吳晴偉 趙影穎 陳東 王珮華

?

·臨床研究·

鼻-鼻竇炎與眼眶植入性整復(fù)術(shù)后感染的相關(guān)性研究

吳晴偉 趙影穎 陳東 王珮華

目的 研究鼻-鼻竇炎與眼眶骨折復(fù)位手術(shù)后感染的關(guān)系。方法 以12例眼眶骨折復(fù)位手術(shù)后并發(fā)感染的患者為觀察組，對(duì)其頜面部CT所顯示的鼻竇炎癥情況進(jìn)行Lund-Mackay評(píng)分，同時(shí)以18例同期實(shí)施手術(shù)但無感染病例的CT評(píng)分作為對(duì)照組，比較2組評(píng)分的差異。結(jié)果 觀察組Lund-Mackay評(píng)分為(5.17±2.86)分，對(duì)照組為(2.22±1.55)分，觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于存在竇口鼻道復(fù)合體阻塞的患者，同期控制鼻-鼻竇炎，可以降低眼眶骨折整復(fù)手術(shù)后的感染率。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：98-100)

Lund-Mackay評(píng)分；眼眶植入物；并發(fā)癥

眼眶骨折是一種嚴(yán)重的眼部外傷,常因較大的打擊力直接作用于眼球，如車禍、拳擊、球類或跌傷等，導(dǎo)致眶壁薄弱部位發(fā)生骨折[1]。隨著現(xiàn)代交通業(yè)的發(fā)展，眼眶骨折的發(fā)病率逐年上升。鑒于眼眶結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和眼球視功能的重要性，眼眶骨折的手術(shù)整復(fù)已經(jīng)成為臨床上亟待解決的重大難題[2]。眼眶外傷造成的眶緣、眶壁骨折和缺失，會(huì)引起眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眼眶畸形和視功能障礙，臨床上大多數(shù)情況下使用天然或人工材料對(duì)缺損的眶骨壁進(jìn)行修復(fù)。目前最常用的修復(fù)材料有羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)[3]人工骨、高密度多孔聚乙烯(high density porouspolyethylene，HDPE)[4]和鈦金屬材料[5]等。這些人工材料的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)了眼眶骨折整復(fù)手術(shù)的發(fā)展，使許多原來不能手術(shù)或難以手術(shù)的眼眶骨折畸形得到整復(fù)治療，并達(dá)到滿意效果；與此同時(shí)，外傷后早期進(jìn)行整復(fù)手術(shù)、植入物的應(yīng)用、毗鄰結(jié)構(gòu)和組織的炎癥狀態(tài)等因素也增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，以致感染不能控制，需取出植入物，導(dǎo)致手術(shù)效果降低甚至手術(shù)失敗。

1 資料與方法

1.1 資料 2005～2013年在本院眼科接受眼眶骨折整復(fù)手術(shù)患者30例，其中男性19例、女性11例；平均年齡37.5歲。觀察組(感染組)12例、對(duì)照組18例(同期同類手術(shù)同種植入物患者中隨機(jī)抽取)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為單側(cè)眼眶骨折，行眼眶骨折植入物植入整復(fù)術(shù)，術(shù)中植入物為HDPE和(或)鈦金屬材料，術(shù)后常規(guī)接受抗生素治療3～5 d。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并復(fù)雜顱頜面骨折；②合并顱內(nèi)出血、氣顱、腦脊液鼻漏；③合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；④原有鼻竇炎病史。

1.2 Lund-Mackay評(píng)分CT掃描 術(shù)前采用CT掃描儀(Somaton Art型，Simens公司，德國)對(duì)所有病例進(jìn)行CT掃描。應(yīng)用低劑量掃描技術(shù)，掃描層厚2 mm，連續(xù)掃描獲取CT圖像。

Lund-Mackay評(píng)分[6]：正常為0分，部分陰影為1分，全部陰影為2分；對(duì)每側(cè)的前后篩竇、上頜竇、蝶竇、額竇和竇口鼻竇復(fù)合體分別進(jìn)行評(píng)分，竇口鼻竇復(fù)合體無陰影為0分，有陰影為2分；單側(cè)總分0～12分，雙側(cè)總分0～24分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用成組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均年齡為36.08歲，對(duì)照組平均年齡為38.45歲，2組人群年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；2組的病程基本匹配(P> 0.05)，分別為 4.25 d和4 d；觀察組和對(duì)照組術(shù)前CT Lund-Mackay評(píng)分分別為5.16分和2.22分，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)(表1)。

典型病例 患者男性，19歲。因車禍致左眼塌陷17 d入院，診斷為左側(cè)眶骨骨折。入院檢查：右眼視力1.0，左眼1.0；左側(cè)眼面部塌陷，眼球突出度為13 mm×96 mm×13 mm,左眼轉(zhuǎn)動(dòng)正常,各向未見明顯復(fù)視。術(shù)前CT見圖1。2013年9月行眶骨骨折整復(fù)術(shù)，術(shù)中植入鈦網(wǎng)固定眶壁。術(shù)后2周出現(xiàn)外眥切口膿性分泌物伴脹痛，門診予以抗感染治療，癥狀未能得到完全控制，術(shù)后1個(gè)月再次入院。聯(lián)合耳鼻喉科行局部清創(chuàng)引流及鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，術(shù)中鼻竇內(nèi)引流出大量白色膿性液體。

表1 觀察組和對(duì)照組基本信息及術(shù)前CT Lund-Mackay評(píng)分

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；a指CT掃描時(shí)的受傷天數(shù)

圖1. 眼眶骨折患者術(shù)前CT掃描圖像，患者左側(cè)眶骨骨折，同側(cè)前組篩竇、后組篩竇、上頜竇布滿軟組織密度影，竇口鼻竇復(fù)合體陰影，Lund-Mackay評(píng)分為9分

3 討論

正確選擇和使用眶內(nèi)植入材料是眶骨骨折整復(fù)手術(shù)成功的重要保證。這些人工材料具有一定的生物相容性和可塑性，但同時(shí)也存在排異反應(yīng)、感染、囊腫形成和植入物移位等缺點(diǎn)[7]。眼眶骨折整復(fù)術(shù)后感染多與植入材料有關(guān)，材料的排斥反應(yīng)或材料與竇腔相通導(dǎo)致竇腔菌群侵入引起感染，或者原有竇腔炎癥擴(kuò)散，主要表現(xiàn)為眶內(nèi)壓力升高、局部膿腫或竇道形成、眼瞼紅腫，嚴(yán)重者可引起眼眶蜂窩織炎，威脅視力[8]。

眼眶植入性整復(fù)術(shù)后感染重在預(yù)防，由于鼻竇與眼眶解剖位置毗鄰，控制和預(yù)防鼻竇內(nèi)炎癥對(duì)于防治眼眶植入性整復(fù)術(shù)后感染至關(guān)重要。術(shù)前鼻腔、鼻竇Lund-Mackay評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)價(jià)鼻竇病變比較恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)方法，由于重復(fù)性好，能反映鼻竇黏膜的病變嚴(yán)重程度而被廣泛應(yīng)用。Hopkins等[6]研究發(fā)現(xiàn)，Lund-Mackay評(píng)分越高，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。

在本研究中，為避免不同醫(yī)師、不同植入物及不同術(shù)式對(duì)預(yù)后的影響，從與感染患者相近時(shí)期、相同手術(shù)醫(yī)師、相同植入物的患者中隨機(jī)抽取1～2例無感染患者作為對(duì)照組?？紤]單側(cè)鼻竇炎癥在鼻中隔、眶骨紙樣板等結(jié)構(gòu)完整時(shí)不會(huì)跳躍性播散到對(duì)側(cè)眼眶引發(fā)感染，本研究僅對(duì)骨折同側(cè)的鼻竇計(jì)分。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，發(fā)生術(shù)后感染病例的鼻腔、鼻竇Lund-Mackay評(píng)分顯著高于未發(fā)生感染的病例，據(jù)此推斷術(shù)前鼻竇內(nèi)炎癥與術(shù)后眶內(nèi)感染密切相關(guān)。

在入組的病例中，依據(jù)患者的癥狀、體征和既往病史，排除慢性鼻竇炎患者。可以認(rèn)為，外傷后CT掃描發(fā)現(xiàn)的鼻腔、鼻竇陰影為新發(fā)的、與外傷相關(guān)的陰影。這些陰影早期考慮為積血、組織滲液和黏膜分泌物，由于外傷后的解剖結(jié)構(gòu)異常及軟組織腫脹妨礙鼻竇引流，晚期積蓄物繼發(fā)感染，引起鼻-鼻竇炎。眼眶骨折在CT上有很多間接征象，如眼瞼及顏面軟組織腫脹、皮下積氣、篩竇擠壓變形、篩竇積血、上頜竇積血、眶內(nèi)容物疝入鄰近竇腔等，眶內(nèi)脂肪、血腫甚至眼球疝入同側(cè)鼻竇，冠狀及斜矢狀位觀察似淚滴狀，又名“淚滴征”，可與竇腔液性陰影加以鑒別。

眼眶由額骨、顴骨、蝶骨、上頜骨、顎骨、篩骨和淚骨7塊骨構(gòu)成，約呈四面椎體形空腔，除外側(cè)緣及外壁以外，眼眶四周被各鼻竇包繞。由于鼻竇與眼眶解剖關(guān)系密切，前組篩竇與眶上壁、內(nèi)壁和下壁相鄰，后組篩竇與眶內(nèi)壁后部、眶上裂及視神經(jīng)孔相接，眼眶壁的上壁、內(nèi)壁和下壁僅以菲薄的骨板與鼻竇相隔，故鼻竇炎癥會(huì)侵及眶內(nèi)，感染可從損傷骨壁或自然孔道達(dá)眼眶骨膜，形成眶骨膜炎或眶骨膜下膿腫，繼而穿透眶骨膜至眶內(nèi)，引起眶內(nèi)并發(fā)癥[9]。在鼻眶篩復(fù)合體骨折時(shí)，眶骨完整性遭到破壞，使得感染更易發(fā)生。概括地說，眶內(nèi)屬于眼科范圍，眶外屬于鼻科范圍，鼻、眼兩科之間僅以眶骨板為界，而眼眶骨折整復(fù)，實(shí)際涉及許多學(xué)科交叉領(lǐng)域?；颊咄蜓鄄堪Y狀首先就診于眼科，但其伴發(fā)的鼻-鼻竇病變，也應(yīng)當(dāng)引起經(jīng)治醫(yī)師的重視。

本研究觀察到1例患者鼻腔、鼻竇Lund-Mackay評(píng)分在眶骨折整復(fù)手術(shù)后升高，并于術(shù)后1個(gè)月發(fā)生眶內(nèi)感染，可能的原因是鼻眶篩復(fù)合骨折改變了竇口引流條件，鼻竇引流不暢形成阻塞性炎癥，手術(shù)本身的創(chuàng)傷以及眶內(nèi)假體的植入加重了這一過程，最終鼻竇炎癥波及眶內(nèi)引發(fā)感染。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于擬行眼眶骨折整復(fù)手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)行眼眶鼻竇CT檢查，對(duì)于鼻腔、鼻竇Lund-Mackay評(píng)分得分較高的患者，應(yīng)當(dāng)在鼻內(nèi)鏡下開放相關(guān)鼻竇，改善通氣、引流，并結(jié)合圍手術(shù)期的口服藥物治療鼻竇炎，這是預(yù)防眼眶植入性整復(fù)術(shù)后感染的有效方法。

[1] 牛燕,李斌,李超,等.眼眶爆裂性骨折致傷原因及眼部損傷狀況分析[J].國際眼科雜志，2013(2)：374-376.

[2] 范先群.眼眶骨折整復(fù)手術(shù)的現(xiàn)狀和問題?[J].眼科,2005,14(6): 357-359.

[3] Nam SB，Bae YC，Moon JS，et al.Analysis of the postoperative outcome in 405 cases of orbital fracture using 2 synthetic orbital implants?[J].Ann Plast Surg, 2006, 56(3):263-267.

[4] Verret DJ, Ducic Y, Oxford L, et al. Hydroxyapatite cement incraniofacial reconstruction?[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2005, 133(6):897-899.

[5] 盧葦,林明,范先群.預(yù)成形鈦網(wǎng)修復(fù)眼眶內(nèi)、下壁聯(lián)合骨折的臨床觀察[J].眼科新進(jìn)展，2010，30(6)：562-564.

[6] Hopkins C, Browne JP, Slack R, et al. The Lund-Mackay staging system for chronic rhinosinusitis: how is it used and what does it predict? [J].Otolaryngol Head Neck Surg，2007, 137(4):555-561.

[7] 范先群，李瑾，劉海燕，等.高密度多孔聚乙烯片在眼眶爆裂性骨折晚期整復(fù)中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志，2004, 39(9): 516-519.

[8] 范先群.重視眼眶骨折整復(fù)手術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011,46(8)：463-466.

[9] Felisati G, Ramadan H. Rhinosinusitis in children: the role of surgery [J]. Pediatr Allergy Immunol，2007, 18(18):68-70.

(本文編輯 楊美琴)

試題6.答案：A。交感神經(jīng)麻痹時(shí)，無論發(fā)生在腦部、脊髓或頸部的交感鏈，它所支配的瞳孔開大肌以及眼瞼的Müller肌發(fā)生癱瘓，引起同側(cè)瞳孔縮小、瞼裂變窄、眼球凹陷、面部和頸部發(fā)汗停止、眼壓降低、虹膜退色、淚液分泌量改變及頸部皮膚潮紅、溫度升高等一系列體征。

試題7.答案：D。Schwartz綜合征以青年男性多見，單眼發(fā)病，多有眼球挫傷史。表現(xiàn)為陣發(fā)性眼壓升高，眼壓可達(dá)40～60 mm Hg。葡萄膜炎，前房反應(yīng)以灰棕色大顆粒為主，無角膜后KP或僅有少量色素性KP，但無睫狀充血，瞳孔無后粘連，糖皮質(zhì)激素治療無效。孔源性視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)封閉裂孔，視網(wǎng)膜復(fù)位后眼壓可恢復(fù)正常。

試題8.答案：D。在糖尿病患者，血糖水平增高，通過房水迅速擴(kuò)散到晶狀體內(nèi)，使己糖激酶活性達(dá)到飽和，并激活醛糖還原酶，過多的葡萄糖通過山梨醇通路轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖。這類糖醇一旦在晶狀體內(nèi)產(chǎn)生，便不容易通過囊袋滲出，從而造成山梨醇在晶狀體內(nèi)積聚，增加了晶狀體的滲透壓。

試題9.答案：D。視網(wǎng)膜下新生血管是由于炎癥破壞了血-視網(wǎng)膜外層屏障，使來自脈絡(luò)膜的新生血管進(jìn)入視網(wǎng)膜下，好發(fā)于黃斑部，呈灰色局限性隆起。常見于弓形蟲病、Behcet病、Vogt-小柳-原田病、擬眼組織胞漿菌病及匐行性脈絡(luò)膜炎。

試題10.答案：B。后囊懸韌帶隔分為分為前組、后組、赤道組，分別為鋸齒緣-赤道部后囊、平坦部-赤道部前囊、睫狀突間凹-赤道部后囊，中間填充透明質(zhì)酸。

Relationship between rhinosinusitis and the infection after blow-out fracture reduction

WUQing-wei,ZHAOYing-ying,CHENDong,WANGPei-hua.
DepartmentofOtorhinolaryngology,ShanghaiNinthPeople’sHospitalAffiliatedShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China

WANG Pei-hua, Email: entwang@126.com

Objective To investigate the relationship between rhinosinusitis and the infection after blow-out fracture reduction. Methods Twelve patients who suffered from infection after blow-out fracture reduction were chosen as the experimental group and eighteen noninfection patients as the control group. Sinus inflammation of the both groups was valued by using Lund-Mackay staging and the difference was analyzed. Results The score of the experimental group was 5.17±2.86 while the control group was 2.22±1.55. The difference showed a statistical significance (P<0.05). Conclusions For patients suffered from blow-out fracture combined with rhinosinusitis, dealing with the inflammation could reduce the infection incidence after blow-out fracture reduction. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2015,15:98-100)

Lund-Mackay staging; Orbital implants; Complications

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200011

王珮華(Email：entwang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.006

2014-03-11)