抗生素3～5 d，止血藥1～2 d，生理鹽水漱口1周。術(shù)后第3～5天出院前行纖維喉鏡檢查，了解創(chuàng)面情況，有無感染，有無殘留；術(shù)后1個月門診復(fù)查，再次行纖維喉鏡檢查，了解創(chuàng)面白膜是否脫落，有無殘留及復(fù)發(fā)；術(shù)后半年復(fù)查，再次行纖維喉鏡檢查，了解舌根部囊腫有無復(fù)發(fā)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 舌根囊腫消失，無復(fù)發(fā)為治愈；術(shù)后喉喘鳴、呼吸困難、嗆奶等癥狀緩解或消失為有效；舌根囊腫未完全消失或復(fù)發(fā)為未治愈。

2 結(jié)果

76例囊腫均完全切除，其中71例患者在全身麻醉下進(jìn)行了一次性治療，5例患兒因呼吸困難，在床頭無麻醉喉鏡下進(jìn)行第1次穿刺抽液術(shù)，待呼吸困難緩解，生命體征平穩(wěn)后在全身麻醉下進(jìn)行第2次手術(shù)。手術(shù)時間5～15 min，術(shù)中出血1～3 mL。術(shù)畢常規(guī)拔除氣管插管，12例因患兒局部腫脹伴肺部炎癥，帶氣管插管回ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)，6～48 h拔管；患兒無明顯咽痛、出血等并發(fā)癥，語音和舌根運(yùn)動功能不受影響。隨訪6個月～3年，僅1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，治愈率為 98.68%(75/76)。

3 討論

先天性舌根囊腫是一種少見病，多數(shù)為黏液潴留囊腫[1]。多數(shù)因炎癥或機(jī)械因素使黏液腺管阻塞而致黏液潴留；少數(shù)因甲狀舌管發(fā)育異常所致，即舌甲狀舌管囊腫(lingual thyroglossalduet cyst，LTDC)。通常被認(rèn)為是罕見疾病，國外對此也僅有少數(shù)個例報(bào)道[2-4]。其形成與甲狀腺舌管的胚胎發(fā)育異常有關(guān)。在胚胎第6周時甲舌管開始退化，遠(yuǎn)端形成甲狀腺，到胚胎第10周時導(dǎo)管完全消失，僅在舌根背側(cè)遺留一盲孔。如導(dǎo)管上皮細(xì)胞殘留，可在甲舌導(dǎo)管行經(jīng)途中于任何位置形成囊腫，包括自頦下至胸骨上切跡之間的任何部位，最多見的是位于舌骨與甲狀腺之間;也有少數(shù)患者，囊腫位于呼吸道內(nèi)，主要是舌根背面和會厭之間，近舌盲孔處，表現(xiàn)為上呼吸道阻塞性癥狀，即舌甲狀舌管囊腫，也稱內(nèi)生型甲狀舌管囊腫，占甲狀舌管囊腫的2.1%，發(fā)病率較低[5-7]。

舌根囊腫位于舌根部底部，呈膨脹性生長，向后擠壓會厭，因位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)。臨床上多因引起患兒不同程度的呼吸、吞咽困難等癥狀就診，就診時囊腫多較大。本組76例患兒中，50例因吸氣性喉喘鳴、吸氣性呼吸困難就診，16例因進(jìn)食嗆咳、反復(fù)不明原因肺炎就診，10例因合并其他疾病，在體格檢查時無意發(fā)現(xiàn)。

舌根囊腫因有時會像活瓣一樣阻塞喉部，引起吸氣性呼吸困難、喉喘鳴、缺氧或大腦功能障礙，嚴(yán)重時甚至危及生命[8-10]。治療以手術(shù)切除為主，包括支撐喉鏡下囊腫造袋術(shù)、囊壁切除術(shù)、囊腫穿刺抽液術(shù)等，復(fù)發(fā)率較高[1]。另有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)完整切除囊壁，但由于手術(shù)部位較深，切除難度較大，創(chuàng)傷大，加上舌根部組織疏松，易出現(xiàn)術(shù)后出血和舌根水腫，發(fā)生呼吸困難。為了預(yù)防術(shù)后出血和創(chuàng)面感染腫脹致呼吸困難，建議術(shù)后留置氣管插管[11]，這在一定程度上增加了患者的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。故我科將等離子低溫射頻消融技術(shù)應(yīng)用于兒童舌根囊腫的治療，較傳統(tǒng)微波、激光以及單極電凝具有保護(hù)黏膜、減少手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)[12]。

低溫等離子消融技術(shù)近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到長足發(fā)展，目前在耳鼻咽喉科中廣泛應(yīng)用，尤其在舌根組織增生和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病中取得了較好的效果[13-14]。其原理是通過射頻電場在較低溫度下(40～70 ℃)形成等離子體薄層，等離子體在低溫下發(fā)揮減少組織容積的消融作用，抗干擾性強(qiáng)，能自動識別組織內(nèi)溫度，使組織蛋白迅速凝固，血管收縮和封閉；其治療速度快，低溫凝固無碳化，無煙霧，無輻射，對正常組織熱損傷極小，切割深度易控制，使黏膜功能及正常結(jié)構(gòu)得到保護(hù)[15](圖3)，為耳鼻咽喉科手術(shù)提供了較好的手段。

圖3. 囊壁射頻消融術(shù)后改變，創(chuàng)面腫脹輕，無滲血

本科自2010年開始采用低溫等離子射頻消融技術(shù)治療兒童舌根囊腫。鑒于小兒喉部黏膜下組織較疏松，炎癥或創(chuàng)傷時容易發(fā)生腫脹，小兒的喉腔和聲門又較小，故射頻消融對于治療緊靠聲門的舌根囊腫提供了理論上的可行性。76例患者均采用顯微支撐喉鏡下充分暴露舌根，沿囊腫底壁，用射頻消融刀將其與周圍組織消融分離，完整切除。但術(shù)前應(yīng)充分評估病情，請麻醉科醫(yī)師會診，做好麻醉前準(zhǔn)備。本組5例患兒因舌根部囊腫較大，壓迫會厭，遮掩聲門，反復(fù)麻醉氣管插管困難，故在直接喉鏡下，挑起舌根，暴露囊腫，先用20 mL注射器穿刺抽液，待囊腫體積縮小后，會厭抬舉，在可視喉鏡下插管成功。此法操作方便，省時，對周圍組織損傷輕，避免損傷喉及聲帶黏膜組織，術(shù)后避免氣管切開或留置氣管插管。12例術(shù)后拔管困難患者，其中5例患兒術(shù)前因囊腫較大引起呼吸困難，同時伴有肺部炎癥，ICU急診床頭行囊液穿刺減張后行氣管插管，對癥治療后，在全身麻醉下行囊腫射頻消融術(shù)，術(shù)后血氧飽和度較差，二氧化碳潴留，繼續(xù)帶管回ICU監(jiān)測；另有5例患兒術(shù)中見囊腫較大，壓迫會厭后移，遮掩聲門，麻醉插管困難，反復(fù)試插，聲帶、室?guī)?、會厭及杓會厭壁黏膜腫脹明顯；其余2例患兒術(shù)前合并嚴(yán)重肺炎，肺功能差，術(shù)后嘗試拔管不能，保留氣管插管轉(zhuǎn)ICU對癥治療。故此類患兒術(shù)前準(zhǔn)備很重要，準(zhǔn)確判斷是否符合困難氣道，避免多次插管引起局部黏膜腫脹；同時做好圍手術(shù)期處理，術(shù)前積極抗炎、支持治療，避免術(shù)后氣管插管放置時間過長。

本組患兒中，1例術(shù)后1個月復(fù)查時舌根部可見肉芽樣組織，直徑約0.5 cm，不影響呼吸、飲食，未行處理；以后每月隨診復(fù)查纖維喉鏡，第6個月時，肉芽消失。術(shù)后半年復(fù)發(fā)1例，舌根部囊腫形成，再次入院手術(shù)治療，后隨診，痊愈。術(shù)后隨診2年，未再復(fù)發(fā)。舌根囊腫復(fù)發(fā)原因分析：此復(fù)發(fā)病例，囊腫位于舌根正中部，考慮為內(nèi)生型甲狀舌管囊腫[16]，即舌甲狀舌管囊腫,術(shù)中切除囊腫，遺留的甲狀舌管殘留，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。Zhang等[17]對兒童復(fù)發(fā)性舌甲狀舌管囊腫采用內(nèi)鏡下改良Sistruck手術(shù)，有效避免了術(shù)后復(fù)發(fā)。

射頻消融術(shù)治療兒童舌根囊腫，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，安全有效，為臨床提供了一種新的治療方法。

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(本文編輯 楊美琴)

Application of low-temperature radiofrequency ablation in the treatment of pediatric tongue base cyst

ZHAOLi-min,NIKun,WUJia-li,CHENShu-mei,FANWen-yan,CHENJia-rui,JINLei,LIXiao-yan.
DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,ShanghaiChildren'sHospital,Children′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200040,China

LI Xiao-yan,Email: lixy@shchilden.com.cn

Objective To explore the feasibility and advantage of low-temperature radiofrenquency ablation for the treatment of tongue base cyst. Methods Low-temperature radiofrequency ablation was used to treat tongue base cyst of 76 patients in under general anesthesia with endotracheal intubation,admitted from Jan. 2010 to Jun. 2013. The operation time,the volumn of blood loss and postoperative complications were recorded and the follow-up was taken after the surgery. Results The tongue base cysts were totally resected in all patients,among which 70 patients only underwent one operation under general anesthesia and 6 patients received emergency treatment of cyst puncture bedside under no anesthesia because of dyspnea. There were no significant postoperative haemorrhage，pharyngalgia,dyspnea or other complications.Speech and the motor function of tongue base were not affected．Follow-up survey ranged from 6 months to 3 years and the cure rate was about 98.68%(75/76). The recurrence occurred only in one case. Conclusions Low-temperature radiofrequency ablation is a promising management for the tongue base cyst with less trauma, complications or recurrence. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:112-114,118)

Low-temperature radiofrenquency ablation; Tongue base cyst; Child

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200040

李曉艷(Email：lixy@shchilden.com.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.011

2014-01-29)