郭麗敏 王德輝

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·臨床研究·

頑固性鼻出血的診療策略探討

郭麗敏 王德輝

目的 探討頑固性鼻出血的出血點識別方法及治療措施。方法 對346例頑固性鼻出血患者內(nèi)鏡下一次甚至多次查找出血點的診治過程進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 能明確出血點的患者285例(第1次找到出血點者269例)，行雙極電凝燒灼后，均未出現(xiàn)再次出血。全部為動脈性出血，多數(shù)位于鼻腔隱蔽部位，依次為下鼻道后末端34.97% (121/346)、嗅裂區(qū)鼻中隔上部26.30% (91/346)、中鼻道后末端15.32% (53/346)。61例未找到明確出血點的患者，將可疑出血及活動性滲血的黏膜予以電凝燒灼或局部填塞等微創(chuàng)治療，僅2例在出院后又出現(xiàn)少量鼻出血。所有患者未選擇蝶腭動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)論 掌握頑固性鼻出血的常見出血部位及出血點的形態(tài)特征，大多數(shù)患者的出血點都能在鼻內(nèi)鏡下成功找到。電凝燒灼出血點具有成功率高、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點。即使未找到明確的出血點，將滲血的鼻黏膜予以電凝燒灼或局部填塞等微創(chuàng)治療也可有效止血。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：115-118)

鼻出血；鼻內(nèi)鏡；電凝法；治療

60%的人一生中至少發(fā)生過一次鼻出血[1]，其中90%～95%的鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下端的利特區(qū)動脈叢[2-3]，一般出血量少。但也有5%～10%的鼻出血[3]表現(xiàn)為短時間內(nèi)反復(fù)頻繁發(fā)作，且每次出血量較多，常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血點，并經(jīng)規(guī)范的前、后鼻孔填塞，仍未能控制，被習(xí)慣地稱為頑固性鼻出血，屬于耳鼻喉科的急癥或重癥。從2003年起，本科對患者采取統(tǒng)一的治療方案：在手術(shù)室行鼻內(nèi)鏡檢查，尋找到出血點后予電凝治療，1 000余例患者的頑固性鼻出血癥狀均在短時間內(nèi)獲得有效控制。其中有相當(dāng)多的患者曾在一些醫(yī)療機構(gòu)接受反復(fù)多次、單側(cè)或雙側(cè)鼻腔填塞，甚至血管結(jié)扎或血管栓塞等較復(fù)雜的治療方案，患者極痛苦，治療費用和并發(fā)癥也明顯增加。本研究回顧分析了近5年來的頑固性鼻出血患者資料，探討如何快速、準(zhǔn)確地尋找到出血點以及相關(guān)的診療策略。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月～2013年12月本科收治的頑固性鼻出血患者：門診前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明確出血點，或者至少1次的前鼻孔填塞或前、后鼻孔填塞止血，出血不能有效控制；排除外傷和鼻手術(shù)引起的鼻出血。

本研究包括346例患者，其中男性231例、女性115例；年齡<40歲5例，40～50歲70例，>50歲271例。所有患者血小板計數(shù)均在正常范圍。48例有高血壓病史；6例數(shù)年前曾有鼻咽癌或鼻腔惡性淋巴瘤放療史，CT檢查排除腫瘤復(fù)發(fā)。另外，28例外院曾行鼻內(nèi)鏡檢查止血術(shù)，3例曾行蝶腭動脈結(jié)扎電凝術(shù)，1例曾行頜內(nèi)動脈栓塞治療，15例行雙側(cè)前、后鼻腔填塞后出血不能有效控制。

1.2 方法 所有患者均在入院后24 h內(nèi)在手術(shù)室接受了鼻內(nèi)鏡檢查(絕大多數(shù)患者采用局部麻醉)，并由同一位技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成，具體步驟如下。

1)患者仰臥位，取出鼻腔填塞物后清理鼻腔內(nèi)血凝塊和分泌物。

2)充分收斂麻醉鼻黏膜后，按照下鼻道、嗅裂、中鼻道的順序進(jìn)行重點查找，典型的出血點形態(tài)多為白色或紅色乳頭樣、粟粒樣小突起。如用吸引器頭觸碰后出現(xiàn)搏動性出血，則更能明確為責(zé)任出血點，用帶吸引器的雙極電凝燒灼止血。

3)如未發(fā)現(xiàn)明確出血點，對有可疑出血及活動性滲血的黏膜均予以電凝燒灼。狹窄的嗅裂篩頂部的活動性滲血，則將小塊可吸收性止血材料放入嗅裂區(qū)行定向選擇性填塞。

所有患者治療后觀察24 h，如無活動性鼻出血，則予出院。如再發(fā)生較大量的鼻出血，再次行鼻內(nèi)鏡檢查尋找出血點。

2 結(jié)果

術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確出血點的患者61例，能明確出血點的患者285例，且均為單側(cè)單一出血點。出血部位最常見依次為下鼻道后末端(包括下鼻道后外側(cè)壁及下鼻甲后外側(cè)壁)、嗅裂區(qū)鼻中隔上部及中鼻道后末端(包括中鼻道后外側(cè)壁及中鼻甲后外側(cè)壁)等(表1)。

表1 346例頑固性鼻出血患者的出血部位

所有找到明確出血點后電凝燒灼的患者觀察24 h均未再出現(xiàn)活動性出血。其中，第1次鼻內(nèi)鏡檢查找到出血點的患者為269例，第2次檢查找到出血點的患者為15例，第4次才找到出血點的患者為1例。

出院后10 d，有2例未找到明確出血點的患者又出現(xiàn)鼻出血，但量較少，出血量僅濕透不超過2張面巾紙，次數(shù)未超過3次?？紤]到患者的緊張情緒，再次行鼻內(nèi)鏡檢查仍未找到明確出血點，可疑點狀滲血處黏膜予雙極電凝燒灼，觀察3 d無活動性出血后出院。

少數(shù)患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)輕度鼻腔粘連，但無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 頑固性鼻出血的特點 多發(fā)生于中老年人，且80%～90%屬自發(fā)性[1]，極少發(fā)生于青少年，每次出血量較大，常在短時間內(nèi)反復(fù)頻繁發(fā)作。以往解剖學(xué)上經(jīng)常強調(diào)鼻腔后部的Woodruff靜脈叢出血[2]，然而在本組病例中發(fā)現(xiàn)，部分患者的該靜脈叢呈明顯怒張狀態(tài)，觸碰后卻并不出血。同一些學(xué)者[5-7]報道的相同，本組病例從外觀判斷全部為動脈性小血管出血，考慮原因為中老年人血管壁發(fā)生粥樣硬化者較多，易形成微小動脈瘤，破裂后引起出血，這些出血點多數(shù)位于前鼻鏡無法發(fā)現(xiàn)的隱蔽部位。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展使得找到位于鼻腔中段鼻中隔嗅裂部的出血點變得相對容易，故我們認(rèn)為將既往文獻(xiàn)所稱的“難治性鼻出血”或“后鼻孔出血”命名為“頑固性鼻出血”更確切。

3.2 確定出血部位和尋找出血點的技巧和經(jīng)驗 治療頑固性鼻出血奏效的關(guān)鍵是找到出血點，與Vis等[8]報道的結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明，對于24 h內(nèi)仍有鼻出血發(fā)作的患者,只要耐心、仔細(xì)尋找，一般都可以找到明確出血點。本組患者中28例曾在外院行鼻內(nèi)鏡檢查止血失敗，說明鼻內(nèi)鏡下止血的成功率與手術(shù)技巧和經(jīng)驗有較大關(guān)系。

如何快速、準(zhǔn)確、高效確定出血部位和尋找到出血點,我們的技巧和經(jīng)驗如下。

1)下鼻道后部末端、嗅裂區(qū)鼻中隔上部及中鼻道后部末端是常見的出血部位，這3個部位應(yīng)作為重點部位依次查找，而這些部位多被中、下鼻甲所遮擋,難以完全充分暴露，所以建議及時將中、下鼻甲骨折移位，一方面為了擴(kuò)大空間，保證這些區(qū)域的良好暴露，另一方面有利于鼻內(nèi)鏡、吸引器或電凝等器械同時到達(dá)、精準(zhǔn)操作，避免因區(qū)域狹窄而過多損傷鼻黏膜導(dǎo)致新的出血，干擾對原出血點的判斷。

2)準(zhǔn)確辨別出血點的真假。出血點的特征性標(biāo)志大多數(shù)為紅色或白色粟粒樣黏膜隆起，有時用負(fù)壓吸引后可誘發(fā)搏動性出血。而鼻腔填塞造成的黏膜擦傷有時雖表現(xiàn)為活動性滲血，但往往局部黏膜有明顯的條索狀裂傷。

3)鼻腔凝血塊集中的區(qū)域往往可能是出血部位，應(yīng)重點檢查，較容易發(fā)現(xiàn)出血點；如在出血期，將吸引器放在后鼻孔區(qū)域，根據(jù)血流來源往往能夠大致判斷出血部位。可先用棉片壓迫出血區(qū)域，等出血量有所減少時再將棉片一點點移開。先在出血點周圍電凝后再燒灼出血點中心區(qū)域，不要一開始就直接熱凝出血點,否則會形成大量凝血塊影響電凝效果。

4)幾乎所有患者均為單一的動脈性出血點，所以通常找到一個明確的出血點電凝后,即可停止檢查，以盡量減少黏膜擦傷。

5)有時即使將中鼻甲外移，嗅裂篩頂區(qū)域也非常狹窄，此時可用較厚的棉片置入嗅裂的下端以撐大空間，繼之換薄棉片置入嗅裂頂端，用扁平頭的側(cè)開口吸引器一邊向下輕輕推壓棉片，一邊仔細(xì)觀察棉片上方的黏膜有無活動性出血。如電凝器無法到達(dá)出血區(qū)，則用可吸收材料進(jìn)行局部加壓填塞，引起的創(chuàng)傷小且可取得良好的止血效果。

6)在活動性小動脈出血時，使用帶吸引器的雙極電凝在吸血的同時進(jìn)行電凝，具有極大的止血優(yōu)勢。

7)對于鼻中隔偏曲患者，選擇直徑較小的鼻內(nèi)鏡，結(jié)合下鼻甲骨折，中鼻道及下鼻道后端一般都能充分暴露；而對于鼻中隔高位偏曲的患者，將鼻中隔向內(nèi)側(cè)推壓再結(jié)合斜面45°鏡，嗅裂鼻中隔面黏膜區(qū)基本也能良好暴露，同期行鼻中隔矯正術(shù)需謹(jǐn)慎。在本組患者中，僅1例因鼻中隔嚴(yán)重偏曲伴高位粘連而選擇鼻中隔矯正并粘連分離術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點恰好位于粘連區(qū)后方嗅裂鼻中隔黏膜區(qū)。

3.3 漏診原因分析 本組未能一次就找到出血點的原因分析：①局部黏膜突起，例如鼻中隔高位偏曲時，有時出血點恰恰位于偏曲的后方，用0°鏡檢查時無法窺及，這時使用45°鏡是必要的。②出血點形態(tài)不典型，無乳頭樣、粟粒樣小突起，而是完全隱藏于黏膜內(nèi)，不出血時完全無法辨認(rèn)，故有時用吸引器對鼻腔黏膜做適度的負(fù)壓吸引尋找出血點是必要的。③局部黏膜形成一個小的凹槽，而出血點恰好隱藏于凹槽內(nèi)。 本組1例4次鼻內(nèi)鏡檢查才發(fā)現(xiàn)出血點的患者，其出血點就完全隱藏于中鼻甲后外側(cè)壁末端黏膜的凹糟內(nèi)。

3.4 前、后鼻孔填塞的有效性 本組曾行后鼻孔填塞的患者共187例，在填塞后部分患者鼻出血頻率和量有所減少。有文獻(xiàn)[9]報道，后鼻孔填塞的有效率僅為29%～48%，而且后鼻孔填塞的原理并不是我們過去認(rèn)為的直接壓迫出血點，可能是由于填塞使鼻腔形成一個相對的封閉腔，血凝塊填塞了剩余的空間起到了暫時壓迫止血的作用，而隨著吞咽活動，纖維酶的作用，血凝塊的脫落，仍有反復(fù)出血的可能[6]。因此我們建議急診處理鼻后部動脈性出血時可于鼻底近下鼻道后端和中鼻甲游離緣近中鼻道后端各放置1塊膨脹海綿，這樣既能減少患者痛苦，又可明顯提高填塞止血的效果。鑒于后鼻孔填塞后會造成患者很大痛苦和引起一系列并發(fā)癥,我們主張應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不要輕率施行。

3.5 蝶腭動脈結(jié)扎或電凝術(shù) 目前國外許多學(xué)者推崇鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈結(jié)扎或電凝術(shù)，認(rèn)為該技術(shù)微創(chuàng)、療效確切,是治療頑固性鼻出血最好的方法，因而可以在處理頑固性鼻出血的早期階段考慮這一手段[4,10-11]。本組患者中，主要來源于篩前動脈分支的嗅裂鼻中隔區(qū)出血占26.30%，因此我們認(rèn)為蝶腭動脈結(jié)扎或電凝術(shù)的失敗率為26.30%左右，這與Holzmann等[12]報道的失敗率相仿。本研究中有3例患者曾在外院行蝶腭動脈結(jié)扎、電凝術(shù)，1例行頜內(nèi)動脈栓塞，但治療后仍有反復(fù)出血，在鼻內(nèi)鏡下均找到出血點而成功止血；3例位于嗅裂鼻中隔區(qū)、1例位于蝶篩隱窩區(qū)的蝶竇開口下方。而本組所有患者均選擇鼻內(nèi)鏡檢查1次甚至多次尋找出血點，最終獲得滿意的止血效果，無一例采用蝶腭動脈結(jié)扎或電凝術(shù)。

本組患者中找到明確出血點行電凝燒灼后，均未出現(xiàn)再次出血，而第1次未找到出血點的患者再次出血絕大多數(shù)發(fā)生于1 d內(nèi)，故我們認(rèn)為對術(shù)中找到出血點并已止血的患者，可予盡早出院。即使未發(fā)現(xiàn)出血點的患者，將可疑出血及活動性滲血的黏膜予以電凝燒灼或局部填塞等微創(chuàng)治療也可有效止血，不需要重新做鼻腔填塞，觀察24 h無活動性出血亦可予出院。這樣可明顯縮短患者的住院天數(shù)，減少住院費用，并提高床位周轉(zhuǎn)率。

總之，掌握止血技巧，提高對常見出血部位及出血點的認(rèn)知能力，大多數(shù)頑固性鼻出血的出血點都能成功找到。相對于鼻腔填塞，以及各種動脈結(jié)扎或栓塞止血手術(shù)來說，鼻內(nèi)鏡下查找出血點后進(jìn)行雙極電凝治療具有止血快、成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，宜作為頑固性鼻出血治療的首選治療。

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(本文編輯 楊美琴)

Diagnosis and management protocol of refractory epistaxis

GUOLi-min,WANGDe-hui.
DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG De-hui, Email:wangdehuient@sina.com

Objective To investigate the identification method for nasal bleeding points and the management protocol of intractable epistaxis. Methods Surgical techniques as well as its effect were analyzed retrospectively in 346 patients with refractory epistaxis, in which the bleeding points were searched more than once. Results Bleeding points were identified in 285 cases (269 cases for the first time). Eelectrocoagulation was applied on these patients and all the patients got successful outcome. All bleeding points were arterial epistaxis and were found in the following different hidden sites: 34.97% (121/346) on the posterior tip of the inferior meatus, 26.30% (91/346)on the olfactory cleft of nasal septum and 15.32% (53/346) on the posterior tip of the middle meatus. Among the 61 cases with no identifiable bleeding point, electrocoagulation as well as local packing was applied because of suspicious hemorrhagic focus of the nasal mucosa, and 59 cases got successful outcome. No cases were treated with ligature of the sphenopalatine artery and angiographic embolization. Conclusions To achieve high success rate of endoscopic hemostasis, it is important for surgeons to be familiar with location and morphological characteristics of the common bleeding points. Electrothermocautery can achieve excellent results with minimal complications. After Failure to identify a bleeding point, electrothermocautery of haematic nasal mucosa and micro-traumatic nasal packing with soluble hemostatic material, also provide an effective way to control refractory epistaxis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:115-118)

Epistaxis; Endoscopy; Electrocoagulation; Treatment

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王德輝(Email：wangdehuient@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.012

2014-05-16)