沈李 楊晨皓

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·臨床研究·

近視兒童血清維生素D水平研究

沈李 楊晨皓

目的 通過測(cè)定近視兒童血清維生素D(VD)水平，分析兒童近視與VD的關(guān)聯(lián)性。方法 在2013年12月～2014年2月期間收集了29例在本院就診的近視兒童進(jìn)行血清VD檢測(cè)，并通過家長(zhǎng)問卷調(diào)查了解兒童每日戶外活動(dòng)時(shí)間。其中男性14例、女性15例；年齡5～13歲，平均(8.00±2.92)歲；近視等效球鏡-0.50～-4.00 D，平均(-1.63±0.96)D。同時(shí)收集了視力正常兒童23例作為對(duì)照組，其中男性14例、女性9例；年齡5～11歲，平均(7.00±2.32)歲；等效球鏡0.50～3.25 D，平均(1.17±0.61)D。結(jié)果 近視組兒童血清25(OH)D濃度為(22.25±9.08)ng/mL，對(duì)照組為(27.67±8.33 )ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；近視組兒童每日戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在近視組，血清25(OH)D濃度與戶外活動(dòng)時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.453，P=0.014)，而在對(duì)照組無相關(guān)性(r=-0.026,P=0.907)；在近視組，血清 25(OH)D濃度與眼軸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.555，P=0.002)，而在對(duì)照組無相關(guān)性(r=0.185，P=0.397)。 結(jié)論 近視兒童血清VD水平低于視力正常兒童，可能與其戶外活動(dòng)時(shí)間減少有關(guān)，其血清VD水平和眼軸存在一定關(guān)聯(lián)，而是否可以通過提高血清VD水平減緩眼軸增長(zhǎng)使得兒童近視發(fā)展變慢則需進(jìn)一步研究。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：94-97)

近視眼；維生素D；兒童

近視一直是東亞及東南亞國(guó)家和地區(qū)(如中國(guó)、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、中國(guó)香港地區(qū)、日本及韓國(guó)等)的重要公共健康問題，而且在近50～60年患病率顯著上升[1]。上述這些國(guó)家和地區(qū)的城市青少年在高中畢業(yè)時(shí)，近視患病率已達(dá)到80%～90%，而且其中10%～20%是高度近視[2]。在北美和歐洲國(guó)家，近視的發(fā)病率相對(duì)較低，但增長(zhǎng)趨勢(shì)也十分明顯。近期研究[1]表明，美國(guó)33.1%的成年人為近視患者，每年因近視而進(jìn)行的相關(guān)光學(xué)矯正費(fèi)用達(dá)到38億美元。

近來，戶外活動(dòng)時(shí)間成為近視研究的新熱點(diǎn)。不少研究[3]表明，近視兒童較非近視兒童的戶外活動(dòng)時(shí)間少。因而提出，更多的戶外活動(dòng)可能使得兒童近視進(jìn)展變慢，并且成為減少近視發(fā)生的重要因素之一[4]。戶外活動(dòng)還有非常重要的一點(diǎn)就是，它顯著提高了血清維生素D(vitamin D, VD)水平。血清VD水平在近視的發(fā)展中起到怎樣的作用？這已經(jīng)引起了越來越多的關(guān)注。國(guó)外已有研究[5]顯示低水平的血清VD濃度與近視，尤其是高度近視相關(guān)；目前國(guó)內(nèi)還未有對(duì)近視兒童血清VD水平的關(guān)聯(lián)性研究。本文通過對(duì)近視兒童血清VD水平的測(cè)定，分析其與兒童近視的潛在相關(guān)性，探討其在近視發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制中所起的作用，以便為近視眼的預(yù)防和控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年12月～2014年2月收集在本院就診的近視兒童29例(等效球鏡≤-0.50 D)，其中男性14例、女性15例；年齡5～13歲；近視等效球鏡 -0.50～-4.00 D。同時(shí)，收集視力正常兒童23例作為對(duì)照組(等效球鏡≥0.50 D)，其中男性14例、女性9例；年齡5～11歲；等效球鏡0.50～3.25 D。

1.2 方法 所有病例均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和嚴(yán)格的眼科檢查，包括裂隙燈、直接檢眼鏡(眼底鏡)、散瞳驗(yàn)光、角膜曲率、眼軸測(cè)定等檢查。

采用電化學(xué)發(fā)光法，應(yīng)用德國(guó)羅氏診斷有限公司生產(chǎn)的25(OH)D檢測(cè)試劑盒，空腹抽血測(cè)定血清25(OH)D濃度。

通過家長(zhǎng)問卷調(diào)查，了解兒童戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間(<1 h/d、1～2 h/d、2～3 h/d 、3～4 h/d、>4 h/d)、近距離用眼時(shí)間(<1 h/d、1～2 h/d、2～3 h/d、3～4 h/d、>4 h/d)、父母屈光狀況(>-0.50 D、-0.50～-3.00 D、-3.25～-6.00 D、<-6.0 D)等，并且所有入組兒童均無額外補(bǔ)充VD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

雙眼間的等效球鏡和眼軸均高度相關(guān)(r=0.961，P<0.001；r=0.981，P<0.001)，所以本研究單取右眼等效球鏡及右眼眼軸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

近視組兒童年齡為(8.00±2.92)歲，對(duì)照組兒童年齡(7.00±2.32)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.187)；近視組兒童等效球鏡為(-1.63±0.96)D，對(duì)照組兒童等效球鏡為(1.17±0.61)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；近視組兒童眼軸長(zhǎng)度為(24.07±0.69)mm，對(duì)照組兒童眼軸長(zhǎng)度為(22.68±0.55)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；近視組兒童血清25(OH)D濃度為(22.25±9.08 )ng/mL，對(duì)照組兒童血清25(OH)D濃度為(27.67±8.33)ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

近視組與對(duì)照組間戶外活動(dòng)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而近距離用眼時(shí)間，父親、母親近視程度則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.215，P=0.825，P=0.877)(表2、3)。

在近視組，血清25(OH)D濃度與戶外活動(dòng)時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.453，P=0.014)，而在對(duì)照組無相關(guān)性(r=-0.026，P=0.907)；在近視組，血清25(OH)D濃度與眼軸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.555，P=0.002)(分布見圖1)，而在對(duì)照組無相關(guān)性(r=0.185，P=0.397)；在近視組和對(duì)照組，血清25(OH)D濃度與等效球鏡均無相關(guān)(r=0.016，P=0.933；r=-0.222，P=0.310)。

展示空間氣氛的營(yíng)造，常見手法是人造光源。光源色彩的搭配應(yīng)用在展示空間設(shè)計(jì)中是非常重要的因素之一。因此，展示設(shè)計(jì)師們都非常喜歡通過多彩的燈光照明搭配來烘托展場(chǎng)氣氛從而達(dá)到預(yù)期的展示效果。來自不同光源的光色效果，是展示空間設(shè)計(jì)中不可缺少的因素，也是最能出效果的因素，“色溫”決定光色效果的品質(zhì)。一般偏暖色的光源色溫低，給人熱情、溫馨的感覺；偏冷色的光源色溫高，給人輕快、涼爽的感覺。運(yùn)用燈光的色彩冷暖和色溫高低的變化規(guī)律能夠設(shè)計(jì)出滿足不同展品需求的展示空間氛圍。燈光色彩還能豐富展示空間的層次感和色彩感。故而，燈光的色彩運(yùn)用與搭配在展示空間設(shè)計(jì)中是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

表1 近視組和對(duì)照組兒童統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 近視組和對(duì)照組兒童戶外活動(dòng)時(shí)間及近距離用眼時(shí)間比較 (n)

表3 近視組和對(duì)照組兒童父母屈光狀態(tài)比較 (n)

圖1. 近視組眼軸長(zhǎng)度和血清25(OH)D濃度分布

3 討論

多年來人們一直認(rèn)為VD的主要作用是調(diào)節(jié)人體鈣、磷代謝，維持骨骼正常發(fā)育。近年研究[6]表明，VD是一種有廣泛生物效應(yīng)的內(nèi)分泌激素，不僅與人體骨骼發(fā)育有關(guān)，而且還與癌癥、糖尿病、心血管病、呼吸道疾病等眾多疾病的發(fā)生有關(guān)。與此同時(shí)，隨著生活方式的改變，兒童和青少年VD缺乏在一些國(guó)家有逐漸增加的趨勢(shì)。

各種來源的VD與乳糜微粒結(jié)合經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，然后與VD捆綁蛋白結(jié)合運(yùn)輸?shù)礁闻K，經(jīng)25-羥化酶作用形成25(OH)D，它是體內(nèi)VD的主要儲(chǔ)存和循環(huán)形式。25(OH)D經(jīng)腎內(nèi)的1α-羥化酶轉(zhuǎn)化形成VD的活性形式1,25(OH)2D。其作用原理與經(jīng)典類固醇激素相似，通過存在細(xì)胞內(nèi)的特異性VD受體(VD receptor，VDR)結(jié)合而發(fā)揮生物效應(yīng)[7]。

在近視與VDR基因研究中，雖然未發(fā)現(xiàn)其在近視形成過程中的直接作用[8]，但可能從其他的生物學(xué)途徑起到間接作用。相關(guān)研究[9]表明，睫狀肌的收縮與放松以及近視發(fā)展過程中，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)缺陷都和細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度有關(guān)，而VDR在調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度中起著很重要的作用；同時(shí)VDR通過改變鈣、磷平衡影響成骨過程，從而可能改變鞏膜膠原纖維結(jié)構(gòu)[10]。除了調(diào)節(jié)鈣濃度，VD在調(diào)節(jié)細(xì)胞分化上有很強(qiáng)的抗癌和抗增殖作用[11]，其抗增殖作用可能影響鞏膜的生長(zhǎng)； 另外，視黃醛在動(dòng)物模型中已證實(shí)了具有近視的雙向調(diào)節(jié)功能[12]，在調(diào)節(jié)、瞳孔反射和房水生成中都有影響，視黃醛X受體和VDR在信號(hào)傳導(dǎo)和細(xì)胞周期調(diào)控中會(huì)進(jìn)行特異性的結(jié)合形成異二聚體，而VD則是重要的啟動(dòng)因子[13]。

在本研究中，近視組血清25(OH)D濃度明顯要低于對(duì)照組，結(jié)果和Choi等[5]及Mutti等[14]研究相似，提示血清25(OH)D濃度可能與近視眼存在潛在關(guān)聯(lián)。Choi在2 038例青少年中發(fā)現(xiàn)，近視尤其是高度近視，其血清25(OH)D濃度和等效球鏡相關(guān)。在本研究中未發(fā)現(xiàn)近視組和對(duì)照組血清25(OH)D濃度與等效球鏡有相關(guān)性，但數(shù)據(jù)顯示近視組血清 25(OH)D 濃度眼軸呈負(fù)相關(guān)，對(duì)照組則無明顯關(guān)聯(lián)，提示血清25(OH)D濃度可能對(duì)眼軸的變化存在影響，而眼軸增長(zhǎng)是近視發(fā)展的主要機(jī)制。在近視的眼球生長(zhǎng)過程中，視網(wǎng)膜鞏膜信號(hào)途徑和眼壓共同發(fā)揮作用，低濃度的血清25(OH)D可能影響膠原纖維結(jié)構(gòu)以及通過視黃醛途徑造成鞏膜的病理性改變而使眼軸增長(zhǎng)，從而加速近視化進(jìn)程。而本研究提示是否可以通過改變血清25(OH)D濃度來減緩近視發(fā)展速度。

目前對(duì)血清25(OH)D營(yíng)養(yǎng)水平評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)尚不完全一致，但多數(shù)專家傾向于<20 ng/mL(50 nmol/L)作為VD缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn)，血清25(OH)D水平<30 ng/mL(75 nmol/L)為VD不足。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議25(OH)D水平至少保持在20 ng/mL以上，最好達(dá)32 ng/mL[15-16]。VD的食物來源非常有限，只有少數(shù)幾種天然食物富含VD(如深海魚)。皮膚內(nèi)源性合成的VD及膳食攝取VD在不同人群中比例不同。一般來說，人體內(nèi)90%以上的VD來自皮膚內(nèi)源性合成的VD3，通過膳食攝取的VD不到10%，較多的戶外活動(dòng)提供充分的日曬可提高體內(nèi)VD水平[7]。本研究中，所有兒童都未有額外的VD的補(bǔ)充，可排除額外補(bǔ)充VD對(duì)結(jié)果的影響。

研究發(fā)現(xiàn)近視組與對(duì)照組的戶外活動(dòng)時(shí)間有顯著差異，這一差異在國(guó)內(nèi)外也有相同報(bào)道[3-4、17]。近距離用眼和父母近視程度上，2組無明顯差異，而近視組戶外活動(dòng)時(shí)間與血清25(OH)D濃度呈正相關(guān)，可推測(cè)由于戶外活動(dòng)時(shí)間減少而降低VD水平，可能是造成近視發(fā)展的因素之一。有研究[18]表明，眼軸增長(zhǎng)有季節(jié)差異，眼軸增長(zhǎng)在光照時(shí)間較短的冬季較光照時(shí)間較長(zhǎng)的夏季快。然而戶外活動(dòng)時(shí)間與預(yù)防近視形成的機(jī)制目前還不是很明確，除了VD水平外，可能還存在其他影響因素。比如戶外光線的增強(qiáng)可增加視網(wǎng)膜多巴胺的釋放，從而抑制眼軸的增長(zhǎng)，這在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[19]中已有證實(shí)。另外調(diào)節(jié)放松，視網(wǎng)膜離焦以及相對(duì)近距離用眼時(shí)間減少也會(huì)對(duì)減緩近視發(fā)展造成影響。雖然目前還沒有數(shù)據(jù)可以明確戶外運(yùn)動(dòng)通過增加VD從而抑制近視的作用有多大，但通過增加戶外活動(dòng)時(shí)間，提高VD水平，減緩兒童近視發(fā)展這一可能，為兒童近視的預(yù)防提供了很好的研究方向。

本研究對(duì)兒童血清VD進(jìn)行檢測(cè)，在標(biāo)本收集上存在一定限制，導(dǎo)致在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)樣本量偏小，而近視組和對(duì)照組的年齡差和屈光度差則相對(duì)偏大，使2組在年齡和屈光度上匹配較差，可能存在誤差，結(jié)果向人群推廣有所限制，這就需要在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來減少匹配誤差，并對(duì)年齡、性別及近視程度進(jìn)行分組分析以求獲得更精確的統(tǒng)計(jì)結(jié)果；另外，為了減少季節(jié)日照影響對(duì)結(jié)果的干擾，數(shù)據(jù)均來自同一季節(jié)，但不同季節(jié)間的血清VD水平比較以及縱向近視發(fā)展情況的分析更有利于研究VD與近視的關(guān)聯(lián)性，所以近視與血清VD水平的潛在關(guān)聯(lián)性還有待于更大樣本的不同季節(jié)的前瞻性研究。

總之，近視眼兒童血清VD水平低于視力正常兒童，更多的戶外活動(dòng)可能使兒童VD水平提高，其血清VD水平和眼軸存在一定關(guān)聯(lián)，是否可以通過提高血清VD水平來減緩眼軸增長(zhǎng)從而使近視發(fā)展變慢，也許會(huì)為近視眼的預(yù)防和控制提供了很好的研究方向。

[ 2 ] Lin LL, Shih YF, Hsiao CK, et al. Prevalence of myopia in Taiwanese schoolchildren: 1983 to 2000[J].Ann Acad Med Singapore,2004,33(1):27-33.

[ 3 ] Lee YY, Lo CT, Sheu SJ,et al.What factors are associated with myopia in young adults？ A survey study in Taiwan Military Conscripts[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2013,54(2):1026-1033.

[ 4 ] Sherwin JC, Reacher MH, Keogh RH, et al.The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: a systematic review andmeta-analysis[J].Ophthalmology, 2012 ,119(10):2141-2151.

[ 5 ] Choi JA, Han K, Park YM, et al. Low serum 25-hydroxy vitamin D is associated with myopia in Korean adolescents[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014,55(4):2041-2047.

[ 6 ] Müller DN, Kleinewietfeld M, Kvakan H. Vitamin D review[J].J Renin Angiotensin Aldosterone Syst, 2011,12(2):125-128.

[ 7 ] 李智文，張樂，劉建蒙.兒童維生素D缺乏——一個(gè)需要重視的公共衛(wèi)生問題[J].中國(guó)生育健康雜志，2010,21(2)：124-128.

[ 8 ] Annamaneni S1, Bindu CH, Reddy KP, et al.Association of vitamin D receptor gene start codon (Fok1) polymorphism with high myopia[J].Oman J Ophthalmol, 2011 ,4(2):57-62.

[ 9 ] Lepple-Wienhues A, Stahl F, Willner U, et al.Endothelin-evoked contractions in bovine ciliary muscle and trabecular meshwork: interaction with calcium,nifedipine and nickel[J].Curr Eye Res, 1991,10(10):983-989.

[10] Chung M, Lee J, Terasawa T, et al.Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force[J].Ann Intern Med, 2011,155(12):827-838.

[11] Lin R1, White JH.The pleiotropic actions of vitamin D[J]. Bioessays, 2004,26(1):21-28.

[12] Troilo D, Nickla DL, Mertz JR, et al.Change in the synthesis rates of ocular retinoic acid and scleral glycosaminoglycan during experimentally alteredeye growth in marmosets[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006,47(5):1768-1777.

[13] Tavera-Mendoza L, Wang TT, Lallemant B, et al. Convergence of vitamin D and retinoic acid signalling at a common hormone response element[J].EMBO Rep, 2006,7(2):180-185.

[14] Mutti DO, Marks AR.Blood levels of vitamin D in teens and young adults with myopia[J].Optom Vis Sci, 2011,88(3):377-382.

[15] Holick MF.Vitamin D deficiency[J].N Engl J Med, 2007,357(3):266-281.

[16] van Schoor NM, Lips P.Worldwide vitamin D status[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2011,25(4):671-680.

[17] Jones-Jordan LA, Mitchell GL, Cotter SA, et al. Visual activity before and after the onset of juvenile myopia[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011,52(3):1841-1850.

[18] Donovan L, Sankaridurg P, Ho A, et al.Myopia progression in Chinese children is slower in summer than in winter[J].Optom Vis Sci, 2012 ,89(8):1196-1202.

[19] McCarthy CS, Megaw P, Devadas M,et al.Dopaminergic agents affect the ability of brief periods of normal vision to prevent form-deprivation myopia[J].Exp Eye Res, 2007 ,84(1):100-107.

(本文編輯 諸靜英)

Serum levels of vitamin D in children with myopia

SHENLi,YANGChen-hao.
DepartmentofOphthalmology,Children’sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China

YANG Chen-hao,Email:ychben@sh163.net

Objective To assess the relationship between vitamin D and myopia through the determination of serum levels of Vitamin D in children with myopia. Methods A total of 29 children with myopia ,who were randomly collected in the Children’s Hospital of Fudan University from December 2013 to February 2014, were drawn blood to detect serum vitamin D in addition to the information of daily outdoor activities time. The children included 14 male cases and 15 female cases, and aged from 5 to 13 years with the mean age being (8.00±2.92) years. The spherical equivalent was -0.50～-4.00 D, (-1.63 ± 0.96) D averagely. At the same time, 23 children were randomly collected as the control group, including 14 male cases and 9 female cases, and aged from 5 to 11 years with the mean age being (7.00±2.32) years. The spherical equivalent was 0.50～3.25 D, (1.17±0.61) D averagely. Results Serum 25 (OH) D concentration was significantly different between the myopia group [(22.25±9.08) ng/mL] and the control group [(27.67±8.33) ng/mL](P<0.05) as well as outdoor activities time (P<0.05). The myopia group had a significant positive relationship between serum 25 (OH) D and outdoor activities time (r=0.453,P=0.014), while the control group did not show any significant relationship(r=-0.026,P=0.907). The myopia group had a significant negative relationship between serum 25 (OH) D and axial length(r=-0.555,P=0.002), while the control group did not show any significant relationship (r=0.185,P=0.397). Conclusions Lower serum levels of vitamin D in myopia children may be related to the reduced time for outdoor activities. There is a certain correlation between the serum level of vitamin D and the eye axial. But whether can the increasing level of serum vitamin D slow down the axial growth to retard the development of myopia in children still need further study. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:94-97)

Myopia; Vitamin D; Child

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院眼科 上海 201102

楊晨皓(Email:ychben@sh163.net)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.005

2014-12-12)